1. Lic. Gabriela Benites Geldres Enf. Serv. Centro Quirúrgico-HVLE

3. En el cuidado cotidiano al paciente en la UCI se evidencian experiencias que se pueden traducir en : EL IMPACTO DE LA HOSPITALIZACIÓN EN LA UCI El paciente hospitalizado en unidad de cuidados intensivo es un enfermo grave, presenta alteraciones vitales de uno o más órganos que ponen en peligro su vida, se vuelve más vulnerable , tiene el peligro real de morir, la terapia técnica es necesariamente agresiva, invasora y dolorosa, pierde la privacidad respecto a su corporalidad, hay exposición constante de ésta a extraños, la manipulación de su cuerpo por múltiples manos, la interrupción del sueño por los permanentes y necesarios controles, una posición corporal no usual, dificultad para adoptar posiciones corporales cómodas como las cotidianas… … la no ingesta de comida, la inmovilidad de su cuerpo entero o parte de él, la conexión con las máquinas y monitores, la escasa visión, el sonido del ventilador, luz, ruidos de alarmas, quejidos, voces desconocidas, preguntas e instrucciones del personal. A todo, se agrega la situación de absoluto desvalimiento alejado de sus seres queridos, costumbres, su entorno y a merced de personas que apenas conoce, lo que impacta en él causando una serie de alteraciones físicas y emocionales, dando como resultado un paciente angustiado o con estrés. Si a la preocupación lógica por la enfermedad, el dolor etc. le añadimos la incertidumbre sobre el pronóstico de su enfermedad, es fácil comprender los sentimientos de angustia , miedo, rabia, temor, ansiedad, frustración, tristeza, abandono, resentimiento, culpa, pérdida de autonomía, dependencia, enajenación, aislamiento, soledad que experimentan estos pacientes.

5. A QUE NOS ENFRENTAMOS…? El acercamiento es mínimo para tocarlo…, para explorar su angustia . Cada día avanzan las técnicas de cuidado intensivo, disponemos de una tecnología sofisticada que nos permite dar un cuidado más seguro apoyado en las máquinas pero nos corta toda posibilidad de comunicación con el paciente. Hemos entregado al paciente a la tecnología mecanizada, con la gran dificultad de que los aparatos son fríos, indiferentes, incapaces de escudriñar los sentimientos… Con frecuencia el equipo médico-enfermera no da importancia al dolor y lo argumentan con comentarios deshumanizados y sin evidencias que los sustenten; ¨ el dolor no lo va a matar. El dolor no modifica su patología grave, el dolor cede con analgésicos p.r.n., está inconsciente y no le duele, o está relajado y no le duele¨

6. A QUE NOS ENFRENTAMOS…? El cuidado de enfermería se ha reducido a un listado de actividades, que a veces se encuentran dentro de las indicaciones médicas como: control de funciones vitales cada 2 horas, oxigenoterapia FiO2 0,50%, balance hídrico, control de diuresis horaria, administración de analgésicos por catéter epidural. Tratamos al paciente como un objeto al referirnos a él: el cráneo, la cesárea, la próstata o el paciente de la vesícula de esta manera lo hemos reducido a una intervención quirúrgica u órgano; negándole así el derecho de llamarle por su nombre, de un cordial saludo, regalarle una sonrisa . El cuidado expresivo pasa desapercibido o es invisible .

7. A QUE NOS ENFRENTAMOS…? La literatura médica actual considera que en el área de cuidados intensivos el dolor es tratado en forma insuficiente debido a que se subestima la incidencia de este signo. Las unidades de cuidados intensivos albergan a pacientes graves que, en la mayoría de los casos, cursan con dolor. Se da prioridad al manejo de las lesiones orgánicas y multisistémicas antes que a las intervenciones analgésicas, y cuando éstas se llevan a cabo, se emplean en forma tradicional y con base en experiencias personales, mas no ajustadas a las necesidades reales del paciente.

