Glándulas salivales. Embriología, anatomía y fisiología de glándulas salivales. Neoplasia de parótida. Sialoadenitis

Dr Hiram Farías Castañeda R3CG
Enero del 2014

Embriología
 Se inician como proliferaciones o yemas epiteliales
sólidas en la 6ª y 7ª semana. (Fig 10-7C)*
 El tejido conjuntivo de las glándulas deriva de las
células de la cresta neural
 Tejido parenquimatoso de la proliferación del epitelio
bucal
Glándulas salivales
Embriología médica. Langman, Sadler, 7ª ed 1998
Embriologìa clìnica. Moore, Persaud, 6ª ed 2002, McGraw Hill

Embriología
 Glándulas parótidas:
 Primeras en aparecer
 Se desarrollan de yemas que surgen del recubrimiento
ectodérmico bucal
 Crecen hacia los oídos y se ramifican formando cordones
 Se transforman en conductos en la 10ª semana
 Las secreciones se inician en la semana 18

Embriología
 Glándulas submandibulares:
 Aparecen al final de la 6ª semana
 Desarrollo a partir de yemas endodérmicas
 Crece hacia atrás a un lado de la lengua, se ramifica y se
diferencia
 Los acinos inician su formación a las 12 semanas
 Actividad secretoria a las 16 semanas
 Se forma el conducto submandibular

Embriología
 Glándulas sublinguales:
 Aparecen en la 8ª semana
 A partir de múltiples yemas epiteliales endodérmicas
 Se localiza en el surco paralingual
 Ramificación y canalización formando 10-12 conductos
que se abren en el piso de la boca

Anatomía
GLÁNDULA PARÓTIDA
LÍMITES:
Anterior: Músculo masetero, rama mandibular y m. pterigoideos.
Posterior: Mastoides, m. esternocleidomastoideo, vientre posterior
de m. digástrico y nervio facial.
Superior: Meato auditivo externo y artic. temporo-mandibular
Inferior: M. esternocleidomastoideo y vientre post. de m. digástrico.
Skandalaki`s Surgical Anatomy. 2ª ed.

Anatomía
GLÁNDULA PARÓTIDA
LÍMITES:
Externo: Fascia cervical profunda, piel y m. platisma.
Interno: Fascia cervical profunda, apófisis estiloides, vena yugular
interna, art. carótida interna y pared faríngea.

Anatomía
GLÁNDULA PARÓTIDA
Lecho de la parótida:
 Vena: Yugular interna
 Arterias: Carótida interna y externa
 Nervios: Glosofaríngeo (IX), vago (X), espinal (XI) e hipogloso (XII)
 Las 4 “S” apófisis eStiloides, y 3 músculos: eStilogloso,
eStilofaríngeo y eStilohioideo.

Anatomía
GLÁNDULA PARÓTIDA
IRRIGACIÓN:
 Ramas Art. Carótida externa
 Art. Temporal superficial
 Art. Maxilar
Skandalaki`s Surgical Anatomy. 2ª ed
Anatomía clínica. Moore. 4ª ed, Panamericana

Anatomía
GLÁNDULA PARÓTIDA
DRENAJE VENOSO:
 Ramas
 Temporal superficial
 Temporal media
 Maxilar
 V. Facial posterior +
 V. Auricular posterior
 V. Yugular externa

Anatomía
Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Tank, Patrick, 1 ed. 2009

Anatomía
GLÁNDULA PARÓTIDA
DRENAJE LINFÁTICO:
 Preauriculares (fascia superficial):
 Área temporal de cuero cabelludo
 Porción superior de la cara
 Porción anterior de pabellón auricular
 Parotídeos internos: (ganglios subparotídeos, yug. Interna y espinal)
 Glándula parotídea
 Nasofaringe, nariz, paladar
 Oído medio, meato acústico externo

Anatomía
GLÁNDULA PARÓTIDA
INERVACIÓN (SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO):
Parasimpático
 Nervio glosofaríngeo (N IX)
 Plexo timpánico (sensorial y autónomo)
 Fibras secretomotoras

