3. 1. Introducción
1. Introducción
2. Patología
La función principal del SCP es el
intercambio gaseoso.
Sistema de baja presión y alto flujo.
3. Diagnóstico
4. Tratamiento
5. Conclusiones
Paredes vasculares finas y distensibles.
Carecen de una gruesa capa muscular
lisa y presentan un reflejo
vasoconstrictor ante la hipoxia.
4. 2. Patología
1. Introducción
2. Patología
- Histologia
- Clasificación y
epidemiología
- Patogenia
3. Diagnóstico
4. Tratamiento
5. Conclusiones
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) se define como la
existencia de una presión arterial pulmonar media igual o
mayor de 25 mm de Hg en reposo.
Características
• Vasoconstricción de las arterias < 500μm.
• Aumento de las resistencias pulmonares.
• Hipertrofia medial.
• Proliferación y fibrosis de la capa intima.
• Engrosamiento de la adventicia.
• Es rara, progresiva, incapacitante y sin tratamiento
curativo.
• Supervivencia media sin tratamiento de 2,8 años.
5. 2. Patología
1. Introducción
2. Patología
- Histología
Histologia
- Clasificación y
epidemiología
- Patogenia
3. Diagnóstico
4. Tratamiento
5. Conclusiones
La HAP se caracteriza por la hipertrofia y muscularización medial de
las arterias pulmonares, fibrosis de la íntima, proliferación de la
adventicia y la obliteración de pequeñas arterias.
8. 3. Diagnóstico
1. Introducción
Subdiagnosticada: fase inicial asintomática, diagnosticada en una clase
funcional avanzada (75% pacientes llegan a consulta en CF III)
2. Patología
3. Diagnóstico
4. Tratamiento
El diagnóstico de HAP es de exclusión, primero se descartan los grupos
clínicos de HP asociado a cardiopatía izquierda y a enfermedades
pulmonares, luego la HPTC y finalmente se reconoce la HAP.
5. Conclusiones
Sospecha
Detección
Clasificación clínica
Evaluación gravedad y pronóstico
9. 3. Diagnóstico
1. Introducción
2. Patología
3. Diagnóstico
- Sospecha
- Detección
Detección
- Clasificación
Clasificación
- Gravedad
- Pronóstico
4. Tratamiento
5. Conclusiones
Clasificación
Sospecha
• Primeros síntomas: fatiga, dolor de
pecho, síncope, debilidad, cansancio y
angina.
• Estado más avanzado : distensión
venosa
yugular, hepatomegalia, edema
periférico, ascitis y cianosis.
Detección
• Ecocardiografía transtorácica(ETT).
• La dilatación de la vena cava
inferior, AD, VD y arteria pulmonar, el
aplanamiento o inversión del septo
interventricular hacia el VI e
hipertrofia de la pared VD refuerzan
el diagnóstico.
• HTP cuando la regurgitación
tricuspídea es mayor de 2,8 m.s-1
(PSP mayor de 30mmHg).
10. 3. Diagnóstico
1. Introducción
2. Patología
3. Diagnóstico
- Sospecha
• Clase funcional (CF): cuestionario de valoración subjetiva el paciente.
• Test de caminar 6 minutos (T6M): se toman medidas basales de tensión arterial,
frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno y se registra la disnea durante el
ejercicio mediante la escala de Borg.
• Prueba de esfuerzo cardiopulmonar o ergoespirometría: se registran
continuamente el intercambio gaseoso y la ventilación durante todo el ejercicio.
Parámetros con importancia confirmada para valorar la gravedad,
- Detección
estabilidad y pronóstico de la HAP
- Clasificación
Mejor pronóstico
- Gravedad
No
Evidencia de insuficiencia del VD
Si
Lento
Velocidad progresión síntomas
Rápido
- Pronóstico
4. Tratamiento
5. Conclusiones
Determinantes del pronóstico
Peor pronóstico
No
Sincope
Si
>500m
PM6M
<300m
Consumo pico de
Prueba ejercicio cardiopulmonar
O2>15ml/min/m2
Normal
Consumo pico de
O2<12ml/min/m2
Concentraciones de péptido
Elevadas
natriurético cerebral
Sin derrame
ecocardiograma
Con derrame
11. 3. Diagnóstico
1. Introducción
Marcadores biológicos que pueden ayudar en el pronóstico:
2. Patología
3. Diagnóstico
- Sospecha
- Detección
• El péptido natriurético auricular y el péptido natriurético
cerebral inducen vasodilatación y natriuresis y son liberados por
el miocardio en respuesta a la tensión de la pared. Las
concentraciones de dichos péptidos reflejan la gravedad de la
función del VD.
