5. 9
INDICE.
INTRODUCCION
CAPITULO 1.
ONTOGENIA Y FILOGENIA DEL OIDO L.M. Gil-Carcedo y
E. Gil-Carcedo.
Las etapas generales del desarrollo: fecundación, implantación, período embrionario,
período fetal. Ontogenia del oído. Desarrollo del oído externo y medio. Desarrollo del oído
interno. Las placodas. Evolución de la vesícula auditiva. Evolución del mesodermo.
Histogénesis del órgano de CORTI. Histogénesis de los epitelios neurosensoriales del
laberinto posterior. Filogenia del oído. Evolución filogénica del oído externo. Evolución
filogénica del oído medio. Evolución filogénica del oído interno: filogenia del aparato
vestibular, filogenia de la cóclea.
CAPITULO 2.
ANATOMIA DEL OIDO.
L.M. Gil-Carcedo y E. Gil-Carcedo.
Introducción. Anatomía aplicada del oído externo. El pabellón auricular u oreja. El conducto
auditivo externo (CAE): estructura, relaciones, vascularización e inervación. Anatomía
aplicada del oído medio. La caja timpánica. El sistema neumático del temporal (antro y
celdas mastoideas). La trompa de EUSTAQUIO. Anatomía aplicada del oído interno.
Laberinto óseo: el vestíbulo, los conductos semicirculares, la cóclea o caracol. El conducto
auditivo interno (CAI). Laberinto membranoso. El vestíbulo membranoso: utrículo y sáculo.
Los conductos semicirculares membranosos. Estructura de los receptores del laberinto
posterior: las máculas acústicas, las crestas ampulares. Orientación de los kinocilios. La
cóclea membranosa: el conducto coclear. El órgano de CORTI. Las CCI y las CCE. Endolinfa y
perilin- fa. Vascularización del oído interno.
CAPITULO 3.
FISIOLOGIA DE LA AUDICION.
L.M. Gil-Carcedo y C. Iñíguez.
Introducción. Funciones del oído externo. Fisiología de la audición en el oído medio. La
transmisión. Papel de los músculos del oído medio. Función de Ja trompa de EUSTAQUIO.
Audición por vía ósea o transmisión paratimpánica. Fisiología de la audición en el oído
interno. Función coclear. Mecánica coclear. Micromecánica coclear. La transducción. Vía
auditiva. Centros auditivos corticales. Conceptos básicos sobre la elaboración de la seña)
sonora.
EL EQUILIBRIO. FISIOLOGIA DEL APARATO VESTIBULAR.
L.M. Gil-Carcedo y C. Iñíguez.
6. CAPITULO 4.
10
Generalidades sobre el equilibrio. Funcionamiento del órgano vestibular periférico.
Fisiología de los conductos semicircualres. Leyes de EWALD. Fisiología de las máculas del
utrículo y del sáculo. La vía vestibular y sus derivaciones reflejas. Fisiopatologia básica del
sistema óculo-motor. El nistagmus optocinético. El nistagmus vestibular.
CAPITULO 5.
ACUSTICA y AUDIOLOGIA BASICAS L.M. Gil-Carcedo
y E. Gil-Carcedo.
Acústica. El fenómeno ondulatorio. Parámetros fundamentales del fenómeno ondulatorio. La
onda sinusoide. Naturaleza del sonido. Unidades en acústica. Audiología. La función
auditiva y sus alteraciones. Hipoacusia. Clasificación de las hipoacusias.
CAPITULO 6.
EXPLORACION CLINICA Y RADIOLOGICA DEL OIDO.
Exploración clínica: anamnesis, inspección, palpación, otoscopía. Exploración de la trompa
de EUSTAQUIO. Exploración radiológica: convencional, especializada.
CAPITULO 7.
EXPLORACION FUNCIONAL DE LA AUDICION.
Objetivos. Acumetría. Acumetría con diapasones. Audiometría. Audiometría tonal liminar.
Audiometría supraliminar. El reclutamiento. La fatiga auditiva y la adaptación.
Logoaudiometría. Acufenometría. Impedanciometría. Potenciales evocados auditivos.
Electrococleografía (ECG). Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC).
Otoemisiones acústicas.
CAPITULO 8.
EXPLORACION DE LA FUNCION VESTIBULAR.
Introducción. Conceptos. Síntomas y signos espontáneos. Anamnesis. El vértigo laberíntico.
El nistagmus. Exploracióndel equilibrio corporal. Prueba del ROMBERG. Prueba de la marcha
de BAB1NSKY-WE1L. Prueba de UNTERBERGER. Exploración segmentaria. Síntomas y signos
provocados. Provocación del nistagmus con estímulos fisiológicos. Provocación del
nistagmus con estímulos no fisiológicos. Consideraciones a la fisiopatología y exploración
del aparato óculo-motor. El sistema sacádico. El sistema de seguimiento. El nistagmus
optocinético.
7. CAPITULO 9.
PATOLOGIA DEL OIDO EXTERNO.
Malformaciones. Traumatismos. Cuerpos extraños. Tapones de cerumen. Otitis exter ñas.
Tumores del Oído externo.
CAPITULO 10.
OTITIS MEDIA.
Concepto. Patología general de las otitis. Bases para su tipificación. El binomio germen /
terreno. Neumatización del temporal. Importancia de la trompa de EUSTAQUIO. La mucosa
del oido medio. Clasificación de las otitis medias.
CAPITULO 11.
LA OTITIS MEDIA AGUDA.
Otitis media secretoria u otitis serosa. Otitis media exudativa. Otitis media necro tizante. La
otitis del lactante. Otitis de las enfermedades infecciosas.
CAPITULO 12.
OTITIS MEDIA CRONICA
Concepto. Generalidades. Otitis media crónica con perforación central. Otitis media crónica
con perforación marginal: el colesteatoma. Secuelas cicatriciales o Residuos de oído medio.
CAPITULO 13.
TRATAMIENTO DE LAS OTITIS CRONICAS.
Introducción. Tratamiento de la otitis media crónica conperforación central: eliminación de
los factores rino-faríngeos, tratamiento de la infección del oído medio, curas ambulatorias,
resultados. Tratamiento de la otitis media crónica con perforación marginal: médico,
quirúrgico. Tratamiento de los residuos del oído medio. Cirugía radical del oído medio:
indicaciones, técnica. Cirugía funcional del oído medio. Las timpanoplastias: indicaciones,
preoperatorio, tipos de timpanoplastias, injertos y prótesis.
CAPITULO 14.
COMPLICACIONES EXTRACRANEALES DE LAS OTITIS.
Vías de difusión de la infección. Mastoiditis. Concepto. Etiología. Anatomía patológica.
Clínica. Cuadros de evolución. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento. Petrositis Concepto.
Anatomía patológica. Clínica. Tratamiento. Laberintitis. Concepto. Etio- patogenia.
Anatomía patológica. Clínica. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento.
8.
9. CAPITULO 15.
12
COMPLICACIONES INTRACRANEALES DE LAS OTITIS.
L.M. Gil-Carcedo y E. Gil-Carcedo.
Introducción. Bosquejo anatómico para una explicación de la patogenia. Clasificación de las
complicaciones intracraneales de las otitis. Cuadros clínicos: absceso extradural,
tromboflebitis del seno lateral, sepsis otógena, absceso subdural, meningitis otógena,
abscesos encefálicos.
CAPITULO 16.
LA PARALISIS FACIAL.
L.M.Gil-Carcedo y E. Gil-Carcedo.
Introducción. Anatomo-fisiología aplicada del nervio facial. Parálisis facial central Parálisis
facial periférica. Etiología. Patogenia. Anatomía patológica. Clínica Exploración.
Tratamiento.
CAPITULO 17.
OTOSCLEROSIS
Concepto. Etiología. Patogenia. Anatomía patológica. Clínica. Exploración. Diagnos tico. El
síndrome de Van der Hoeve y De Klein.
CAPITULO 18.
LA HIPOACUSIA EN EL NIÑO. SORDOMUDEZ.
La hipoacusia en el niño. Del lenguaje y su adquisición: definición, evolución del lenguaje
en el humano, desarrollo del lenguaje en el niño, cronología. Sordomudez. Concepto.
Etiología. Anatomía patológica. Clínica: síntomas auditivos, síntomas lingüísticos, síntomas
psicológicos. Exploración. Diagnóstico diferencial. Profilaxis.Tratamiento. Los audífonos y
el niño sordo. El implante coclear en el niño. La rehabilitación del sordomudo.
CAPITULO 19.
TRAUMATISMOS DEL OIDO.
Traumatismos del oído medio. Barotraumas. Traumatismos del oído interno. Fracturas del
temporal. La conmoción laberíntica. Lesión otológica por onda expansiva.
10.
11. CAPITULO 20.
13
ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR EL RUIDO.
Introducción. Lesiones otológicas producidas por el ruido. Generalidades y conceptos.
Etiología. Anatomía patológica. Clínica. Tratamiento. Alteraciones no otológicas
producidas por el ruido. Generalidades y conceptos. Patogenia. Cuadros clínicos.
CAPITULO 21.
PRESBIACUSIA.
Concepto. Etiopatogenia. Anatomía patológica. Clínica. Exploración funcional de la
audición en el paciente con presbiacusia. Diagnóstico diferencial. Tratamiento.
CAPITULO 22.
OTOTOXIC1DAD.
Concepto. Etiología. Clasificación y características de los ototóxicos. Patogenia. Ana
tomía patológica. Cuadro clínico de las lesiones producidas por ototóxicos. Trata miento.
CAPITULO 23. SINDROME DE SORDERA
SUBITA.
Concepto. Etiología. Cuadro clínico. Diagnóstico diferencial. Pronóstico. Trata miento.
CAPITULO 24. QUEMODECTOMAS DEL OIDO MEDIO. TUMORES DEL TEMPORAL.
Introducción. Quemodectomas (tumores del glomus yugularis). Carcinoma epidermoide
del oido medio. Rabdomiosarcoma embrionario. Invasiones y metástasis tumorales en el
oído y en el hueso temporal.
CAPITULO 25. PROTESIS
ACUSTICAS
Audífonos. Introducción. Concepto. Tipos de audífono. Indicación y adaptación. Co-
laboración del audioprotesista. Implantes cocleares.
EL VERTIGO.
Conceptos. Topografía lesional. Clasificación. Síndromes vertiginosos no vestibu lares.
CAPITULO 27.
FISIOPATOLOGIA DE LOS SINDROMES VERTIGINOSOS. SINDROMES VESTIBULARES
PERIFERICOS ENDOLABERINTICOS.
Introducción. Enfermedades que cursan con vértigo vestibular. A) Síndromes vestibulares
periféricos endolaberínticos. Hidrops endolinfático o enfermedad de MENIERE. Evoluciones
atípicas del hidrops endolinfático. Vértigo posicional pa- roxístico benigno. La quinetosis.
Síndrome de COGAN.
12. CAPITULO 26.
CAPITULO 28.
B) SINDROMES VESTIBULARES PERIFERICOS RETROLABERINTICOS.
Introducción. Neuronitis vestibular. Aracnoiditis ponto-cerebelosa (Meningitis). Tumores del
ángulo ponto-cerebeloso. Síndrome del ángulo ponto-cerebeloso. Neurinoma del VIII par.
Otros tumores del ángulo.
CAPITULO 29.
C) SINDROMES VERTIGINOSOS VESTIBULARES CENTRALES y D) SINDROMES VERTIGINOSOS
VESTIBULARES MIXTOS.
Concepto. Síndromes vertiginosos vestibulares centrales. Clasificación. Vértigos vestibulares
centrales infratentoriales. Vértigos vestibulares centrales supratentoriales. Síndromes
vertiginosos vestibulares mixtos. Vértigos vasculares. Vértigos cervicales. La reeducación en
los síndromes vertiginosos.
INTRODUCCION.
Hace años que persistimos en el empeño de enseñar las ciencias básicas, la
exploración y la clínica de la Otología a alumnos de muy distintos niveles. Esto ha
contribuido a que adquiramos percepciones superpuestas de esta ciencia, en las
que desde diferentes planos, cada uno con una extensión y profundidad propias,
coexiste un criterio común.
Las materias que se tratan en este libro, al ser expuestas en distintos medios
bibliográficos adquieren perspectivas específicas según que la explicación vaya
dirigida a estudiantes, a médicos generales, a profesionales de diferentes
especialidades
o a otorrinolaringólogos. Y aún considerando que la publicación preste atención
primordial a uno de estos colectivos, la expresión docente es peculiar con arreglo
a la formación del que expone.