Anatomía
GLÁNDULA PARÓTIDA
INERVACIÓN (SNA):
Simpático
 Origen de la médula espinal (T1-T3)
 Alcanza el ganglio cervical superior
 Viajan hacia A. carótida externa
 Formación de plexo simpático
 Alcance de glándula parótida
 SIMPÁTICO : Vasoconstricción

Anatomía
GLÁNDULA PARÓTIDA
INERVACIÓN:
Nervio aurículotemporal:
 Rama de n. maxilar inferior (V3)
 Fibras posganglionares parasimpàticas

Anatomía
GLÁNDULA PARÓTIDA
INERVACIÓN:
Ramo auricular del plexo cervical superficial:
 Llega al borde posterior del musc. ECM y superficie de glándula parótida
 Sigue trayecto de Vena Yugular externa
 Se sacrifica en parotidectomía

Anatomía
GLÁNDULAS SUBMANDIBULARES
Porción superficial mide 4cm de longitud
Relaciones:
 Inferior: Vena facial y ramas cervicofaciales del nervio facial
(marginal mandibular y rama cervical)
 Lateral: Arteria facial
 Medial: N. glosofaringeo, lingual e hipogloso

Anatomía

Anatomía
Porción profunda relacionada con:
 Nervio lingual y ganglio submandibular (arriba)
 Nervio hipogloso (abajo)

Anatomía
Irrigación: Rama Submentoniana de la arteria facial
Drenaje venoso: Acompaña a la arteria

Anatomía
GLÁNDULAS SUBLINGUALES
Las más pequeñas y profundas de las glándulas salivales
Localizada en el piso de la boca.

Anatomía
Límites:
Superior-Mucosa del piso de la boca
Inferior-Músculo milohioideo
Anterior-Glándula sublingual del lado contralateral
Posterior-Proceso profundo de glándula submandibular
Medial-Nervio lingual
Lateral-Superficie medial de rama mandibular

Anatomía

Anatomía
Irrigación: Art. Sublingual y submentoniana
Inervación: Siguen a los de la glándula submandibular
Conductos: 10-30

Fisiología
SECRECIÓN DE SALIVA
Cantidad: 800-1500ml
Contenido:
 Seroso: Ptialina (α-amilasa)
 Mucoso: Mucina (lubricación y protección)
Parótida: Mayormente seroso
Submentoniano: mixto
Sublingual: mixto
Medical Physiology. Guyton & Hall, 11ed, Elsevier, 2006

Fisiología
SECRECIÓN DE SALIVA:
Estadios:
1. Acino:
 Ptialina y/o mucina
 Iones (Na, K, Cl)
2. Ductos salivales
 Absorción de Na (+++) 15mEq/L
 Secreción de K (+) 30mEq/L
 Reabsorción de Cl (pasivo) 15mEq/L
 Secreción de HCO3 50-70mEq/L

Fisiología
REGULACIÓN DEL SISTEMA NEVIOSO EN LA SECRECIÓN DE
SALIVA:
Estímulo de núcleos salivales:
 Sabor (agrio, ácido)
 Táctil (suaves)
 Centro reguladores altos
 Área del apetito
 Reflejo gástrico-intestino delgado
 Alimentos irritantes
 Náusea

Neoplasias Parótida
EPIDEMIOLOGÍA
Neoplasias malignas de cabeza y cuello  G. salivales 3 y 6%
Total de las neoplasias malignas  G. salivales 0.3%
Neoplasias de glándulas salivales mayores  85% parótida
Manual de Oncología. PROCEDIMIENTOS MÉDICO QUIRÚRGICOS. Granados, Herrera. 4ª ed McGrawHill. 2010
El dominio de la Cirugía. Baker. Panamericana, 4ª ed, 2004

EPIDEMIOLOGÍA
En México
 0.32% del total de las neoplasias malignas
 1.8% de las neoplasias malignas de cabeza y cuello
 Grado de letalidad 3.25%
 Relación H:M 1-1.2 : 1
 Los tumores benignos son más frecuentes

ANATOMÍA PATOLÓGICA
75% de los tumores malignos de glándulas salivales
55-57% de las neoplasias es benigno