8. A QUE NOS ENFRENTAMOS…? “ Todo paciente que se encuentre en UCI está sedado y no tiene dolor” La valoración del dolor es unidimensional, ya que se valora basándose en respuestas fisiológicas, olvidando que el dolor, como toda experiencia emocional, es subjetivo. “ Temor a que el tratamiento intensivo del dolor con opiáceos provoque depresión respiratoria y tolerancia”

9. LA ENFERMERA DE LA UCI Asumir el cuidado con el paciente con dolor en la UCI solo es posible con un verdadero sentido humano y como sostiene Waldow (2008) que no se limite solo a una acción técnica en el sentido de ejecutar un procedimiento, sino también en el sentido de ser, expresado en forma actitudinal. Para que la enfermera establezca el cuidado en la unidad de Recuperación con el cliente en el post operatorio inmediato necesita del proceso de cuidar es decir la conjunción del cuidado entre la cuidadora y el ser cuidado. Este momento de cuidar se establece totalmente cuando existe un lazo de confianza del ser cuidado para el ser que lo cuida, en donde inicialmente deberá demostrar responsabilidad, competencia, respeto y sensibilidad. . Para la cuidadora, el cuidar implica la relación con otro ser expresando su conocimiento y sensibilidad, demostrando habilidad técnica y espiritualidad, elevándolo ayudándolo a crecer ya sea para la vida, para la muerte, para la discapacidad. .

11. La nocicepción , que determina la detección del daño tisular a través de aferentes primarios: terminaciones nerviosas libres. La existencia de muchos tipos de dolor se puede comprender a través del conocimiento de cuatro conceptos generales : La percepción del dolor, frecuentemente desencadenada por un estímulo nocivo tal como lesión o enfermedad. También puede ser generada por lesiones en el sistema nervioso central o periférico. El sufrimiento, considerado como una respuesta negativa inducida por el dolor, y también por miedo, ansiedad, temor y otros estados psicológicos . La conducta dolorosa, resultado del dolor y del sufrimiento, que se acompaña de expresiones y acciones que la persona manifiesta, atribuibles algunas a la presencia de lesión tisular

13. EVIDENCIAS… Estudiaron la relación del grado dolor y la extubación en 332 pacientes con ventilación mecánica mayor de 6 días; encontraron que en el 73% eldolor fue moderado con EVA >6 y dolor severo (EVA 10 en 45% y en la mayoría de los casos este dolor se resolvió una hora después de la extubación. Es vital administrar analgésicos potentes al menos una hora antes de retirar el tubo endotraqueal, en especial después de ventilación prolongada . Gacouin A, Camus C, Le Tulzo Y, Lavoue S, Hoff J, Signouret T, Person A ,Thomas R. Assessment of peri-extubation pain by visual analogue scale in the adult intensive care unit:a prospective observational study. Intensive Care Med. 2008;30:1340-1347

17. Valoración del dolor… La angustia La calidad Cuatro dimensiones La experiencia del síntoma La duración La intensidad A nivel funcional o de desempeño del rol. A nivel físico o de actividad. A nivel cognitivo o de capacidad de resolver problemas

18. TEORÍA de los síntomas desagradables síntomaS ESCALAS EVA EVN EVD

20. TEORÍA de los síntomas desagradables Factores influyentes

21. TEORÍA de los síntomas desagradables Realización DEL SÍNTOMA Desarrollar una serie de estrategias dirigidas al manejo del dolor a fin de asegurar el confort del paciente, disminuir la morbi-mortalidad, prevenir la aparición de dolor crónico por un manejo inadecuado del dolor originalmente agudo, y evitar las secuelas psicológicas por mal manejo de este síntoma. LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS se refieren a las intervenciones ambientales y Conductuales para disminuir la cantidad total de estímulos nocivos, reduciendo el temor, la ansiedad. Los métodos más usados son la explicación oportuna de los procedimientos que generan dolor, la distracción, las técnicas de respiración, posiciones adecuadas, y eliminación de estímulos físicos. MANEJO FARMACOLÓGICO DELDOLOR Ladministración de opiodes, antiinflamatorios no esteroides (Aines), y coadyuvantes, anticonvulsivantes, antidepresivos, anestésicos locales).

22. TECNICAS DE ANALGESIA… Analgesia parenteral: OPIÁCEOS Son excelentes analgésicos y piedra angular de la analgesia en cuidados intensivos. Muy efectivos frente al dolor visceral En pacientes críticos la administración debe ser endovenosa en perfusión continua, la cual produce concentraciones séricas más estables y mejora la analgesia. - Depresión respiratoria - Nauseas, vómitos, hipomotilidad intestinal, espasmo del esfínter de Oddi (excepto meperidina) - Retención urinaria - Liberación de histamina (excepto fentanil) - Tolerancia - Rigidez muscular

23. TECNICAS DE ANALGESIA… Morfina Sigue siendo el más utilizado en pacientes críticos. Sus principales efectos cardiovasculares son la dilatación arteriolar y venosa, disminuye la frecuencia cardiaca. Una de sus principales desventajas es la liberación de histamina. Fentanil Opiáceo mucho más potente que la morfina. Su vida media es de 1,5-6 h. Produce mínima liberación de histamina por lo que su cardioestabilidad es mayor Tramadol Es un opiáceo con una potencia analgésica que es 1/10 de la morfina. Esta indicado en el tratamiento del dolor de intensidad moderada-severa.