Esto hace que volúmenes muy conocidos que tratan de los temas que nos
ocupan sean muy estimados por los estudiantes y poco o nada por los clínicos, o
bien tengan un buen aprecio en el criterio de un logopeda y sean poco útiles para
un otorrinolarin- gólogo.
La ambición principal de este libro es que las enseñanzas que en él puedan
adquirirse se muestren con el equilibrio necesario para que puedan ser
comprendidas y puestas en práctica por todos los estudiosos con interés en estos
temas.
La parte inicial de la obra -la que trata de las formas, se ocupa de las
funciones y versa sobre las sistemáticas de exploración- tiene en ocasiones
13. 20
capítulos de difícil recepción y de lenta digestión para el neófito; debemos
recordar que una parte fundamental del oído recibe la denominación de
“laberinto” porque auténticamente laberíntica es su complejidad, característica
común de todo este complicado aparato. Es imprescindible por ello que el que se
adentre en el estudio de estas páginas se equipe ampliamente de interés,
curiosidad, meticulosidad y de cierta dosis de paciencia, bagaje necesario para
obtener rendimiento a su lectura.
En la exposición de las materias de la Otología que tratamos nos hemos
preocupado de establecer con el mayor pragmatismo posible, su consideración
cuantitativa, su caracterización cualitativa y la necesidad de polivalencia.
En cuanto a “cantidad de doctrina” -número de datos, extensión de los temas,
tratamiento de las diversas teorías, profusión en las citas, etc.- no tuvimos
excesivos problemas al decidir. Escogimos una vía media, ni la exhaustividad
exclusivista, ni el
14. simplismo ramplón. Se tratan los diferentes capítulos con las exposiciones
necesarias para la buena recepción de conceptos y con los datos suficientes para
propiciar el empleo práctico amplio de los conocimientos adquiridos.
Respecto a la eliminación o acepción de materias por criterios cualitativos,
debemos reconocer que ha sido un problema árduo cuya solución debimos
sopesar detenidamente en cada parte tratada. Así, por ejemplo: determinadas
técnicas de exploración hoy ya obsoletas son expuestas porque su estudio sirve
para comprender mejor algunos fenómenos científicos de difícil explicación, algún
detalle anatómico -aparentemente no imprescindible- es citado por ser una
referencia clásica que se va a encontrar en un gran número de publicaciones
anteriores, etc.
Por ello, sin entrar a profundizar en niveles de superespecialización o de
investigación, hemos pretendido suministrar a estas páginas una carga doctrinal
suficiente para proporcionar una formación adecuada al lector que las asimile en
su totalidad.
La mayoría de los que se acerquen a estas lecciones serán personas
interesadas, más o menos directamente, en las Ciencias de la Salud y en su
aplicación práctica. Estos quehaceres cada día se muestran más diversificados y
especializados, de tal modo que se hace más necesario un criterio unitario de
expresión al exponer temas de Otología práctica.
Procuramos utilizar un modo de expresión que pueda ser comprendido por
todos y que se aproxime lo más posible al que se emplea habitualmente en la
práctica profesional diaria. Lo hemos hecho así pensando en el estudiante que, a
menudo, padece la disociación que existe entre lo que lee en las fuentes y lo que
percibe en los centros de trabajo, y también considerando al profesional que
encuentra frecuentemente una notoria dificultad para comprender y ser
comprendido al relacionarse con compañeros de diferentes niveles o distintas
especialidades. Lo que no obsta para que procuremos ceñirnos al lenguaje más
ortodoxo, tanto en los temas de morfología, fisiología y exploración cuanto en los
capítulos que dedicamos a las distintas entidades nosológicas y a su tratamiento.
Valladolid, 29 de enero, 1995.
PROLOGO
El libro de otología del Dr. D. Luis María Gil-Carcedo no necesita presenta-
ción alguna. Cualquier elogio sobre su contenido viene avalado por el prestigio
científico del autor. Su dilatada trayectoria profesional como clínico, cirujano,
profesor, investigador, escritor e incluso editor de valiosos trabajos y libros
referentes a diferentes aspectos de la otorrinolaringología es una sólida garantía
de la autoridad del profesor Gil-Carcedo en el ámbito de las publicaciones
15. 20
científicas.
La oportunidad de esta publicación es innegable, ya que es realmente
cierto que, escritos en español, existen muy pocos compendios de tan amplia
ambición como este sobre un tema tan transcendental como es la otología,
importante no solo dentro de la otorrinolaringología sino de la medicina y sus
ciencias afines.
En las dos últimas décadas la otología ha sufrido una profunda evolución
marcada por la investigación tanto básica como aplicada, que ha puesto no solo la
incorporación de numerosos procedimientos diagnósticos y terapéuticos sino -lo
que es mucho más importante- la inclusión en la doctrina de nuevos conceptos;
por tanto se crea una imperiosa demanda de información, satisfacerla es uno de
los objetivos de este completísimo tratado.
Es esencial para los médicos en formación, tanto en el inmediato
postgrado como al final de la residencia, poder contar resumidos en un solo
volumen con todos los diversos componentes de la otología, que se han estudiado
de una manera secuencia! y que en determinadas circunstancias es preciso tener
presentes de manera global.
Para estos mismos estudiantes e incluso para los de pregado, la
perspectiva de un examen, de los que las pruebas de selección para MIR es el
máximo exponente, pone en evidencia la necesidad de fuentes de información en
las que el acceso sea rápido y sencillo.
Para los que hemos terminado el período de formación de postgrado y nos
encontramos en diferentes medios del ejercicio profesional de Ja
otorrinolaringología y muy especialmente para los que tenemos responsabilidades
docentes de diferentes tipos, es también fundamental contar con el manual de
consulta de este nivel, cuya utilidad se pondrá de manifiesto en las numerosas
ocasiones en las que nos veamos implicados en circunstancias relacionadas con la
divulgación de esta parte emblemática de nuestra especialidad.
La formación continuada es el instrumento más importante con el que
contamos para la puesta al día de conocimientos que el ejercicio profesional de la
medicina demanda de manera inexorable. En este sentido adquieren gran valor
publicaciones de este estilo, que se convierten en utensilios de manejo habitual.
La frecuencia con que médicos pediatras, generalistas, de empresa y
forenses, tienen que enfrentarse a problemas directamente relacionados con la
otología, es realmente significativa, lo que unido al afán de estos profesionales de
prestar la mejor atención a sus pacientes y colaborar con los especialistas, hará
que Ja acogida de este libro de otología en su ambiente sea también esplendida.
El texto de otología del profesor Gil-Carcedo desarrolla en ventinueve
capítulos, de manera pormenorizada y con un lenguaje preciso y asequible, todos
los elementos que el tema requiere. Contiene todos los ingredientes que se deben
emplear para elaborar un tratado de difusión muy amplia.
16. 20
Se acompaña de más de trescientas ilustraciones, cuidadosamente
seleccionadas, fundamentales para comprender los capítulos de ciencias básicas y
cuyo valor es elocuente en la parte clínica de una especialidad como la
otorrinolaringología en la que el diagnóstico visual es de sustancial importancia.
Elaborar núm libro de estas características requiere de su autor, no solo
una capacidad intelectual y científica notable sino también un esfuerzo singular,
que en este caso concreto ha consumido tres años de trabajo y dedicación, esta
exhaustiva tarea merecerá por parte de la comunidad integrada por
otorrinolaringólogos, pediatras, generalistas, médicos en formación, estudiantes
de medicina y estudiosos de ciencias afines a la otología, una extraordinaria
acogida.
Primitivo Ortega del Alamo
Secretario General de la Sociedad Española de
Otorrinolaringología y Patología Cervico-
Facial. Jefe de Servicio de Otorrinolaringología
del Hospital de Móstoles. Madrid.
La sabiduría se ha edificado su
casa, labró sus siete columnas.
Dejaos de simplezas, y viviréis, y
andad por la senda de la
inteligencia.
Proverbios, 9, El banquete de la sabiduría, 1, 6.
Sagrada Biblia, E. Nácar y A. Colunga, Vigésima
Edición, pp. 776-777, Ed. Católica S.A. Madrid.
1966
17.
18. Capítulo 1.
NOTA PARA EL LECTOR INTERESADO EN EL DESARROLLO ONTOGENICO Y LA EVO LUCION
FILOGENICA DEL OIDO. ES MAS UTIL LEER ESTE CAPITULO DESPUES DE HABER ESTUDIADO LOS
CONCERNIENTES A LA ANATOMIA Y LA FISIOLOGIA DE LA AUDICION. DE NO HACERSE ASI SERA
MAS DIFICIL LA COMPRENSION DE LOS CONOCIMIENTOS BASICOS QUE SOBRE ESTOS
INTERESANTES TEMAS SE PRETENDE IMPARTIR.
ONTOGENIA Y FILOGENIA DEL
OIDO
Las etapas generales del desarrollo; fecundación, implantación, período
embrionario, periodo fetal. Ontogenia del oído. Desarrollo del oído externo y
medio. Desarrollo del oído interno. Las placodas. Evolución de la vesícula
auditiva. Evolución del mesodermo. Histogénesis del órgano de CORTI.
Hístogénesis de (os epitelios neurosensoriales del laberinto posterior. Filogenia
del oído. Evolución filogénica del oído externo. Evolución filogénica del oído
medio. Evolución filogénica del oído interno: filogenia del aparato vestibular,
filogenia de la cóclea.
LAS ETAPAS GENERALES DEL DESARROLLO.
Desde el momento de la fecundación hasta el acontecimiento del parto el
desarrollo del incipiente ser humano pasa por una serie de etapas fundamentales
que vamos a exponer de manera concisa.
La fecundación.- El desarrollo comienza con el hecho de la fecundación.
En el testículo del varón se forman unas células fuertemente especializadas, los
19. 23
espermatozoides; en el ovario de la mujer se crean y maduran los óvulos, células
de también muy concreta especiaiización. En el fenómeno de la fecundación se
unen un óvulo y un espermatozoide para producir el cigoto, primera unidad de un
nuevo organismo. Esta fecundación se lleva a cabo en el tercio distal de Ja trompa
de FALOPIO.
Como resultantes de la fecundación ocurren los siguientes fenómenos: se
establece un número diploide de cromosomas, se determina el sexo deJ cigoto y
-sobre todo- comienzan a producirse una serie de divisiones mitóticas que
multiplican rápidamente el número de células (segmentación).
El cigoto, en la segmentación, al mismo tiempo que multiplica sus células,
va descendiendo por la trompa. Cuando tiene de J2 a 16 células pasa a
denominarse mórula; esto ocurre a las 60 horas de la fecundación y coincide con
la llegada de esta formación a la cavidad uterina (fig-1)
Fig.1. La segmentación. El cigoto (A) va multiplicando sus células (8) hasta convertirse en mórula (C).
20. Ky 1 k»w»>jq erroic<ia*lo1 Enr»t)nùn de 15 citai jt-- nin ; . Emblrìride
21 Jiàj i2.5 <Tm.J -ì!TrrtJ"iij- *a 3f. ;lia-i |4 ira>n 4 FinlTiDn df l'i rl ai i1
• -rrn | b Rm triOn oe 60 dub f jO mm.l
I.a impiantai'imi.- i n e< A" dm l.i morulfl forma en mi uncnor »naciividafl
>cru il:, -«guidi* Marnando^' i|o>de trillm»«!» htattudtlu iffjjJ». LI blastccnln
hurti.ino co miwua a inlnoducirw: cn te mucosa melina hacia i:l 5" o <iH dia del
(tesarmi fo, normal- Trcrnie 'c impiuma TU ci endomclfiu de u j^ircii pcniterkir del
Luerpo del utero |H^l
F,i: lj «gunda emnnie|hUstociitot|ueria inint*nìcnlc mcliiiiiorn =a mucosa meriini.
Lupwxiótr de oiastOCiat1
:' denomini!da imfobU-stova a ilar lugai 0 la futur.i |iU;i.’Hlit, 14
porciónibmarfa ?mijr¡ubiditoda oNgenu In» Ireilic»j^* 0 cjpas germinativjs qiie coiisiltuyrn
vi i-rnbriùn (hn;
as germinai Uas cctudrrmicu. fniliMlirrnitj mcsuilLriuicui V Fiiud de lu sc>jimdj
vrnanifi *t v- germinai1 . 1 iut procede dev crnbrioblasio solo tiene loda via dm hojas
germma'ivai la ccludéTini^ù )i Li enik>dcnrin.u.