- Clasificación
- Gravedad
- Pronóstico
4. Tratamiento
5. Conclusiones
• El péptido natriurético cerebral del plasma disminuye de manera
significativa en los supervivientes y aumenta en los no
supervivientes.
• La troponina T elevada y la uricemia son factores de mal
pronóstico.
12. 4. Tratamiento
1. Introducción
2. Patología
3. Diagnóstico
4. Tratamiento
4. Tratamiento
5. Conclusiones
Objetivos: aumento de la calidad y esperanza de vida, y
disminución de los síntomas durante el esfuerzo.
Estrategias farmacológicas: contrarrestar los efectos de
vasoconstricción, la obstrucción pulmonar y la proliferación celular.
Principal diana: disfunción endotelial.
Recomendaciones generales
• Práctica de ejercicio aerobio.
• Evitar zonas de altitud y desplazamientos aéreos.
• Prevención de infecciones.
• Prevenir o interrumpir embarazos.
• Programas de apoyo psicosocial.
• Evitar la toma de AINEs.
13. 4. Tratamiento
1. Introducción
Anticoagulantes orales
2. Patología
• Warfarina y Acenocumarol (antivitaminas K).
• Objetivo: obtener un INR entre 1,5-2,5
• HAP idiopática, heredable y causada por anorexígenos.
• TTT asintomático de lesiones trombóticas vasculares, anomalías en la coagulación
y fibrinólisis, riesgo de tromboembolismo, IC o inmovilidad.
3. Diagnóstico
4. Tratamiento
- Asintomático
- Específico
5. Conclusiones
Diuréticos
• Espirinolactona y Furosemida.
• Reducción de los signos y síntomas de IC derecha (retención de líquidos, aumento
de la presión venosa, congestión hepática, ascitis y edema periférico).
Oxigenoterapia
• Reducción de la RVP.
Digoxina
• Reducción de la respuesta ventricular en paciente con taquiarritmias auriculares.
14. 4. Tratamiento
1. Introducción
2. Patología
3. Diagnóstico
Bloqueantes de los canales de calcio
• Nifedipino, Amlodipino y Diltiazem.
• Inhibición de los canales de Calcio acción vasodilatadora.
• Disminuye la resistencia periférica y la postcarga y aumenta el flujo
coronario antianginoso.
4. Tratamiento
- Asintomático
- Específico
Específico
5. Conclusiones
Prostanoides
• Epoprostenol, Iloprost, Trepostinil y Beraprost.
• Análogos de la PGI2.
• Activación AC AMPc intracel Inhibición agregación plaquetaria
• Acción: vasodilatación pulmonar y
sistémica, antiproliferativo, citoprotector, inhibidor de la agregación
plaquetaria
• Efectos secundarios: dolor de cabeza, diarrea, dolor de
piernas, nauseas, vómitos, dolor de mandíbula, hipotensión.
• Interacción
-Anticoagulantes y vasodilatadores Potenciación
-Antiagregantes y AINEs Riesgo de hemorragia
-Diureticos y antihipertensivos Riesgo de hipotensión sistémica
15. 4. Tratamiento
1. Introducción
Antagonistas del receptor de Endotelina
2. Patología
• Bosetan, Sitaxentan y Ambrisentan.
• ET-1 es un péptido producido en vasos pulmonares que se une a dos
receptores:
ET- A (cel musculares lisas): vasoconstricción y remodelado vascular.
ET- B (cel endoteliales): disminución de la actividad de endotelina
con un efecto vasodilatador y atiproliferativo.