24. TECNICAS DE ANALGESIA… Analgesia Regional Bloqueo Intercostal: Consiste en bloquear los nervios intercostales que inervan la pared torácica. El bloqueo se realiza en el ángulo costal, o en la línea medio-axilar. La bupivacaína es el fármaco de elección Analgesia Epidural; Consiste en administrar medicamentos para el dolor a través de un catéter epidural . Los medicamentos que se administran son bupivacaína, fentanilo, lidocaína, etc. Bloqueo epidural; utilizando anestésicos locales es usado en la UCI en dolor posquirúrgico y en dolor ocasionado por pancreatitis.

25. Dolor sufrimiento Corazón en las manos Actitudes de cuidado El abrazo que consuela El arte de hacer silencio La escucha activa La ternura PROPUESTA HUMANIZADORA PARA EL ALIVIO DEL DOLOR Acogida

28. Actitudes de cuidado Es el modo de situarse mediante sus actos, gestos, comportamientos o expresiones en el proceso de cuidar. Acciones instrumentales y expresivas Cuidado para que sea real tiene que estar acompañado de comportamientos de cuidar.

29. El abrazo que consuela A través de él somos capaces de comunicar mil significados. El abrazo sincero , el abrazo dado en medio del dolor implica comunión , recoge la fragilidad, mata la soledad que mata, sostiene la debilidad, sostiene en la debilidad, rompe la distancia que duele en el corazón.

32. La caricia que sana El contacto físico es una sensación de consuelo, de paz que proporciona bienestar, sensación de transferencia de algo interior de un ser para el exterior de otro ser Movimiento armonioso, tierno y suave que transfiere dinamismo puro, de un cuerpo para el otro. Mano revestida de paciencia, que toca sin herir y que transmite confianza, seguridad, ayuda, amor.

33. La ternura La ternura es el modo de ser enfermera. Es mostrarse sensible y cordial no es cuestión de temperamento o personalidad, de una persona virtuosa; es una cuestión ética. Es un requisito para calificar una intervención humana, digna de nuestra condición de enfermera Ser tierno no es debilidad.

34. Se quiera o no es imposible arrancar de nuestra vida los sauces llorones. Antes o después el dolor llama a nuestra propia puerta. Para algunos con sufrimientos físicos o mentales, para otros con el sabor amargo de las heridas personales nunca cicatrizadas, y para otros mediante la aridez del espíritu . Al lado de estos sufrimientos o dolores hay siempre un G I R A S OL que da ánimo y que alivia. Arnaldo Pangrazzi. Girasoles junto a Sauces: El diálogo con los enfermos Ed. Sal Terrae. España, 2000.

35. Ningún rostro en el mundo está tan lleno de lágrimas que no le quede espacio para una sonrisa. Ninguna tragedia es tan grave que no le quede un hilo de esperanza, ninguna noche es tan larga que no venga seguida de un nuevo día. El llanto del sauce , no anula ni debe anular la presencia tan bonita del GIRASOL , que vive en el mismo jardín.

36. Los sauces no son solo algunos enfermos , sino principalmente los que ven la realidad con los ojos del pesimismo, quienes critican todo lo que no corresponde con sus deseos,. GIRASOLES , son los que se acercan al enfermo , al dolor, sin minimizarlo, sino derramando AMOR , y esperanza cerca del corazón del que sufre. GIRASOLES , son quienes contrapesan los días lluviosos, con el arco iris de la comprensión, y cuando sale el Sol , con los rayos luminosos de la amabilidad y de la bondad.

37. El GIRASOL , no es egoísta , ni avaro, el GIRASOL , acoge en su rostro, mariposas, pajaritos, y otros insectos que necesitan de sus flores y sus frutos, él se confía al sol, para recibir energía y vida, pero también sabe inclinarse en la noche a las estrellas. En el corazón de cada uno de nosotros, existe un GIRASOL , DIRIGIDO por DIOS.

38. El mundo tiene mayor necesidad de GIRASOLES , que de sauces . Aprendamos a ser Girasoles Gracias.