LI pcrindo L-mbrìonBiin.- Se denomina periodo cmbnoTtar1 al iiemp;' que
miivctnu- desdo ritieebo de lj fecvmdaciun luista cl momento et» que ir iikimzan
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21.
22. 26
ONTOGENIA DEL OIDO
Aunque en el desarrollo ontogénico lo primero que aparece es el vestigio
del oído interno (hemos referido que la placoda auditiva sobreviene en la tercera
semana del periodo embrionario), por motivos de eficacia docente vamos a relatar
primero el desarrollo del oido externo y el del oído medio.
DESARROLLO DEL OIDO EXTERNO Y MEDIO
Para comprender el desarrollo del oido es imprescindible conocer somera-
mente la morfología del intestino anterior del embrión y dentro de él la configura-
ción de su segmento más craneal o intestino faríngeo. Los bordes laterales del
intestino faríngeo forman el aparato branquial, del que van a derivar el oído
externo y medio (fig.6).
En un embrión de 5 mm. ya está bien desarrollado el aparato branquial
formado por cuatro arcos branquiales de tejido mesodérmico. Estos arco
branquiales están recubiertos por fuera por ectodermo y por dentro por
endodermo. Entre arco y arco, tanto por fuera como por dentro, se forma un
surco o bolsa, dando lugar a cuatro bolsas ectodérmicas (externas) y cinco bolsas
endodérmicas (internas)
(fig.6).
Fig.6. Los bordes laterales del
intestino faringeo del embrión forman
el aparato branquial (flecha). En el
recuadro se muestra, ampliada, una
sección del aparato branquial con los
1o, 2o, 3° y 4° arcos branquiales. Entre
arco y arco por fuera se forman las
bolsas ectodérmicas (pequeñas
flechas) y por dentro las bolsas
endodérmicas.
Vamos a considerar
los cuatro engrasamientos
mesodérmicos o arcos
branquiales. Repetimos que
están tapizados por fuera por ectodermo, formándose entre arco y arco las bolsas
ectodérmicas, y que se encuentran cubiertos interiormente por endodermo,
tallándose entre arco y arco las bolsas endodérmicas.
23. 27
F¡g,7. La primera bolsa ectodérmica (flecha) se profundiza
introduciéndose en el mesodermo (asterisco), formando e'
conducto auditivo externo. La primera bolsa endodérmica
(flecha fina) avanza hacia afuera tallando la caja timpánica. En
un lugar concreto se aproximan ambas bolsas hasta casi
contactar, pero entre las dos queda una porción de me-
sodermo; de este modo se forma la membrana timpánica.
Este aparato branquial del embrión es efímero pues sus distintas
estructuras van a transformarse para dar lugar a elementos esqueléticos,
glandulares y nerviosos. Vamos a interesarnos únicamente por la conformación
del oido externo y medio, para lo cual debemos prestar atención a lo que ocurre
con la primera bolsa ectodérmica, la primera bolsa endodérmica y el primer y
segundo arcos branquiales.
La primera bolsa ectodérmica se profundiza introduciéndose en el
mesoder- mo, dando lugar a la piel del conducto auditivo externo (l'ig.7).
La primera bolsa endodérmica
avanza hacia afuera por el mesodermo ta-
llando la caja timpánica, y también progresa
hacia adentro organizando la futura trompa
de Eustaquio (fondo de saco tubo-
timpánico). Este fondo de saco tubo-
timpánico, recubierto por el endodermo,
continua socavando el mesodermo durante
el resto del desarrollo formando el sistema
neumático de las celdas del temporal.
Incluso después del nacimiento, la mucosa
de la caja timpánica (endodermo) sigue
minando el hueso temporal (mesodermo)
completando el número de celdas que en
conjunto forman el sistema neumático del
temporal.
En un punto concreto se encuentran
la primera bolsa ectodérmica (conducto
auditivo externo) y la primera bolsa
endodérmica (caja timpánica), dejando
apenas una estrecha capa mesodérmica
entre ambas; de este punto deriva la
membrana timpánica (fíg.7).
Debido a esto, la membrana tim-
pánica, completamente desarrollada al final
del sexto mes, esta constituida por una
capa externa de epidermis que es
continuación de la del conducto auditivo
externo (de origen ectodérmico, formada
por la primera bolsa ectodérmica), una capa
interna de mucosa que es continuación de la que tapiza la caja del tímpano (de
origen endodérmico, formada
por la primera bolsa endodérmica), y una delgada pero robusta capa intermedia
de fibras del tejido conectivo (que deriva del poco mesodermo que quedó en
medio al acoplarse ectodermo y endodermo).
24. 28
Mientras que el ectodermo construía el conducto auditivo externo y el
endo- dermo iba socavando al mesodermo dando origen a la caja timpánica, la
trompa y las celdas mastoideas, en el interior del primer y segundo arcos
branquiales se forman distintos elementos, de los que sólo haremos referencia a
los que interesan en esle capitulo, obviando otros (no atendemos aqui los que
conforman el maxilar inferior, la tercera rama del trigémino y parte del aparato
hioideo).
Del primer arco branquial derivan, desplazándose hacia atrás, el martillo,
el músculo del martillo y el yunque. Como también el nervio maxilar inferior
(tercera rama del trigémino) procede del primer arco branquial, se entiende bien
que el músculo del martillo esté inervado por una ramita de este nervio.
Del segundo arco branquial se desarrollan: el estribo, el músculo del
estribo, la apófisis estiloides y el nervio facial. Se comprende asi que el músculo
del estribo esté inervado por una ramita del facial.
Mamelones mesodérmicos que parten del primer y segundo arcos
branquiales se exteriorizan alrededor del tubo que formó la primera bolsa
ectodérmica para constituir el conducto auditivo externo. Estos mamelones
mesodérmicos van a formar el esqueleto cartilaginoso del pabellón auricular, el
ectodermo que los cubre da origen a la piel que tapiza la oreja.
El esbozo mesodérmico del martillo se forma justo en la zona en que se
van a unir la primera bolsa ectodérmica y la primera bolsa endodémuca. por lo
que el mango del martillo queda atrapado en la membrana timpánica.
El esbozo mesodérmico del yunque se sitúa entre el del martillo y el del
estribo. este último huesecillo procede ya del segundo arco y queda orientado
hacia la vesícula ótica.
En definitiva, los huesecillos de la cadena, como decimos, se diferencian
desde el mesodermo del primer y segundo arcos branquiales durante el
transcurso del segundo mes del desarrollo.
DESARROLLO DEL OIDO INTERNO
Las placodas.-
El ectodermo tiene como principal cometido construir el tejido nervioso
(neurulación), para lo cual se espesa en una zona central o placa neural, que va a
formar el tubo neural. El resto del ectodermo (epiblasto) va a constituir la capa
superficial de la piel (epidermis).
El epiblasto, en algunas zonas de la extremidad cefálica sufre un engrosa-
25. Pii S fri U **>'ertiíleoíítAICé rl? emornin gp la-,
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mnchu mJi «nema en vil cart miel ii.i que en >u caía evíernu Lies» un mume.’ito
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interior una cavidad ccnliul, se ha ci culo la »csicula auditiva
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desprende« células gariglionarfó que an a dai lugai .il ¡íangliu e&iatoacúitico
<ruturt¡> gnu glim rit SCAKPA > dr CORI Ii ifig.VAí K*m células >onbipolares, su,
itemlnlas. conectan con lar. celda:; «eurosensortales del oído Interno v su^
amone* se dirigen a usteina nervioso cenlral
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vompíejiis ilan cío lut?af ai (aberutki uHrmh:aiioso y a sus compoRcutcs nervosos
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aparece uru» fwnlnngaciórt que v,i i ibr ityar .il cnnrlucto y ul fundo de wcn
cndulinláliruw
26. 30
(fig. 9A). Esta prolongación se va alargando hacia atrás progresivamente hasta
que en el cuarto mes, abriéndose camino entre el mesodermo que le rodea, llega
a contactar con la duramadre.
En el lugar en que comienza el conducto endolinfático la cara interna de la
vesícula auditiva se va plegando, creando un estrechamiento, a cada lado del cual
comienza a abultarse una protrusión, la de detrás formará el utrículo y la de
delante el sáculo (flg. 9A).
De la cara externa del utrículo comienzan a proyectarse dos
abultamientos, uno vertical y otro horizontal. Hacia el día 36° el abultamiento
vertical se va dividiendo en dos formaciones, una superior y otra posterior, que
por reabsorciones y crecimientos van adquiriendo forma de conducto,
conservando uno de los extremos comunes, así van esbozándose los conductos
semicirculares superior y posterior.
El abultamiento horizontal sufre transformaciones similares con escasa
diferencia de tiempo, dos o tres dias. Termina dando lugar al conducto
semicircular horizontal.
A los 42° días (fig- 9B) los conductos semicirculares están perfectamente
esbozados, luego van conformándose y al mismo tiempo se desplazan para
conseguir su situación definitiva, estando bien orientados en los tres planos del
espacio hacia el 50° día (fig. 9C). A principios del sexto mes los conductos
semicirculares tienen la forma y orientación definitivas, sólo les resta adquirir el
tamaño que les es propio.
Hacía el 36° día, del esbozo del sáculo comienza a abultar hacia adelante
una evaginación que se alarga progresivamente. En un principio es longitudinal
pero, en seguida, a expensas de un mayor crecimiento de su cara externa,
comienza a envolverse en espiral adquiriendo forma de caracol. Este conducto el
70° día de gestación ha completado las dos y media vueltas de espira,
terminándose así la morfogénesis de la cóclea (fig. 9D).
F¡g.9. Desarrollo del oído interno. A. Entre el 30° y 35° cfias. B. Hacia el 42a día.C. Hacia el 50° día. D. Entre el 60°
y 70° días. 1. Utrículo. 2. Sáculo. 3. Ganglios de SCARPA y de CORTI. 4. Conducto y saco en - dolinlálico. 5,
Cóclea. 6. Conducto semicircular posterior. 7. Conducto semicircular horizontal. 8. Conduc to semicircular
superior.
27. 31
Decíamos al principio de este apartado que de la parte inferior de la cara
interna de la vesícula auditiva se desprenden unas células ganglionares. Estas
células por multiplicación constituyen dos conglomerados bien delimitados, uno
se adhiere al esbozo de laberinto posterior (vestíbulo) y el otro al esbozo de la
cóclea. Estas formaciones van a dar lugar a los ganglios de SCARPA y de CORT1.
De las células nerviosas del ganglio de SCARPA parten dendritas que van a llegar a
los epitelios neurosen- soriales de las ampollas de los tres conductos
semicirculares y a los del utrículo y el sáculo. De estas células surgen también
axones que van a constituir el nervio vestibu-
De las células nerviosas del ganglio de CORT1 parten dendritas para el
epitelio neurosensorial de la cóclea (órgano de CORT1), y surgen axones que se
reúnen en un tronco común formando el nervio coclear.
El nervio vestibular y el nervio coclear se unen en un solo elemento
conformando el nervio estato-acústico (VIH par craneal). El VIII par penetra en el
tronco del encéfalo y vuelve a dividirse separándose las fibras cocleares de las
vestibulares. Las fibras cocleares buscan los núcleos de sus segundas neuronas
con las que sinap- tan, desde allí parten fibras que, después de diversas
estaciones sinápticas, van a terminar en el área auditiva de la corteza temporal.
Las fibras vestibulares van hacia los núcleos de sus segundas neuronas para hacer
sinápsis, desde allí se proyectan conexiones cerebelosas, espinales,
oculomotoras, al núcleo dorsal del vago y a la corteza cerebral.
Evolución del mesodermo.-
El mesodermo que rodea a la vesícula auditiva se transforma en cartílago
hacia la quinta semana del desarrollo y en hueso a partir de la octava semana,
formando lo que será el peñasco del temporal, continente óseo del oído interno.
Un dato importante a tener en cuenta por su aplicación clínica es que, pequeñas
zonas de este cartílago embrionario pueden subsistir -sin transformarse en
hueso- después del nacimiento, jugando posiblemente un papel en la patogenia
de la otosclerosis.