3. Diagnóstico
4. Tratamiento
- Asintomático
- Específico
Específico
5. Conclusiones
Inhibidores de la PDE-5
•Sidenafilo y Tadalafino.
•Bloqueo de la degradación de GMPs (segundo mensajero) a través
del cual actúa el NO para producir vasodilatacion .
CF II-III mejora del ejercico y hemodinamia.
Vía oral.
Efectos secundarios: dolor de cabeza, enrojecimientos, epistaxis.
Contraindicaciones: Antihipertensivos.
17. 5. Conclusiones
1. Introducción
2. Patología
3. Diagnóstico
La HAP es una enfermedad rara y con baja prevalencia pero no
por ello poco importante, las personas que la padecen sufren un
deterioro físico progresivo que les impide realizar actividades
cotidianas hasta llegar a estar prácticamente incapacitados.
4. Tratamiento
5. Conclusiones
En los últimos años se ha avanzado mucho en el descubrimiento
de los mecanismos fisiopatológicos, permitiendo el desarrollo
de nuevos fármacos que han aumentado la esperanza y calidad
de vida de los pacientes. Pero aún queda mucho trabajo por
delante, hay que desarrollar un tratamiento curativo de la
enfermedad, optimizar el proceso diagnóstico para que éste sea
más precoz y realizar un seguimiento más exhaustivo de los
pacientes.
18. Bibliografia
[1] Voelkel NF, Tuder RM, Weir EK. Pathophisiology of primary pulmonary hypertension. Rubin L, Rich S, editors. Primary Pulmonary Hypertension. New
York, NY: Marcel Dekker, 1997: 83-129.
[2] Marc Humbert M, Nicholas W. Morrell, MD, Stephen L. Archer, , Kurt R. Stenmark MRM, Irene M. Lang,Brian W. Christman, E. Kenneth Weir,Oliver
Eickelberg,, Norbert F. Voelkel MR. Cellular and Molecular Pathobiology of Pulmonary Arterial Hypertension. Journal of the American College of Cardiology
2004;43.
[3] Escribano P, Jiménez C, Sáenz de la Calzada C. Hipertensión arterial pulmonar en el año 2004. Revista Española de Cardiología 2005;5:90-103.
[4] Chazova I, Loyd JE, Zhdanov VS Newman JH, Belenkow Y, Meyrick B. Pulmonary Artery Adventitial Changes and Venous Involvement in Primary Pulmonary
Hypertension. Am J Pathol 1998;185:313-318.
[5] Wagenwoort CA, Wagenwoort N. Pathology of Pulmonary Hypertension. New York: Wiley, 1977.
[6] Yamaki S, Wagenwoort CA. Plexogenic Pulmonary Arteriopathy: Significance of Medial Thickness with Respect to Advanced Pulmonary Vascular Lesions. Am J Pathol
1981;105:70-75.
[7] Wagenwoort CA, Mooi WJ. Biopsy of the Pulmonary Vasculature. London: Chapman and Hall, 1989
[8] Illaro Uranga A, Ibarra Barrueta O, Oribe Ibañez M et all. Tratamiento de la hipertensión pulmonar. FARM HOSP (Madrid). 2004, 28:275-285,
[9] Simonneau G. Hypertension Arterielle Pulmonaire 2010.
[10] Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barberá JA, et al. Guidelines for the diagnosisand treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J
2009;30:2493-537.
[11] Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M, Denton CP, et al. Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. Journal of the
American College of Cardiology 2009;54:S43-S54.
[12] Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, Bertocchi M, Habib G, Gressin V, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. American
journal of respiratory and critical care medicine 2006;173:1023-30
[13] Jeffery TK, Morrell NW. Mollecular and cellular basis of pulmonary vascular remodelling in pulmonary hypertension. Prog Cardiovasc Dis 2002; 45: 173-202.
[14] Stenmark KR, Gerasimovskaya E, Nemenoff RA, Das M. Hypoxic activation of adventicial fibroblasts: role in intravascular remodeling. Chest 2002; 122: 326S-34S.
[15] Davie NJ, Crossno JT, Frid MG, et al. Hypoxia-inducedpulmonary artery adventicial remodeling and neovascularization: contribution of progenitor cells. Am J
Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: 668-78.