ANATOMÍA PATOLÓGICA

PATRONES DE DISEMINACIÓN
Tumores benignos:
 No destruye tejidos adyacentes
 No afecta nervio facial
Neoplasias malignas
 Crecimiento con ritmo variable
 Infiltración y destrucción de tejidos adyacentes
 Metástasis ganglionares (22%)*
 Metástasis a distancia (17%)*

Riesgo de metástasis ganglionares
Grupo 1: Disección electiva de cuello puede omitirse
Grupo 2 y 3: Realizar disección de cuello
Principles of surgery, Schwartz 9th ed, McGrawHill 2010

 Hematógena:
 Carcinomas de alto grado (adenoideo quístico y ductal)
 Agresividad:
 Tipo histológico
 Tamaño tumoral
 Diferenciación

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Tumor // Asintomático  35%
BENIGNO MALIGNO
Crecimiento lento (año) Crecimiento rápido (sem/meses)
Superficie lisa y uniforme Superficie irregular
Borde bien definido Borde mal definido
Ausencia de cambios superficie Cambios superficie cutánea
Tumor desplazable / móvil Tumor fijo / adherido
Sin afección a nervio facial Afección nervio facial (24%)

 Tumores malignos
 Dolor 27%
 Afección bilateral de linfáticos
 Tumor de Warthin
 Carcinoma de células acinares
 Linfomas
 No todos se presentan con predominio facial
 Desplazamiento de pared lateral de bucofaringe (lóbulo profundo 10%)
 Adeonpatías cervicales (22%)
 Enfermedad a distancia (4%)

 Tumores benignos (adenoma pleomorfo o mixto benigno)
 Representa 40% del total de tumor de parótida
 Mayor afección a mujeres de 20-40 años
 Degeneración a malignidad 3-4%

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA EXTENSIÓN
 Historia clínica
 Curso de la enfermedad
 Presencia de tumoraciones
 Biopsia por aspiración
 Sensibilidad del 98%
 Especificidad de 60-75%
 Biopsia incisional
 No indicada
 Lesión de nervio facial y dificultar operación definitiva

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA EXTENSIÓN
 TAC // IRM
 Distinción de tumores parotídeos de los originados de tejido accesorio
 Biopsia transoral está proscrita
 Implantes tumorales
 Hemorragia
 Contaminación bacteriana
 Diagnóstico por estudio histopatológico de la muestra

ESTADIFICACIÓN TNM

TRATAMIENTO
 Parotidectomías superficiales
 Resección de tejido parotídeo lateral delimitado por N. Facial
 No se encuentra pronóstico más favorable con resección de N. Facial
 Puede ampliarse posteriormente
 Parotidectomía total con preservación de nervio facial
 Función del nervio intacta
 Tumores parotídeos mediales al nervio facial
 Resección del nervio facial
 Invasión franca durante la operación
 Parálisis facial parcial o completa
 Tumores irresecables + respuesta parcial a Rx o Qx RxTerapia

TRATAMIENTO
 Toda rama seccionada de N. Facial debe ser reparada:
 Rafia directa
 Injertos de gran auricular

PAROTIDECTOMÍA
1. Incisión T invertida o Y modificada:
T invertida:
 Incisión preauricular vertical a 3mm de la oreja
 Extensión curva hacia ángulo de la mandíbula
 Incisión curva transversal 3cm debajo de
mandíbula
 Extensión posterior hacia mastoides
Zollinger`s Atlas of surgical operations, 8th ed

PAROTIDECTOMÍA
1. Incisión T invertida o Y modificada:
Y modificada:
 Realizar 2 incisiones verticales pre y pos auricular.
 Unión en el ángulo de la mandíbula
 Incisión transversal 3cm debajo de mandíbula
 Se realiza incisión profunda en la fascia cervical
superficial

PAROTIDECTOMÍA
2. Formación de colgajos:
 Elevar con cuidado la piel y grasa
 Utilizar bisturi, tijera y disección roma
 Se sacrifica rama auricular del plexo
cervical y vena facial posterior (colgajo
inferior)

PAROTIDECTOMÍA
3. Identificación de nervio facial:
 Falange distal del índice izquierdo en
mastoides
 Cortar fascia parotídea y desplazar parte
superficial de parótida
 Insertar pinza hemostásica entre parótida y
mastoides para disección roma