Las zonas de mesodermo comprendidas entre la vesícula auditiva y el
bosquejo de laberinto óseo, se van transformando en un retículo con un
contenido líquido, la futura perilinfa. Pero no toda esta parte del mesodermo se
reabsorve para crear el espacio perilinfático, en determinados lugares dará origen
al ligamento espiral y a la lámina espiral.
HISTOGENESIS DEL ORGANO DE CORTI
Hacia el 70° día del desarrollo la cara anterior del conducto coclear
empieza a dilatarse por acontecer en su epitelio intensas proliferaciones celulares.
Estos crecimientos celulares se organizan en dos eminencias una externa y otra
28. 32
interna, entre ambas se forma un hundimiento llamado surco espiral.
De la eminencia externa se va a constituir el limbo espiral. Del limbo surge
una prolongación fibrogelatinosa que se expande sólo en un sentido tendiendo a
saltar el surco espiral, esta prolongación va a conformar la membrana tectoria.
En la eminencia interna, a partir del tercer mes, comienzan a producirse
diferenciaciones celulares intercaladas en el epitelio, apareciendo células ciliadas;
al mismo tiempo llegan a estas células recién transformadas las dendritas de las
neuronas del ganglio de CORTI.
En el quinto mes, por diferenciación celular y muertes celulares, aparecen
los pilares de CORTI delimitando un espacio o túnel de CORTI, que va a separar
las células ciliadas. Un grupo numeroso queda por fuera del túnel de CORTI y se
organiza en tres hileras, son las células ciliadas externas. Otro grupo, menor, ha
permanecido por dentro del túnel de CORTI y se dispone en una sola hilera, son
las células ciliadas internas. El resto de células epiteliales, al diferenciarse,
constituyen los distintos tipos de células de sostén.
HISTOGENESIS DE LOS EPITELIOS NEUROSENSORIALES
DEL LABERINTO POSTERIOR
La vesícula auditiva está tapizada en su interior por un epitelio prismático
que con el desarrollo se va haciendo cada vez más plano, excepto en los lugares
donde va a ocurrir una diferenciación.
Hacia el día 50°, el epitelio que tapiza las ampollas de los conductos semi-
circulares, en una zona concreta comienza a proliferar, engrosándose
sensiblemente. Sobre el día 55°, coincidiendo con la llegada de las dendritas
procedentes de las células del ganglio de SCARPA, ocurre una diferenciación
celular, apareciendo células neurosensoriales con cilios en su polo apical. Sobre
estas células neurosen- soriales empieza a condensarse una sustancia gelatinosa
que formará la cúpula. Las células del epitelio que no se han diferenciado en
neurosensoriales van a disponerse a modo de células de sostén. En el día 70° de
gestación la cresta amputar está completamente estructurada.
De manera similar, en la cara interna del utrículo y del sáculo, el epitelio
que los tapiza sufre un engrosamiento por proliferación celular. De esta zona
proliferada se forman unas células neurosensoriales que poseen cilios y unas
células de sostén. Pero aquí, en vez de formarse la cúpula, los cilios se cubren de
una masa gelatinosa amorfa que contiene unas concreciones calcáreas, como
microscópicos granos de arena, que se denominan otólitos. Estos epitelios
especializados situados en la pared interna del utrículo y del sáculo van a recibir
el nombre de máculas acústicas.
29. 33
FILOGENIA DEL OIDO.
(ANATOMIA COMPARADA DEL
ORGANO DE LA AUDICION).
En anatomía comparada se relacionan las estructuras motivo de estudio
considerando distintos animales que poseen diferentes niveles evolutivos; su
desarrollo y perfeccionamiento generalmente esta en relación con la antigüedad
de su aparición sobre el planeta.
Para la correcta caracterización filogénica de las especies hay que
codificarlas según una clasificación general del reino animal, que incluye desde
las especies (grupos fundamentales perfectamente caracterizados) hasta los filos
(principales grandes conjuntos en que se divide el reino animal). De este modo,
varias especies se reúnen y forman un género, distintos géneros semejantes
constituyen una familia, las familias se agrupan en órdenes, los órdenes se unen
en clases y las clases se incorporan en filos. Los conjuntos básicos o filos son:
protozoos, poríferos, platelmintos, moluscos, anélidos, artrópodos, equinodermos
y cordados.
El estudio, aunque sea somero, de la filogenia del oído, tiene un marcado
interés, pues el conocimiento de su evolución en las distintas especies animales
puede proporcionar datos que -en determinadas circunstancias- aportan luz
sobre problemas que se plantean en la otología clínica. Como ejemplo es clásico
citar que en los comienzos de la cirugía reconstructiva del oído medio, el
concepto de sustituir en el oído patológico dos o los tres huesecillos de la cadena
por una prótesis de una sola pieza fué tomado por imitación de la columela de las
aves.
La responsabilidad más antigua e importante del órgano auditivo es el
mantenimiento del equilibrio, pues la audición aparece sólo en formas elevadas
de vertebrados, mientras que el mantenimiento de la postura conveniente es ya
posible desde el comienzo de la escala animal. La función equilibradora básica
permanece igual en
lo esencial desde los peces hasta el ser humano.
Vamos a sistematizar este capítulo sobre la evolución en las distintas
especies animales hablando, primero del oído externo, después del medio y por
último del aparato vestibular y de la cóclea, tratando de seguir el orden general de
la obra.
EVOLUCION FILOGÉNICA DEL OIDO EXTERNO
El pabellón auricular u oreja aparece por primera vez, como órgano pro-
tector en algunos lagartos y en los cocodrilos. Es una formación rudimentaria a
modo de dos relieves cutáneos; estructuras similares se pueden apreciar en
30. 34
algunas aves nocturnas.
Estos relieves, proyectos de pabellón auricular, tienen importancia
funcional, pues pueden aproximarse y ocluir la entrada al conducto auditivo
externo mediante un mecanismo muscular esfinteriano. Un sistema similar poseen
los mamíferos que viven en el agua (focas, morsas, cetáceos) o bajo tierra (topos).
El ornitorrinco posee un pabellón todavía muy rudimentario, pero ya con
una lámina cartilaginosa que le sirve de soporte o esqueleto.
En los mamíferos el pabellón auricular tiene un tamaño y forma acorde
con los hábitos y necesidades de su familia, género o especie. Normalmente las
especies nocturnas poseen grandes pabellones auriculares (murciélagos, roedores
en general), pues dependen de las señales sonoras para la detección de sus piezas
o para la huida ante depredadores.
En la generalidad de los mamíferos la oreja está bien desarrollada, tiene
un esqueleto cartilaginoso, que es continuación del que posee el conducto
auditivo externo y que esta cubierto por piel provista de faneras. El pabellón
auricular tiene forma de infundíbulo y frecuentemente su extremo superior
termina en punta. Posee una musculatura inervada por ramas del nervio facial que
dota a este elemento de una extraordinaria movilidad.
El movimiento más elemental es el de erguir las orejas, que con una
torsión de la cabeza se orientan hacia el foco emisor de ondas sonoras. En
determinadas especies (cérvidos por ejemplo), el pabellón auricular es capaz de
girar sobre un eje vertical para encontrar la orientación precisa sin movimiento de
la cabeza, incluso algunos animales pueden hacer girar sus pabellones
independientemente, por ejemplo uno en un sentido y el otro en el opuesto.
En los primates y en el hombre, el pabellón auricular disminuye
sustancialmente de tamaño y cambia notablemente de forma. El borde libre del
pabellón en su porción superior se enrolla sobre sí mismo formando el hélix. La
terminación en punta de dirección superior es discreta en los primates y
desaparece completamente en el hombre (en los raros casos en que persiste en el
humano se denomina tubérculo de DARWIN).
La musculatura auricular sufre una regresión muy importante, en el
humano sólo permanecen inútiles vestigios de los potentes músculos que existen
en otros mamíferos. En el hombre, por imposibilidad de realizar movimientos
eficaces con las orejas, se pierde parte de su función de “pantalla captadora” de
ondas sonoras.
El conducto auditivo externo existe, a modo de una pequeña hendidura,
en los cocodrilos y en los lagartos. En las aves aparece un conducto auditivo
corto, de estructura fibrosa, que se dirige oblicuamente hacia adelante; en el
revestimiento cutáneo de su pared posterior posee unas glándulas similares a las
ceruminosas del humano.
Los mamíferos tienen un conducto auditivo externo fibrocartilaginoso en
31. 35
su porción externa y óseo en la interna; su longitud y dirección varían según el
tamaño y la conformación del hueso temporal. Está tapizado por un revestimiento
cutáneo con pelos, glándulas sebáceas y glándulas ceruminosas; existen las
lógicas variaciones peculiares a cada especie, por ejemplo, el conejo carece de
glándulas ceruminosas.
EVOLUCION FILOGENICA DEL OIDO MEDIO
Los peces están completamente desprovistos de aparato conductor del
sonido, existen dudas sobre si tienen capacidad auditiva propiamente dicha,
independiente de la sensibilidad táctil.
Al abandonar los animales la vida acuática y comenzar a vivir en tierra
firme, el sonido -que antes percibían táctilmente por ondas que progresaban en
el medio líquido- en el nuevo habitat va a transmitirse por ondas aéreas que para
ser captadas por el oído deben ser conducidas y amplificadas. Por ello a partir de
los anfibios es necesaria la existencia de un oído medio más o menos
rudimentario.
Este oído medio se compone de tres elementos fundamentales. Un espacio
aéreo en comunicación con la rinofaringe: la caja del tímpano y la trompa. Una
formación esquelética, cartilaginosa u ósea que constituye: el opérculo en los
urodelos, la columela en saurios y aves, y la cadena de huesecillos en los
mamíferos. El tercer elemento es una membrana elástica que ocupa la pared
externa de la caja del tímpano, la membrana timpánica.
Los urodelos (salamandras) poseen un sistema muy primitivo, carecen de
caja y membrana timpánica, sólo tienen el opérculo, que equivale a la platina del
estribo.
Los ofidios tienen un sistema también muy primario, en ellos falta la
membrana timpánica y el conjunto caja-trompa, pero existe una columela,
incluida en las partes blandas, que en su extremo externo se fija en el hueso
cuadrado y por su extremo interno ocluye la fenestra vestibular (ventana oval).
Los anuros (ranas) tienen ya caja y membrana timpánica, persiste en ellos
la columela y el opérculo.
En los anfibios, reptiles y aves, la columela es una formación de gran
interés, que se extiende entre la membrana timpánica y la ventana oval.
Generalmente esta columela está formada por dos partes elásticamente unidas
entre sí: la más interna es ósea y se denomina estapedial, la exterior es
cartilaginosa y se conoce como extraco- lumela.
En los mamíferos continúa el perfeccionamiento evolutivo, entre la mem-
brana timpánica y la ventana oval, en vez de la columela, se coloca una cadena de
tres huesecillos articulados entre sí: martillo, yunque y estribo.
El mango del martillo es muy reducido en las ballenas, en las que apenas
32. 36
llega a la membrana timpánica. En diversos mamíferos y en el hombre el mango
del
33. 37
Fig. 10. En los roedores exisle una auténtica anquilosis entre
martillo y yunque. Imagen del complejo martillo-yunque de un
cobaya adulto, la linea de puntos separa la piarte correspon
diente al martillo (Hecha) de la parte correspondiente al yunque
(Hecha tina).
martillo se alarga hasta el centro de la membrana timpánica, a la que está
sólidamente unido. En rumiantes, cerdos, caballos y en la mayoría de los
carnívoros, el mango del martillo rebasa ampliamente el centro de la membrana
timpánica.
El yunque es el huesecillo que conserva una forma más constante en todas
las especies de mamíferos.
El estribo mantiene su forma en la mayoría de las especies, pero en los
marsupiales, desdentados y ballenas falta el agujero delimitado por las cruras. La
cabeza del estribo nene una forma parecida en todas las especies, la platina está
siempre ligada a la ventana oval por un ligamento anular de resistencia variable
en los distintos animales.
El martillo y el yunke están unidos por una sinostosis o una sinartrosis, sin
embargo en los roedores existe una auténtica anquilosis, una soldadura total de
ambos huesecillos (fig.10).
La pared interna de la caja del tímpano, que
separa el oído medio del oído interno
o laberinto, también evoluciona en su
complejidad según el transcurrir filoge-
nético. En los anfibios sólo tiene una
solución de continuidad la lenestra vestí-
bulí (ventana oval), que está ocluida por ese
disco cartilaginoso u óseo denominado
opérculo, sobre el que se apoya la
columela.