[16] Cool CD, Stewart JS, Wehareha P, et al. Three-dimensional reconstruccion of pulmonary arteries in plexiform pulmonary hypertension using cell specific markers.
Evidence for a dynamic and heterogeneous process of pulmonary endothelial cell growth. Am J Pathol 1999; 155: 411-9.
[17] Lee SD, Shroyer KR, Markham NE, Cool CD, Voelkey NF, Tuder RM. Monoclonal endothelial cell proliferation is present in primary but not secondary pulmonary
hypertension. J Clin Invest 1998; 101: 927-34.
[18] Yeager ME, Halley GR, Golpon HA, Voelkey NF, Tuder RM. Microsatellite inestability of endothelial cell growth and apoptosis genes within plexiform lesions in
primary pulmonary hypertension. Cir Res 2001; 88: e2-e11.
[19] Cool CD, Rai PR, Yeager ME, et al. Expresión of human herpesvirus-8 in primary pulmonary hipertensión. N Eng J Med 2003; 349: 1113-22.
[20] Dorfmüller P, Perros F, Balabanian K, Humbert M. Inflammation in pulmonary arterial hypertension. Eur Respiratory J 2003; 22:358-63.
[21] Hervé P, Humbert M, Siybon O, et al. Pathobiology of pulmonary hypetrension: the role of platelets and thrombosis. Clin Chest Med 2001; 22: 451-8
[22] Escribano P, Jiménez C, Sáenz de la Calzada C. Hipertensión arterial pulmonar en el año 2004. Rev Esp Cardiol 2005; 5: 90-103.
[23] Vallerie V, McLaughlin MD, Michael D, McGoon MD. Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation.2006; 114:1417-1431
19. Bibliografia
[24] Archer S, Rich S. Primary pulmonary hypertension: a vascular biology and translational research work in progress. Circulation 2000; 102: 2781-91.
[25] Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, Bertocchi M, Habib G, Gressin V, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry.
American journal of respiratory and critical care medicine 2006;173:1023-30
[26] Bortman G. Presentación clínica y clasificación actual de la hipertensión arterial pulmonar. Insuficiencia cardíaca 2009;4:27-32.
[27] Joan Albert Barberà Pilar Escribano Ángel Martíneze AR, Pilar Moralesc, Javier Segoviag, Miguel Ángel Gómezb, Francisco Santosh. Estándares asistenciales
en hipertensión pulmonar. Documento de consenso elaborado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Sociedad Española de
Cardiología (SEC). 2008.
[28] Ferreira DR. Estado actual de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento dela hipertensión arterial pulmonar. Intra med.
[29] Respiratory, Society (ERS)Guía para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar ec, Trembath, R. C.Thomson, J. R.Machado, R. D.Morgan, N.
V.Atkinson, C.Winship, I.Simonneau, G.Galie, N.Loyd, J. E.Humbert, M.Nichols, W. C.Morrell, N. W.Berg, J.Manes, A.McGaughran, J.Pauciulo, M.Wheeler, L..
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. 2005
[30] Pulmonar. UMdH. Protocolos de Actuación en Hipertensión Pulmonar. Hospital Universitario Doce de Octubre 2010.
[31] Sitbon O, Humbert M, Nunes H, Parent F, García G, Herve P, et al. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension:
prognostic factors and survival. J Am Coll Cardiol. 2002;40:780-8.
[32] Sitbon O, McLaughlin VV, Badesch DB, Barst RJ, Black C, Galiè N, et al. Survival in patients with class III idiopathic pulmonary arterial hypertension treated
with first line oral bosentan compared with an historical cohort of patients started on intravenous epoprostenol. Thorax. 2005;60:1025-30.
[34] Sun XG, Hansen JE, Oudiz R, Wasserman K. Exercise pathophysiology in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation. 2001;104:429-35.
[35] Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki F, et al. Plasma brain natriuretic peptide as a prognostic indicator in patients with primary
pulmonary hypertension. Circulation. 2000;102:865-70.