PAROTIDECTOMÍA
3. Identificación de nervio facial:
 Tallo de nervio facial menor a 0.5cm de
profundidad
 Tirar hacia arriba el lóbulo superficial y
disecar sobre el nervio
 Identificar las cinco ramas

PAROTIDECTOMÍA
4. Resección del lóbulo superficial:
 Tracción suave de la glándula y disección
anterior del nervio hacia la periferia
 Desplazar y resecar lóbulo superficial
 Localizar conducto de Stensen (ligar y cortar)

PAROTIDECTOMÍA
5. Resección del lóbulo profundo:
 Ligadura con catgut crómico fino de:
 Plexo venoso pterigoideo
 Art. Carótida externa
 Nervio maxilar superior
 Nervio temporal superficial
 Vena facial posterior
 Hemorragia de plexo venoso puede detenerse
con compresión
 Extirpar lóbulo profundo disecando N. Facial

PAROTIDECTOMÍA RADICAL
 Extirpar:
 Parótida en su totalidad
 Nervio facial
 Ganglios linfáticos regionales
 Reparación de nervio facial //
Microanastomosis de injerto autólogo

TRATAMIENTO
 MANEJO DE CUELLO
 Pacientes con metástasis regionales debe realizarse disección de cuello
 Tumores malignos >4cm, sin importar grado
 Tumores de alto grado, sin importar tamaño
 Carcinoma adenoideo quístico, asociado a metástasis ganglionares 3-8%
 Incluir los 5 grupos ganglionares

Región linfática de cuello:
Nivel I:
a) Submentoniano
b) Submandibular
Nivel II: Ganglios yugulares superiores
a) Anterior a nervio accesorio
b) Posterior a nervio accesorio
Nivel III: Ganglios yugulares medios

Región linfática de cuello:
Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores
Nivel V: Triángulo posterior
a) Arriba de cartílago cricoides
b) Debajo de cartílago cricoides
Nivel VI: Compartimento anterior
Nivel VII: Ganglios paratraqueales
Debajo de escotadura esternal

Glándulas submaxilar y
sublingual
 PATOLOGÌAS
 Sialolitiasis
 Sialadenitis
 Ránula
 Neoplasias

Glándula submaxilar y sublingual
SIALOLITIASIS Y SIALADENITIS
Generalidades
 Más frecuente en glándula submaxilar
 Saliva más alcalina
 Mayor concentración de sales de calcio y fósforo
 Mayor cantidad de moco
 Conducto de Wharton más largo que de Stensen

Generalidades
 Cálculos solitarios o múltiples
 Núcleos de proteoglucanos concentrados + precipitación de sales
 Forma: Esférica o cilíndrica
 Tamaño de 1mm - 3cm

Diagnóstico
 Asintomático
 Hallazgo incidental por rx, palpación
 Aumento de volumen submaxilar intermitente (obstrucción parcial)
 Compresión de la glándula con secreción gelatinosa de C. Wharton
 Obstrucción persistente
 Infección
 Dolor facial
 Sepsis

Diagnóstico
 Cálculos localizados en región anterior
 Palpables en piso de la boca
 Rx dental
 Cálculos conducto proximal o hilio glandular
 Rx oblicuas de maxilar inferior
 TAC

Tratamiento
Localización:
Orificio del conducto: Extruidos con presión proximal suave
Incisión o dilatación del conducto:
Destrucción de mecanismo valvular
Estenosis

Tratamiento
Sialodocolitotomía:
Cálculo 1-3mm cerca del orificio
 Anestesia local
 Incisión por encima del cálculo
 Extracción del cálculo
 Cicatrización por 2ª intención

Tratamiento
Cálculo 4-10mm en tercio medio de conducto
 Anestesia local
 Sutura en conducto proximal al calculo
 Se empuja hacia anterior-distal
 Incisión longitudinal en mucosa

Tratamiento
Cálculo 1-3cm en tercio proximal o hiliar
 Anestesia General
 Sutura en conducto proximal al calculo
 Se empuja hacia anterior-distal
 Incisión longitudinal en mucosa
 Localización de nervio lingual
 Localización de conducto e incisión

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