En las aves y en los mamíferos exisle,
además de una fenestra vestibuli (ventana
oval) una fenestra cochleae (venlana
redonda), ocluida por una membrana o
tímpano secundario.
EVOLUCION FILOGENICA DEL OIDO INTERNO
Filogenia del aparato vestibular.
La orientación espacial y la organización de la postura respecto a la fuerza
de la gravedad, acontece desde los más elementales organismos del reino animal
Incluso en el reino vegetal se encuentran algunos mecanismos de orientación
además de los inducidos por la acción de la luz. así, si colocamos el tallo de la
planta Bryophyllum calcynium en posición horizontal, determinados componentes
químicos de su estructura -por la fuerza de la gravedad- adquieren mayor
concentración en el lado inferior del tallo, dando lugar a un crecimiento más
rápido por el lado superior, lo que obliga a la planta a elegir la dirección vertical
en su progresión.
34. 38
Unicamente formas muy primitivas de vida animal (los protistas, que
agrupan a organismos flagelados unicelulares, y los monera, bacterias y algas
azul-verde) han sido capaces de adaptarse al medio sin receptores de la fuerza de
la gravedad, aunque parece ser que podrían percibirla -de modo grosero- por
diferencias de densidad en los componentes de su organismo.
Las medusas, que existen desde la Era precambrica hace más de 600
millones de años, desarrollan el más primitivo órgano del equilibrio, el
estatocisto. El más elemental tiene forma de bolsa, está tapizada por dentro con
células neurosensoriales y llena de agua que contiene múltiples partículas
calcáreas más densas que el líquido en que están incluidas. Estas partículas,
atraídas por la gravedad, cambian de sitio con los movimientos del animal
estimulando en uno u otro lugar las células de la pared, esta información viaja al
sistema nervioso central que decide o no una orden motora de cambio de postura.
Una forma más evolucionada de estatocisto consiste en una bolsa o quíste
llena de líquido, que contiene en su interior una pesada partícula calcárea (el
esta- tolito). Este estatolito está unido a las células neurosensoriales de la pared
del quiste por unos filamentos o cilios de balanceo. Los cambios de postura
respecto al campo gravitatorio mueven el estatolito, este tracciona determinados
cilios y afloja otros, estimulando así las células sensoriales de la pared del
estatocisto.
El cangrejo de río ha desarrollado un original sistema equilibrador. Tiene
un minúsculo estatocisto en la base de cada antena, esta cavidad quística
contiene un cilios sensoriales entre una secreción mucosa. El crustáceo engloba
granos de arena del río que, pegados al moco, van a hacer la función de
estatolitos. En cada muda el animal pierde sus estatolitos, debiendo adquirir
nuevas partículas de arena para que funcione su estatocisto. Si después de la
muda introducimos en un acuario pequeñas partículas de hierro, los cangrejos
que tenemos en él las captan para utilizarlas como estatolitos; cambiando de
posición un imán adosado a las paredes del recipiente podemos modificar la
postura de los animales respecto a los planos del espacio.
En los moluscos (pulpo, sepia), además del estatocisto, aparecen las
primeras crestas, están situadas en la misma cavidad que el estatolito pero no son
estimuladas por él, sino por el movimiento del líquido al ser impulsado por una
aceleración angular.
En los ciclóstomos, los peces más primitivos que se caracterizan por
carecer de dientes, la cavidad del estatocisto se aisla del exterior, y el líquido que
lo llena va a ser de secreción endógena, a modo de endolinfa primitiva.
En los ciclóstomos supervivientes (myxinas y lampreas) evoluciona sensi-
blemente el sistema. Las myxinas poseen un laberinto rudimentario, consta de un
tubo arqueado con una ampolla en cada extremo en la que se ha desarrollado una
cresta; en el tubo, entre las dos ampollas, existe una mácula, precursora de las
del utrículo y del sáculo. La lamprea porta un órgano equilibrador más
perfeccionado, tiene dos conductos semicirculares, uno anterior y otro posterior,
en comunicación con un saco bilobulado que permite separar dos máculas, una
35. 39
utricular y otra sacular.
Hace unos 100 millones de años aparecen los peces “modernos”, en los
que el órgano vestibular logra la plenitud de su desarrollo, dispone de una
estructura básica semejante a la que persiste en todos los vertebrados: dos bolsas
(utrículo y sáculo) y tres conductos semicirculares.
Los planos de orientación de los conductos semicirculares varían de una
especie a otra. También su contorno puede ser diferente, es triangular en los
reptiles, elíptico en las aves y casi perfectamente circular en los mamíferos.
FILOGENIA DE LA COCLEA.
La cóclea, y consiguientemente la capacidad auditiva, es de aparición
relativamente reciente; los peces no oyen los sonidos, o los perciben sólo de
manera rudimentaria distinguiendo únicamente estímulos sonoros aislados.
La cóclea se desarrolla a partir de una modificación del sáculo que ha ¡do
perfeccionándose progresivamente.
En los peces existe una zona distal del sáculo denominada lagena, en su
epitelio se diferencia una porción sensorial especializada a la que llamamos
mácula de la lagena.
En los anfibios la lagena se individualiza mostrándose como una cavidad
independiente de forma redondeada que surge de la parte posterior del sáculo,
contiene una zona de epitelio sensorial especializado denominada papilla
basilaris.
En los reptiles la lagena forma una especie de divertículo, aún muy
ampliamente comunicado con el sáculo. Esta lagena diverticular se prolonga en los
quelonios (tortugas), se elonga en los lacértidos (lagartos), hasta que en los
crocodilia (aligátores, cocodrilos) se alarga muy sensiblemente formando un tubo
de apreciable tamaño. En todos ellos, el neuroepitelio sensorial sigue siendo una
porción concreta que se sitúa siempre en el fondo de la lagena.
En las aves la lagena está completamente individualizada del sáculo, su
comunicación con él se estrangula quedando muy reducida en su calibre. Todavía
se prolonga más su longitud que en los crocodilia, su epitelio sensorial ciliado
también se alarga ocupando gran parte de la totalidad del tubo.
En los mamíferos (exceptuando el característico y muy primitivo
ornitorrinco, que posee todavía una estructura alargada y en forma de gancho
como las aves) esta estructura se hace un conducto tan largo que, por conflicto
entre continente y contenido, debe enrollarse sobre si mismo en forma espiroidea,
dando lugar al conducto coclear del caracol. Este conducto coclear (ductus
cochlearis) permanece en todas las especies en continuidad con el sáculo,
utilizando para ello una pequeña comunicación, el ductus reuniens de HENSEN.
36. En la cóclea o caracol, exactamente en su conducto coclear, el epitelio
sensorial (órgano de CORTI) se prolonga a lo largo de toda la extensión de sus
espiras.
El número de espiras varía ampliamente entre los distintos órdenes y
familias de la clase de los mamíferos. Posiblemente el número de espiras está en
relación con la amplitud del campo tonal que es capaz de percibir el animal en
cuestión, esto nos hace pensar que el desarrollo coclear está más influenciado por
las necesidades funcionales que por el devenir filogénico.
De este modo, cada especie animal tiene un número de espiras en su
cóclea: dos el ratón, dos y media la rata, dos y media el conejo, de dos y media a
tres el gato, de dos y media a tres y un cuarto el perro, entre cuatro y cuatro y
media el cobaya, de dos a tres y un cuarto los primates, etc.
Para terminar esta breve exposición del desarrollo filogénico del oído,
queremos hacer ver que tanto el órgano de la audición como el aparato vestibular
van a funcionar como un sistema táctil especializado en captar las sutiles
presiones que le proporcionan las ondas sonoras o los cambios de posición de
determinadas estructuras activadas por la relación entre el movimiento del animal
y el campo gravitatorio. Por ello en la anatomía comparada del oído hay que
relacionar este órgano con otras formaciones, como el sistema de la linea lateral
de los peces o los órganos sensitivos de las antenas de los insectos.
Determinados peces y anfibios utilizan un órgano sensorial específico
denominado sistema de la linea lateral. Está localizado en la superficie de algunos
seres acuáticos, contiene unas células sensoriales cuyos cilios se empotran en una
masa de material gelatinoso muy flexible. La cuestión en litigio es si este
mecanismo es activado por movimientos del agua originados por otras causas (y
que sirviera al animal como alerta ante la proximidad de animales en movimiento,
por ejemplo), o si es puesto en función por ondas sonoras, es decir si en realidad
es específicamente sensible al sonido y obtiene de ello utilidad discriminatoria
práctica.
Los insectos poseen unos mecanoreceptores (los pelillos sensitivos y los
órganos de JOFTNSTON de los pedículos de las antenas) que alcanzan una fina
discriminación táctil que podemos calificar de auditiva; con distintos impulsos
sonoros se logra su estimulación, creándose potenciales de acción específicos
para cada estímulo que permiten una captación perceptiva diferenciada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.
ANSON, BJ. y BAST, TH. The development of the otic capsule in the region of the vestibular
aqueduct. Ann. Oto I. 60, 1072-1084, 1951.
ANSON, BJ. y BAST, TH. The development of the otic capsule in the region of the cochlear
fenestra. Ann. Oto I. 62, 1083-1 1 16, 1953.
ANSON,BJ., WARPEHA,RL., DONALSON, JA.y RENSINK, MJ. The developmental and adult anatomy
of the membranous and osseous labyrinths and of the otic capsule. Otolaryngol. Clin. North. Am.
10, 273-304, 1968.
37. ANSON, BJ. y DAVJES, J. Embriología del Oído. Anatomía del desarrollo del oído. En: Otología.
Paparella, MM. y Shumrick,DA. tomo 1, 2a ed., pp.1-23. Ed. Médica Panamericana.Madrid.1987.
ISBN. 84-85320-64-6.
ANSON, BJ. y DONALSON, JA. Part II. The ear. Developmental Anatomy. En: Surgical Anatomy of
the Temporal Bone and Ear. pp. 17-28. 2a ed. W.B. Saunders Co. Philadelphia. 1973.
BALOH, R. y HONRUBIA, V. Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. Ed. Davis and Co.
Philadelphia. 1979.
HAMILTON, WJ. y MOSSMAN, HW. Embriología humana. Ed. Intermédica. 4a ed. Buenos Aires,
1973.
HONRUBIA,V. y GOODHILL,V. Aspectos del desarrollo del oído humano. En: El Oído. V. Goodhill,
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LANGMAN, J. Embriología médica. Ed. lnteramericana S.A. Mexico, la ed. 1964.
NORTHERN, JL. y DOWNS, MP. Desarrollo del mecanismo auditivo. En: La audición en los niños.
Capítulo 2, pp. 21-35. Salvat ed. S.A. Barcelona. 1981.
Prof Dr. D. Antonio Pérez Casas.
Catedrático de Anatomía de la
Facultad de Medicina de
Valladolid Catedrático de
Anatomía de la Facultad de
Medicina de Oviedo. + 1992
39. 45
Fig 1 El oído se divide en tres partes: oído externo (A), oído medio (B) y
oido interno (C).
ANATOMIA DEL OIDO.
Anatomía aplicada del oído externo. El pabellón auricular u oreja. El con-
ducto auditivo externo (CAE): estructura, relaciones, vascularización e inervación.
Anatomía aplicada del oído medio. La caja timpánica. El sistema neumático del
temporal (antro y celdas mastoideas). La trompa de EUSTAQUIO. Anatomía apli-
cada del oído interno. Laberinto óseo: el vestíbulo, los conductos semicirculares,
la cóclea o caracol. El conducto auditivo interno (CAI). Laberinto membranoso. El
vestíbulo membranoso: utrículo y sáculo. Los conductos semicirculares membra-
nosos. Estructura de los receptores del laberinto posterior: las máculas acústicas,
las crestas amputares. Orientación de los kinocilios. La cóclea membranosa: el
conducto coclear. El órgano de CORTI. Las CCI y las CCE. Endolinfa y perilinfa.
Vascularización del oído interno.
INTRODUCCION.
El oído se divide en tres partes bien diferenciadas: oído externo, oído
medio y oído interno (fig. I).
El oído externo se encarga de
captar las ondas sonoras y dirigirlas
hacia la membrana timpánica. Consta
de un pabellón auricular u oreja -
estructura con forma de pantalla
captadora- y del conducto auditivo
externo (CAE), formación tubular que
se introduce en el hueso temporal y
que esta cerrada en su extremo
interno por la membrana timpánica.
El oído medio es una cavidad
tallada dentro del temporal, que
contiene una cadena de huesecillos.