[36] Fijalkowska A, Kurzyna M, Torbicki A, Szewczyk G, Florczyk M, Pruszczyk P, et al. Serum N-terminal brain natriuretic peptide as a prognostic parameter in
patients with pulmonary hypertension. Chest. 2006;129:1313-21
[37] Hatano S, Strasser T. World Health Organization 1975. Primary pulmonary hypertension. Geneva: WHO; 1975.
[38] Forfia PR, Fisher MR, Mathai SC, Housten-Harris T, Hemnes AR, Borlaug BA, et al. Tricuspid annular displacement predicts survival in pulmonary
hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:1034-41.
[39] D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a
national prospective registry. Ann Intern Med. 1991;115:343-9
[40] McLaughlin VV, Shillington A, Rich S. Survival in primary pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy. Circulation. 2002;106:1477-82.
[41] McLaughlin VV, Sitbon O, Badesch DB, Barst RJ, Black C, Galiè N, et al. Survival with first-line bosentan in patients with primary pulmonary hypertension.
Eur Respir J. 2005;25:244-9.
[42] Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki F, et al. Plasma Brain Natriuretic Peptide as a Prognostic Indicator in Patients With Primary
Pulmonary Hypertension. Circulation 2000;102:865-70.
[43] Joaquín Osca AQ, Miguel A. Arnau, Ana Osa, Isabel Hervása,Miguel Palencia, Antonio Mateo. Péptido cerebral natriurético.Valor diagnóstico en la
insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol 2002;55:7-15.
20. Bibliografia
[44] Ravinovich M, Haworth SG, Castañeda AR, Nadas AS, Reid LM. Lung Biopsy in Congenital Heart Disease: A Morphometric Approach to Pulmonary Vascular
Disease. Circulation 1978;58:1107-1122.
[45] Marta Pombo Jiméneza PES, Miguel Ángel Gómez-Sánchez,María Lázaro Salvador y Carlos Sáenz de la Calzada. Experiencia de 10 años en el tratamiento
con epoprostenol en perfusión intravenosa continua en hipertensión pulmonar arterial grave. Revista Española de Cardiología 2002.
[46] Jorge Osvaldo Caneva JMO. Rol de la prostaciclina y sus derivados en el tratamiento de la hipertension arterial pulmonar. 2003.
[47] L. Cea-Calvo PES, R. Tello de Menesses, M.A. Gómez Sánchez,, Calzada JFDJyCSdl. Sildenafilo como sustituto de prostaciclina subcutánea en la hipertensión
pulmonar. 2003.
[48] Olschewski H, Simonneau G, Galiè N, Higenbottam T, Naeije R, Rubin LJ, et al. Inhaled Iloprost for Severe Pulmonary Hypertension. New England Journal of
Medicine 2002;347:322-9.
[49] Román A, Gispert P, Monforte V, Bravo C, Domingo E, Morell F. Resultados a largo plazo del tratamiento con bosentán en la hipertensión arterial
pulmonar. Archivos de Bronconeumología 2006;42:616-20.
[50] Otero González I, Blanco Aparicio M, Souto Alonso A, Raposo Sonnenfeld I, Verea Hernando H. Hipertensión pulmonar: eficacia clínica del sildenafilo en
clases funcionales II-III. Archivos de Bronconeumología 2007;43:272-6.
[51] Spring RM, Ulrich S, Huber LC, Speich R, Maggiorini M, Treder U, et al. Sildenafil for pulmonary hypertension: Dose-dependent improvement in exercise
performance. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2008;21:516-21.
[52] Hospital de la fe. Tadalafilo o Sildenafilo, comision de farmacia y terapeutica. 2011.
[53] Simonneau G RL, Galiè N, Barst RJ, Fleming TR, Frost AE, Engel PJ, Kramer MR, Burgess G, Collings L, Cossons N, Sitbon O, Badesch DB; PACES Study Group.
Addition of sildenafil to long-term intravenous epoprostenol therapy in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized trial. 2008.
[54] Humbert M, Barst RJ, Robbins IM, Channick RN, Galie N, Boonstra A, et al. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension:
BREATHE-2. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 2004;24:353-9.