Entre el oído medio y el CAE se
extiende la membrana timpánica. La
función de esta parte del oído consiste en intensificar la señal sonora y
transmitirla al oído interno
El oído interno, por su complejidad, recibe usualmente la denominación
de laberinto. El laberinto óseo, que contiene en su interior al laberinto
membranoso, tiene una doble misión, es el receptor periférico de la audición y
del equilibrio.
40. 46
í________________________ i
ANATOMIA APLICADA DEL OIDO
EXTERNO
EL PABELLON AURICULAR U OREJA.
Esta situado entre la mastoides y la articulación temporo-mandibular, a
media distancia entre el ángulo externo del ojo y la protuberancia occipitaj
externa.
Los 2/3 posteriores del pabellón auricular son libres, forman con la
superficie lateral del cráneo un ángulo de 20°-30° llamado ángulo cefalo-
auricular. El eje mayor del pabellón forma con la vertical un ángulo de 10°.
La oreja tiene unas dimensiones medias de 65 mm. de eje mayor vertical
por 39 mm. de eje transversal. Tiene forma de pantalla receptora (fig.2) y en su
configuración externa se aprecia la concha, depresión central de 20 mm. de
altura por 15 mm. de ancho; en la zona anterior de la concha se abre el CAE
mediante un orificio denominado meato auditivo externo.
El contorno de la concha esta formado por una serie de
repliegues, cuyos nombres conviene conocer, se muestran en
la fig.2.
Fig.2. El pabellón auricular tiene forma de pantalla receptora, aparecen en él
depresiones, surcos y relieves. 1. Concha. 2. El meato auditivo externo se
encuentra en la parte anterior de la concha, oculto por el trago. 3. Hélix, este
repliegue se enrrolla sobre sí mismo formando el llamado surco del hélíx.4. Raíz
del hélix. 5. Cola del hélix. 6. El antehélíx tiene forma de Y, entre sus ramas se
forma una depresión denominada fosita del antehélíx.7. Trago, entre trago y hélix
se forma la escotadura intertrágico-helicina. 8. Antitrago, entre trago y antitrago se
forma la escotadura iniertrágica. 9. Lóbulo, es la única parte de la oreja que carece
de esqueleto cartilaginoso.
El pabellón auricular está constituido por un
esqueleto cartilaginoso, unos tegumentos que lo revisten y
unos músculos periféricos que se insertan en él.
La forma del pabellón es conferida por la lámina cartilaginosa que
constituye su esqueleto. El cartílago auricular termina a nivel de la cola del hélix
dejando sin soporte cartilaginoso al lóbulo de la oreja.
Los músculos extrínsecos del pabellón, importantes en los mamíferos,
están en regresión en el humano. El músculo auricular superior se extiende desde
la aponeurosis del músculo temporal hasta la zona supero-interna del pabellón,
se secciona en la búsqueda de la aponeurosis temporal en las operaciones de
timpanopiastia. Los músculos auricular anterior y auricular posterior son aún más
atróficos.
41. 47
f¡g.3. El conducto auditivo externo (CAE) es
óseo en su parte interna (O) y fibro-
cartilaginoso en su parte externa (F).
EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO (CAE).
Es un tubo acodado en S que comienza en el fondo de la concha y termina
en la membrana timpánica.
Tiene una longitud total de 22 a 27 mm.; como la membrana timpánica -
que cierra por dentro el conducto auditivo externo- está notablemente inclinada
de arriba a abajo y de fuera a dentro resulta que la pared inferior siempre es unos
5 mm. más larga.
El conducto auditivo externo en su porción más externa tiene un
esqueleto fibro-cartilaginoso, mientras que en la porción interna tiene esqueleto
óseo. Sus dimensiones exteriores miden 10 mm. de altura y 7-9 mm de ancho. El
CAE óseo tiene menor calibre, el eje mayor vertical es de 8 mm., por 4-5 mm. de
eje transversal.
Decimos que tiene forma de S, es decir se acoda dos veces, para después
de su segundo codo recuperar su dirección inicial. Forma con el plano sagital
craneano un ángulo de 80° abierto hacia atrás . La dirección de su eje longitudinal
es idéntica a la que sigue el conducto auditivo interno (CAI).
Según su morfología general, se reconocen varios tipos de CAE.
Rectilíneo, sus acodamientos son poco manifiestos, resulta casi recto, es amplio,
permite ver perfectamente la membrana timpánica con una simple tracción hacia
atrás del pabellón. Intermedio, tamaño y forma usual. Estrecho, ocasionalmente
el conducto auditivo externo es tortuoso y más estrecho de lo normal, cuando
ocurre esta disposición proporciona dificultades para la
exploración y la cirugía.
Estructura del CAE.
Habíamos adelantado que el CAE es óseo en su
parte interna y fibro-cartilaginoso en su parte externa
(fig.3).
El conducto óseo, excavado en el hueso tem-
poral, tiene un recorrido de 14 a 16 mm., es aplanado
de delante a atrás y esta formado por el hueso timpanal
(pared anterior e inferior del CAE) y el hueso escamoso
(pared posterior y superior del CAE).
Su orificio interno está obturado por la membrana
timpánica que se inserta en el sulcus timpánicus que
deriva del hueso timpánal. El orificio externo de esta
parte ósea del conducto muestra, por detrás y arriba, la
espina de HENLE o spin.i suprameatum. este detalle
anatómico es una importante referencia quirúrgica.
El conducto fibrocartilaginoso esta formado por una lámina cartilaginosa
que es continuación directa del cartílago que constituye el esqueleto del
pabellón; se
42. miles?™ 3 modo de un canal que forma I» mirad miericx dci C t. en su caro
antcnor |-;rnr do* pequeñas - í.huiíu. npücua- denominadas Je f.)t;VhKNfiY • ■
de SA^Hí- RINI ¿i iravés de es-las diluciones de continuidad una o:i¡is externa
^uede afetlai lí región pan»idea La otn mnad ^ue -,.i .» cantil i tu ir d leefut de
etrta purtc del cdníhn to esu fornida poi utu lámmu fibrosa que completa Ij psred
poSl ero-superior
h I CAE osla lapizado por piel rn toda su mperíi< ic iiiteri.ir Esfcu pid J
.idel- gazandoxe dt fuera u licnfro. ssendo muy fin» en lu^, proximidades de la
membrana lanpÁnicB dato a rcneT en cuenta cuando se re*h*ar: iolgajos ¿o -(rtj
zon^ c»* la CMD yia funcional auditiva
l. a piel del CAE tiene pelos MJIO en ia mitad externa dd conducto postre
¡uíe- triíit tinas glándulas ^udoripara* modificada» o gJándulji cemmmosa:* y
glándulas sebáceas rI cerumen magma pastoso de color marrón vscuru i<uc
protege ct (.’At. es una mezeli de la secreciónde las glándula* eertírnmuias, del
producto de la-. g!ái- iluLü sebacea y de cpicí-er r»ti> tíúücatTUiila.
Rt-ladunet dd CAk.,
La pared anterlur I ejie relación con tJ cóndilo dr la artlculauón trmporo-
iimidíhutai rsta relación es 'ah Intima que el cóndilo rechaza hacia utrás Ij p<jil<í
Iihrnwrtdaginoiia del cundían produciendo im cstrcchamtcnbr qut desaparece af
ilmt tü boca bajando la mandíbula, debido a esta I niunidad ta patología anicular
puede producir '.rnlomaUilogia utolófiica ( otalgia i f sta pared antenoi tiene
también i elación con prdoftgaciones de 1» glándula pnróild.i
La pared ponteriur r» una Uminj '¡■»es delgada q^e vcp,n¡i 1 í. AH de Uí
celdas mastoidoas Son muy importantes sus relacione* con e nervio facial (Vfl
pao, d tercer Kgmenro de< nervio .rara de arriba « abajo lu oblicuidad ilc i¡i
membrana timpánica. til la parte ala esta situado múü profundamente que la
membrana, c* decir no e*ta en relación cond CAL, en d icrcio mcdto cruza hacia
afuera el nivel del ’itlins ürnpaf}¿cu., y en la parte inferior el facial es más umerfu
ial tju la membrana umpá- nicfi colocándose por denas íle ¡n pared posterior de’
conducto audittvo c^l^rl^o
I a pared interior dd 1 Al esta en aoniacta amjmti :on la logra parotUea.
lina muy Intima n'l.i¡:inn míe parótidl ^ l.is paredes inferim y ¡nlcrktr e«.pli* n l.i
otalgia en las parotidiiii
La pared superior Je1 t. AR óseo esta m r~lacrónenn fnsa trancal media,
l,i lir? del condiK tu disto J1 5 mm de :a& meninges El i AE esta separado ael
enckKraneo por 14 cara hormmtal de j escama del temporal, paiod ósea ampl
urente excavada poi celdas neumatid».
V»scuEari;acíñn e miración.
Ef i-onduct O recibe aporte desde l^s arreria1. temporal superficial, poi
delante y auricular pn»terior pul itelras Ambas sttn iiirtiai de la carótida externa.
43. 49
Los pequeños músculos del pabellón reciben inervación m otora desde el nervio facial
(VII).
La inervación sensitiva implica varios nervios. La sensibilidad del trago y de la raíz del
hélix es recogida por el nervio auriculo-temporal rama del trigémino (V3). La de la concha y la
fosita del antehélix por el nervio facial (Vil) por fibras que a través de una ramita del Vil par se
incorporan al intermediario de WRISBERG, esta zona se denomina de RAMSAY-HUNT y tiene
interesantes connotaciones patológicas.Las sensaciones del hélix, antehélix y lóbulo se recogen
por ramas de] plexo cervical. Por fin, el neumogástrico (X) inerva sensitivamente la parte
profunda del CAE y la membrana timpánica.
ANATOMIA APLICADA DEL OIDO MEDIO
El oido medio es un sistema cavitario, par y simétrico, contenido en su totalidad en el
espesor del hueso temporal a excepción del segmento faríngeo de la trompa. Hasta el oído
medio se llega desde el exterior por el CAE.Por dentro,en profundidad a esta porción media del
oído, se encuentra el oído interno excavado en el peñasco del temporal.
El oido medio esta compuesto por:
•La caja tim pánica.
•El sistem a neum ático del tem poral (antro y celdas m astoideas)
•La trom pa de EUSTAQUIO.
LA CAJA TIMPANICA.
La caja del timpano (fig.5) tiene forma de lente bicóncava, con aproximada-
mente 15 mm de altura y 15 mm. de eje anteroposterior. Tiene un volumen de I a 2 cc.
Se distinguen tres pisos que de arriba a abajo son:
Fig.5 La caja tim-
pánica se divide en
tres pisos uno su-
perior denominado
ático o epitímpano
(A) en el que se alo-
jan la cabeza del
martillo y el cuerpo
del yunque, uno in-
termedio llamado
mesotimpano (B)
ocupado por la
membrana timpá-
nica, el mango del
martillo, la rama lar-
ga del yunque y el
estribo, y otro Infe-
rior o hipotimpano (C)
vacio de contenido.
F-
g.4
La inervación sensitiva del oido externo es compleja La
sensibilidad del trago y de la raíz
del Hélix es recogida por la rama
auriculo-temporal del nervio
maxilar inferior que es rama del
trigémino (V3). La de la concha y
la fosita del antehélix por una
rama sensitiva del nervio facial
(Vil), La del hélix, antehélix y
lóbulo por ramas del plexo
cervical (PC). El neumogástrico (X
par craneal) recoge la sensibilidad
de la parte profunda del CAE y de
la membrana timpánica.
44. Epinmpano o Alteo ocupado poi ru cabe™ at martillo y t cuerpo s la ruma
hori/nrtUl ¿el yunque
Mesotimpuno en el < instala la membrana nnipamcs on ei mnngo del
rraittdlii, Ij turna llijti díl vunquc y el IfSJtlbi..
Hipotimpjina o rf'eso lopoompánM'
Pora unj lograr Liria c-lsru rxp?r«ició!' tic la csüucfura genera] de la ca^a irm- pamea .■amo* JI
presentirla cumo un pulule)tpipedu > describir tuda unn de »u» siii earjs
1, l'jrt'd inferior, suelo o pared vunular*-
Esta formada p<H una lámina ósea <|uc separa la c,v idad Je la caja
timpánica ilel uolfu di- ts yugular. Su es^Mirev en exticmr anab c- i vece* es ijifefenti; en mi
mismo sajelo Je ano a ocio oido, pudiendo I le^i a ser papirácea tí incluso
dehiscente sus Itmiirs ¡interior y posterior se corresponden aproximadamente con los
del meato auditivoexternoJetCAE
EJI el áilguk> dicdrtr fornuidupm esta paicd y I* pared interna rslu :l
nrificiu superior del canal umpameo a conducto de Jacobsorr, pol el que surge el
nervio de Jjcubson iqut despues « dismhuye pr»r el ptomoriiuj io, como .ciemus
mas «delante>,
2. Pared superior» eranonna o lecho timpattt).
Es un.« superficie anfractuosa poi mMn c< tila numetoiib candad** o píodas, que a
veces fiimun celdillas completas. Muestra unas elevaciones donde se insertan ÍOs ligamento»
smpccisoite« del martillo s del yunque
l-!> ii limito extern«, dtv|dicnd> e?ac ie*hn ¿c la paled cmcfnfi rlr; JÑ^o,
esih la Mitón* pe tro'escamosa. que puede coosintmun punió diíbi] Este tegmen
timpmi 'cpuní <a caía limpanica de la tova minea medía domlr sr encuentran la *a
y 4j i rt [involuciones lempo rales protegidas prw la* meninges, que en «>u -una
conlienen el aeíUi petroso superior
J. Pared externa o mi r Inflan*.
Ocupada en >n mayor pam pot un orificio cirLülar. que es. I<i
terminación inverna del CAE este orificio s»la mJ.adi» por la membrana timpanica
La pared ósea »»tuudn por cncima «1e la mcmbmna ttnipftmc» e¿ la paied exierna
del anco o '‘muro dvl ¿tico'*. importante po» «er lupar Je extenonzaetnn de la
'ililiv medias crónicas y por set frecuente vía de abordaje quirúrgica
45. 51
Fíg,6. La membrana timpánica consta de
dos zonas. La más amplia, de aspeclo
circular, en la que protruye el mango del
martillo se denomina pars tensa (PT). La
superior, de pequeño tamaño, se denomina
pars fláccida (PF).
La estructura más importante de esta pared externa es la MEMBRANA
TIMPANICA (fig.6). Esta membrana timpánica o tímpano es una delgada pero
robusta estructura, prácticamente circular, que insertada en el sulcus timpánicus
cierra por completo el extremo interno del CAE, separando este de ia caja.
Posee dos zonas:
-La pars tensa, porción circunscrita por el su/cus
timpánicus del hueso timpanal, al cual se fija por el ani-
llo fibroso deGERLACH.
-La pars fláccida o membrana de SHRAPNELL,
pequeña porción superior, que se corresponde con el
segmento de RIV1NUS en la escama del temporal. Los
detalles de ia membrana timpánica en su aspecto en-
doscópico se describen en el capítulo correspondiente
a la exploración clínica del oído.
La membrana timpánica esta formada por un
es- troma fibroso, recubierto por sus dos caras por un
epitelio que es de distinta naturaleza en cada una de
ellas. La cara externa, que mira al CAE, está tapizada
por un epitelio epidérmico continuación de la piel del CAE. La cara interna, esta
cubierta por un epitelio mucoso continuación de la mucosa de la caja timpánica.
El estroma o capa medía de la membrana timpánica está formado por
fibras elásticas y colágenas. En la periferia se condensan formando el ya
mencionado anillo fibroso o rodete anular de CERLACH, que se engasta en el
sulcus timpánicus.
Hay dos tipos de fibras en el estroma (fig.7), las radiales, que van del
ombligo a la periferia, y las circulares, concéntricas y más abundantes en los
bordes de la membrana. FUMAGALLI ha descrito otros dos tipos, unas parabólicas
y otras semilunares (estas se diferencian en largas y cortas).
Las fibras de la capa
media de la membrana timpánica
forman un complejo retículo y se
encuentran en toda la pars tensa,
son más escasas en el cuadrante
postero- superio.r. La pars
fláccida carece de fibras y en
general de capa media o estroma,
hecho tanscendental en la
etiopatogenia de las otitis medias
crónicas a perforación marginal
(L1M afirma que existe una capa
media débil, con fibras escasas y
sin organizar).
Fig.7. Las libras radiales (R)
parten del centro de la mem-
brana timpánica y se difunden en
todas las direcciones. Las fibras
circulares (C) son concéntricas y
más abundantes en la periferia.
Existen otros tipos de fibras: las
semicirculares se muestran en el
dibujo sumadas a las radiales y
las denominadas parabólicas se
han representado junto a las circulares.
46. 52
4. Pared interna o laberíntica.
Es la estructura ósea que separa el oido medio del oido interno
(fíg.8).
Fig.8 Pared interna o laberíntica de la caía del
tímpano. El abultamiento central que constituye el
promontorio (P) es producido por la protrusión de
la primera espira de la cóclea. El promontorio
aparece surcado por la ramificación del nervio de
JACOBSON, detrás y arriba aparece la ventana oval
y debato de ella la ventana redonda. El nervio
(acial ((lechas) rodea la ventana oval (ese segmento
del Vil par se denomina segundo codo), para
después descender entre ¡a caía timpánica y las
celdas mastoideas (M) y salir del cráneo por el
aguiero estilo-mastoideo. El conducto semicircular
horizontal (CSH) se dibuja por encima del codo del
facial
Su parte central es elevada y
lisa, se denomina promontorio, es la
expresión de la protrusión hacia la
caja del tímpano de la primera espira del caracol Desde el orificio superior del
conducto de Jacobson -en la pared yugular o suelo- parte un surco que se
ramifica por el promontorio, en él se aloja el nervio de JACOBSON y sus ramas
terminales.
Encima y detrás del promontorio está la ventana oval, en el fondo de una
fosa llamada fosa oval; tiene forma de “boca de horno”, con 3 mm. de anchura
por 1 mm. de altura. La ventana oval esta ocluida por la platina del estribo, que se
encaja en ella.
Debajo y detrás del promontorio está la ventana redonda, en el fondo de
la fosa redonda; tiene unos 2 mm. de diámetro y esta obstruida por una
membrana denominada falso tímpano.
La ventana oval separa la caja timpánica del comienzo de la rampa
vestibular de la cóclea La ventana redonda separa la caja del comienzo de la
rampa timpánica de la cóclea.
Entre la ventana oval y la ventana redonda existe una excavación
redondeada o seno timpánico, que se introduce por detrás de la pirámide. Este
seno esta separado de la fosa oval por una cresta o pontieulus promonlurii y de la
redonda por otra o subiculum promontorii.
Rodeando por encima y por detrás a la ventana oval existe un relieve óseo
cilindrico que es la expresión del nervieducto o acueducto de FALOPIO. conducto
por donde discurre el Vil par craneal Por encima de este arco se observa otra
prominencia lisa y redondeada determinada por el canal semicircular horizontal.
47. 53
Por delante y encima de la ventana oval y del promontorio discurre el
conducto del músculo del martillo, hemicanal que viene desde la trompa de
EUSTAQUIO por la parte más alta de esta pared interna o laberíntica, Al llegar a la
extremidad anterior de la fosita oval se incurva hacia afuera formando el llamado
pico de cuchara. El músculo viene por su conducto y al llegar al pico de cuchara se
refleja en ángulo y ya en forma de tendón va a buscar la cara interna del mango
del martillo.
5. Pared anterior o tubo-carotidea.
El fuerte declive del techo, que cae hacia delante, hace que esta pared
tenga solo 7 mm. de altura. Inmediatamente debajo del diedro que forma con el
tegmen tím- pani, es decir en la zona más alta de la pared anterior, se encuentra
el orificio timpánico de la trompa ósea. El hemicanal del músculo del martillo
comienza dentro del trayecto tubárico, para después -como decíamos- continuar
por la parte alta de la pared interna, terminando cerca de la ventana oval casi
alineado con el relieve del acueducto de FALOPIO.
En la parte supero externa de esta pared se encuentra el ostium exinis
orificio por el que abandona la caja el nervio cuerda del tímpano.
La parte inferior de esta pared anterior es una lámina ósea irregular,
trabecu- lada y fina, que separa la caja de la porción vertical y del codo del
conducto carotídeo. Esta zona está atravesada por pequeños orificios por lo que
pasan el nervio carótico- timpánico y venillas que van de la mucosa de la caja al
plexo venoso pericarotídeo.
6. Pared posterior o mastoidea.
Es dos veces más alta que la pared anterior (15 mm.). Su parte superior
esta ocupada por el orificio del aditus ad antrum, canal que comunica la caja del
tímpano con el antro mastoideo, tiene una sección de forma triangular con base
superior.
En su parte inferior, superficialmente, se encuentra la fossa incudis, en la
que se apoya la apófisis corta del yunque. En profundidad a esta fosa protruye la
pirámide, eminencia de la que surge el tendón del estribo.
Es fundamental la relación de esta pared posterior con la tercera porción
del nervio facial (Vil par), que es la transcurre desde el segundo codo -el que
rodea a Ja ventana oval- hasta el agujero estilomastoídeo. En esta tercera porción
el nervio - dentro de su acueducto óseo- desciende con un trayecto de arriba a
abajo y de dentro a afuera, de unos 10-12 mm., relacionándose, como
relatábamos, con la pared posterior del CAE.
48. 54
culados entre sí.
CONTENIDO DE LA CAJA TIMPANICA.
La cadena de huesccillos.
Extendiendose de fuera a dentro desde la membrana timpánica hasta la
ventana oval se suceden: martillo, yunque y estribo
(fig.9) (fig.10).
El marrillo adhiere sólidamente su mango y
su apófisis externa en el espesor de la membrana
timpánica, donde es fuertemente atrapado por las
fibras del estroma. Estas apófisis se unen a la
cabeza del martillo por un estrechamiento o cuello.
La cabeza, situada en el ático, tiene por atrás y
dentro una carilla articular semiesférica que se
acopla a la cabeza del yunque.
El yunque muestra en su cuerpo una
superficie cóncava para la carilla articular del
martillo. Del cuerpo sale hacia atrás la apófisis
corla que va a anclarse en la fossa incitáis de la
pared posterior de la caja. Posee una apófisis larga que desciende vertical y
paralela al mango del martillo; esta apófisis larga se articula con la carilla
articular de la cabeza del estribo por medio del proceso lenticular (extremo distal
de la rama larga del yunque) .
El estribo tiene una pequeña cabeza articular, dos ramas o cruras (anterior
y posterior) y una platina, que se aloja en la ventana oval.
Fig.10. Visión anatómica desde el interior de la caja del
tímpano En la membrana timpánica (asterisco blanco)
se inserta sólidamente el mango del martillo. La cabeza
del martillo (M) se aloja en el ático, es esférica y en ella
se articula el yunque (Y). La rama lar ga del yunque se
articula con el estribo (E) y este se introduce en la
ventana oval. La pequeña flecha blanca señala el canal
semicircular horizontal abierto.
Ya hemos citado como el mango del martillo esta sólidamente unido a la
membrana timpánica. La platina del estribo, a su vez, esta unida en toda su
periferia al borde de la ventana oval mediante el ligamento anular de RUDINGER.
El martillo y el yunque poseen cada uno un ligamento suspensorio que les
une al legmen limpani.
49. 55
El martillo tiene un ligamento externo que va desde su cuello hasta el
muro del ático, entre estas tres estructuras se forma la bolsa de PRUSSAK, que se
corresponde con la pars fláccida de la membrana timpánica
Un ligamento posterior del yunque une su rama corta a la fossa incudis.
Unos ligamentos anterior y posterior del martillo forman un eje anteroposterior
sobre el que rota dicho huesecillo.
Todos estos elementos de fijación hacen que la cadena este sólidamente
sujeta en el interior de la caja, condición indispensable para poder cumplir su
fundamental cometido mecánico.
Músculos de la caja timpánica.
El músculo del martillo se aloja en el hemicanal que hemos descrito,
transcurre por el con una longitud de unos 20 mm. para, ya en forma de tendón
angularse hacia afuera en el pico de cuchara e ir a insertarse en la cara interna del
mango del martillo. Está inervado por el nervio del músculo del martillo, que
procede de la rama mandibular del trigémino (V3).
El músculo del estribo esta introducido en un conducto óseo vertical en la
pared posterior de la caja con trayecto paralelo al acueducto de FALOPIO. Su
cuerpo tiene una longitud de unos 6 mm., su tendón sale por un orificio situado
en la pirámide y va a insertarse en la cara posterior de la cabeza del estribo. Está
inervado por el nervio para el músculo del estribo, rama del facial (Vil).
El nervio cuerda del tímpano (Chorda timpaní).
Es rama del nervio facial (VII), del que se desprende después que el
ramúnculo para el músculo del estribo, 2 o 3 mm. por encima del agujero
estilomastoídeo. Llega a la caja por el ostium introitus, orificio situado en la pared
posterior por fuera de la pirámide, muy cerca ya del sulcus timpánicus (es decir, de
la inserción de la membrana timpánica). Cruza la caja de atrás a delante colgando
como una”cuerda de tender la ropa”, apoyándose en la cara interna del cuello del
martillo. Sale por fin de la caja por el ostium exitus, conducto situado en el espesor
de la sutura petrotimpánica, que parte de la zona supero externa de la pared
anterior de la caja timpánica, y que va a desembocar en la base del cráneo en las
proximidades de la espina del esfenoides.
EL SISTEMA NEUMATICO DEL TEMPORAL.
Es un sistema cavitario excavado en el temporal, fundamentalmente en la
apófisis mastoides, constituido por una serie de celdas; una muy notoria por su
tamaño denominada antro mastoideo y otras pequeñas y numerosas unidas entre
sí, que son las celdillas mastoideas.
Antro mastoideo.
Es una celda constante y voluminosa, de dimensiones variables, que se
50. 56
comunica con el ático por un conducto excavado en la parte superior de la pared
posterior de la caja, denominado aditus ad antrum.
La pared superior del antro (tegmen antri) le separa de la cavidad craneana,
en ella se reconoce la sutura petroescamosa. La pared anterior tiene en su parte
más alta el orificio posterior del aditus ad antrum y por debajo separa el antro de
la caja timpánica con un muro de unos 5 mm. de espesor por el que desciende el
acueducto de FALOPIO que aloja al nervio facial. Las paredes posterior e interna
están en relación con el seno lateral. La pared externa es la que se aborda en la
trepanación del antro (antrotomía), desde el antro a la superficie de la mastoides
hay un espesor óseo de 10 a 15 mm.
La proyección del antro en la superficie del cráneo tiene interés tanto para
el clínico (que debe saber donde presionarlo) como para el cirujano. Si trazamos
una horizontal 5 mm. por encima del borde superior del CAE óseo, por debajo
una paralela a 10 mm., dibujamos una vertical por el borde posterior del CAE y
otra por detrás paralela a ella y a 10 mm., delimitaremos un área de 1 cm2 que es
la proyección del antro.
Celdas mastoideas.
Comienzan a aparecer en el séptimo mes de la vida fetal construidas por la
potencialidad del primer surco endodérmico branquial para excavar el
mesénquima. Entre el séptimo y el noveno mes están ya bien conformadas la
trompa, la caja y el antro, empiezan entonces a aparecer las celdas “apolillando” la
mastoides. Esta neumatización continua después del parto y siguen creándose
nuevas celdas hasta los cuatro o cinco anos de edad (criterio importante para la
comprensión de las otitis medias crónicas). En el comienzo de la neumatización
de las celdas, la cavidad antral -que ya se ha formado- emite a su alrededor unos
esbozos o divertículos como “burbujas aéreas”, con la evolución se hacen cada
vez más numerosas, comunicándose todas con el antro.
Según la cantidad de celdas y sus dimensiones los temporales tienen unas
mastoides que se clasifican como: neumáticas, en el 37% de los individuos,
neumatodiploicas en el 43%, o diploicas (compactas) en el restante 20%.
Según su situación respecto al antro las celdas mastoideas se clasifican en
varios grupos:
1. Celdas externas, están situadas detrás del CAE, entre el antro y la superficie de
la mastoides. Existe una particularmente voluminosa o celda de LENOIR, que
puede servir de orientación al cirujano que progresa con la fresa trepanando
desde la superficie, buscando el antro.
51. 57
2. Celdas superiores, igual que el tegmen timpani y el techo del aditus, el techo
del antro posee celdas, muy pequeñas y separadas por finas trabéculas óseas.
3. Celdas inferiores, que se extienden por toda la mastoides hasta la ranura
digàstrica. A veces se prolongan por la apófisis yugular del occipital (celdas
occipito- yugulares de MOURET).
4. Celdas anteriores, que desde la pared anterior del antro, se distancian de la
mastoides, invadiendo la pared superior del CAE, prolongándose por la escama
del temporal e incluso por la apófisis cigomática. La existencia de estas celdas
cigomáticas explica la posibilidad de que una mastoiditis se exteriorice por
delante del CAE.
5. Celdas posteriores, situadas entre el antro y el seno lateral.
6. Celdas internas o petrosas, que se distribuyen desde la pared interna del antro
y se continúan por el peñasco, en ocasiones hasta su vértice. La progresión de
una infección por estas celdas (petrositis) puede originar un síndrome de
GRADENIGO o del vértice del peñasco, con otitis, lesión del VI par (motor ocular
externo) y neuralgia del V par (trigémino). Por su situación con respecto al bloque
laberíntico estas celdas se dividen en. pre, post, supra o sub-laberinticas.
LA TROMPA DE EUSTAQUIO.
Es un conducto osteo-condro-membranoso que une la pared lateral de la
rinofaringe con la pared anterior de la caja timpánica (fig.l I), donde hemos visto
que desemboca en su parte superior y más interna, prácticamente en el diedro
que la separa de la pared interna. Su función es fundamental, proporciona la
ventilación de
la caja del timpano, si fracasa esta
aireación aparece fácilmente una
situación patológica.
Fig.i 1. Esquema de una sección de la base del
cráneo mostrando el trayecro de la trompa de
EUSTAQUIO Esta estructura tubular pone en
comunicación la caía del tímpano (C) con la rino-
taringe, en cuyas paredes laterales se encuentra la
apertura faríngea de a trompa (A) La (lecha indica
e! recorrido de !a arteria carótida interna y su
relación con la trompa
52. 58
La trompa mide unos 45 mm„ los dos tercios anteriores (30 mm.) son
condromembranosos y el tercio posterior (15 mm.) es óseo, excavado en el
temporal (f ig.12).
El punto más amplio es la apertura faríngea (8 mm. de alto por 5 mm. de
ancho), y el más estrecho la unión del segmento condromembranoso con el óseo
(2 por I mm.), desde este istmo comienza a ensancharse progresivamente hacia
atrás, formando un tubo ósea de cada vez mayor calibre que, al llegar a la caja,
termina teniendo 5 por 2 mm. (fig.11).
La trompa de EUSTAQUIO, que forma en su istmo un ángulo obtuso
abierto hacia abajo, esta tapizada en su interior por un epitelio mucoso que
conviene analizar brevemente. El segmento condromembranoso anterior esta
revestido por una mucosa respiratoria ciliada, en la superficie del epitelio baten
los cilios dirigiendo el tapiz de moco en sentido caja-faringe, logrando asi
efectuar un “aclaramiento” de la caja timpánica. El espesor de esta mucosa es rico
en tejido linfoide, que se hace tan abundante en las proximidades de la faringe
(sobre todo en el niño) que constituye un auténtico elemento linfoide, la amígdala
tubárica de GERLACH. La mucosa aquí, muy engrosada, forma unos pliegues
longitudinales que realizan una función valvular, permitiendo la apertura o cierre
de la trompa, este segmento esta bien dotado de glándulas
El segmento óseo tiene una mucosa más similar a la de la caja timpánica,
con un epitelio dotado de escasos cilios, sin elementos linfoides ni pliegues y con
escasas glándulas.
Fig.12 Representación esquemática de la trompa de EUSTAQUIO. Sus dos tercios anteriores son condro-
membranosos y se abren en la rinotarmge por medio de la apertura faríngea (estrella) El tercio posterior es óseo
y desemboca en la pared anterior de la caja del tímpano (asterisco) Ambas porciones se unen en una zona
Istmica estrecha, forman un ángulo de unos 160° de apertura inferior.
53. 59
ANATOMIA APLICADA DEL OIDO INTERNO
INTRODUCCION.
El oído interno se encuentra situado en el interior del peñasco del
temporal, por dentro de la caja del tímpano. Por la complejidad de su forma y
estructura se llama laberinto; distinguiéndose un laberinto óseo constituido por
una serie de espacios excavados en el hueso y en comunicación unos con otros, y
un laberinto membranoso formado por unas estructuras membranosas alojadas
dentro del laberinto óseo.
El laberinto esta ocupado por líquidos o linfas. Las estructuras del
laberinto membranoso están llenas de endolinfa. El laberinto membranoso ocupa
solamente una parte de la compleja cavidad que es el laberinto oseo, existiendo
entre ambos un espacio que por estar repleto de perilinfa se denomina espacio
periIinfático.
El oído interno es la parte esencial del órgano de la audición, en el
laberinto anterior (cóclea o caracol) se produce la transformación de la onda
sonora (energía mecánica) en impulsos nerviosos (energía eléctrica), y en él se
realiza el análisis de los sonidos. También en el oído interno, exactamente en el
laberinto posterior (conductos semicirculares, utrículo y sáculo) se aloja el órgano
periférico del sentido del equilibrio.
LABERINTO OSEO.
El laberinto óseo está formado por tres partes: Una media denominada
vestíbulo, una postero-superior constituida por los conductos o canales
semicirculares, y otra anterior llamada cóclea o caracol (fig.13). Las dos primeras
(vestíbulo y conductos semicirculares) constituyen el denominado laberinto
posterior; y la tercera (cóclea) el laberinto anterior.
F'tg,13. El laberinto óseo está formado por el
vestíbulo, los conductos semicirculares y la cóclea.
En la cavidad ovoidea central o vestíbulo (V), en su
zona postero-superior, desembocan los tres
conductos semicirculares (CS): el conducto
semicircular horizontal CSH (1), el conducto
semicircular superior CSS (2) y el conducto
semicircular posterior CSP (3). De la cara anterior del
vestíbulo parte la cóclea o caracol (C).
54. 60
1,El vestíbulo.
Es una cavidad ovoidea de unos 4 mm. de diámetro, que se encuentra
situada Iransversalmente e inclinada oblicuamente hacia adelante.
Para su exposición ordenada, en el ovoide que es el vestíbulo debemos
considerar seis paredes:
-Pared externa.- Se relaciona con la caja del tímpano, y en ella se
encuentran la ventana redonda y la ventana oval, esta última ocluida por la platina
del estribo y por el ligamento anular.
-Pared interna.- Se corresponde con la mitad posterior de] fondo del
conducto auditivo interno (la mitad anterior del fondo, como veremos, está en
relación con la base de la columela de la cóclea).
Esta pared interna (fig.14) en su parte media y anterior presenta dos fosas:
una superior o fosita semíovoídea en la que se apoya el utrículo y otra inferior o
fosi- ta hemiesférica en la que se apoya el sáculo, ambas están separadas por una
cresta horizontal llamada cresta del vestíbulo. Estas fositas están perforadas por
varios orificios que darán paso a filetes nerviosos del VIH par craneal.
Fig.14. En la pared interna det vestibulo se encuentra la foslta
semíovoídea (1) en la que se apoya el utrículo, la fosiia hemisférica (?) en
la cual descansa el sáculo, y una elevación o cresla del vestíbulo que
separa ambas losiias. Detrás y debajo de la fosiia hemisférica está la fosita
coclear (3). En la zona postero-superior de esta pared interna se
encuentra el orificio de entrada del acueducto del veslibulo
Por detrás de la fosita hemiesférica existe una tercera fosa, la fosita
coclear, que se denomina asi por su relación con la cóclea membranosa o
conducto coclear.
Por detrás de la fosita semíovoídea se encuentra el orificio de entrada al
acueducto del vestíbulo, por el que va a discurrir el conducto endolinfático.
-Paredes posterior y superior.- En ellas se encuentran los orificios de
comunicación con los conductos semicirculares.
-Pared anterior,- Por arriba se corresponde con la primera porción del
acueducto de Falopio, por debajo tiene un orificio semilunar que comunica con la
rampa vestibular de la cóclea.
-Pared inferior.- Está representada por una delgada lámina osea que es el
origen de Ja lámina espiral de la cóclea. Esta lámina está unida solo a la pared
interna del vestíbulo siendo su borde externo libre, lo que permite la
comunicación entre el vestíbulo óseo y la cavidad subvestibular de la primera
spira coclear.
