Utilidad de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama

1. Rol de la Radioterapia en el
tratamiento del Cancer de Mama
DR. URIBAN ISRAEL AGUILAR GALLEGOS

2. CARCINOMAS IN SITU
 Constituyen del 1al 5% de los cánceres
mamarios:-El 70% corresponde a carcinomas
intraductales y 30% carcinomas lobulillares.
 Tratamiento:tumorectomía+vaciamiento
axilar=23% de recurrencias
tumorectomía+vaciamiento
axilar+radioterapia=7% de recurrencias.

3. TRATAMIENTO EN ESTADIOS
I Y II
 Debe enfocar:1.La enfermedad locorregional y 2.La
enfermedad sistémica.
 El tratamiento de la enfermedad locorregional
comprende el tumor, la mama y las regiones
ganglionares:axila,mamaria interna y supraclavicular.La
combinación de cirugía y radioterapia permite un buen
control locorregional.
 En el tratamiento de la enfermedad sistémica, orientada a
destruir las micrometástasis posiblemente
existentes,participan la hormonoterapia y la quimiterapia.

4. DOSIS UTILIZADA EN
TRATAMIENTO RTE
 En cirugías conservadoras:La mama debe recibir
una dosis de 4.500 a 5.500 cGy + un boost de
1.000 o 1800 cGy en el sitio del tumor
primitivo.La irradiación de axila y región
supraclavicular está indicada cuando hay 3 o 4
ganglios axilares comprometidos o 1 ganglio con
macrometástasis y ruptura capsular.
 En MRM + VG:Sobre lecho quirúrgico dosis de
5.000cGy +4.500 cGy sobre región
supraclavicular.

5. ESTADIO III
 Es un cáncer localmente avanzado (del 20 a
25%).
 Cirugía:MRM (como tto Standard )-TTO
conservador luego de neoadyuvancia con
QT
 Radioterapia:1)-TTO locorregional. 2)-
Adyuvante a la cirugía.
 Tratamiento sistémico:1)-Neoadyuvante.
2)-Adyuvante.

6. ESTADIO IV
 Representa:el5% a 10%
 Tratamiento:HT y/o QT

7. CARACTERÍSTICAS DEL
CARCINOMA INFLAMATORIO
 El carcinoma inflamatorio es de evolución
rápida, de muy mal pronóstico, que se
disemina precozmente.Presenta signos
inflamatorios cutáneos con edema y eritema
que termina en un borde erisipelatoso y que
abarca gran parte de la superficie mamaria.

8. TRATAMIENTO DEL
CARCINOMA INFLAMATORIO
 Tratamiento debe ser
multidisciplinario:Sistémico y
Locorregional.
 Sistémico:Quimioterapia y/u
Hormonoterapia.
 Locorregional:Cirugía y/o Radioterapia.
 Radioterapia:dosis de 50 a 60 Gy sobre
mama y de 45 a 50 Gy sobre región axilar y
supraclavicular.

9. RT Adyuvante y Cáncer de Mama
• Racional
– reduce recurrencia local
– Podría mejorar sv en enf. Ganglio positivo
• Indicaciones
– conservación mamaria
– post-mastectomía para enf. voluminosa/multifocal
– Enfermedad Ganglio positivo
– modalidad combinada para avanzado local

10. RT Adyuvante y Cancer de Mama
• Marcando Tiempos
– cicatrización post-op (4 semanas)
– CMF y RT pueden darse concurrentemente
– Esquemas de QT predominantes hoy contienen
antraciclinas / Taxanos ( no dar concurrente con RT )
– Se Favorece QT primero, y luego RT
– TMX se recomienda post-RT
• Dosis
– 4200-5000 cGy en Volúmen Mamario
– 4500-5000 cGy en areas nodales +
– 1000-2000 cGy boost

11. Planificación del tratamiento radiante
Información del paciente Información del tto
Planificación computada
Planificación del tto
Tratamiento

12. Simulador

13. RT en Conservación Mamaria

14. Recidiva Local a Tumorectomía c/s RT

15. Recidivas locales con y sin RT
Impacto RT sobre el control local a 20 años
FISCHER N EJM Oct 2002 VERONESI

16. RT Adyuvante y Cancer de Mama
• Existe un subgrupo para el cual RT adyuvante post-op
no es necesaria?
– Los grupos del mas bajo riesgo (> 50a, T1<2cm, ER+), aun
tienen riesgo de recurrencia de aproximadamente 13% sin RT
• Es Tamoxifeno solo tan efectivo como Tam + RT?
– Tamoxifeno reduce riesgo de recurrencia ipsilateral y
contralateral pero…
Recaida Mamaria
Tumor ≤1 cm
RT y placebo 9.3% ( a 8a)
RT + Tam 2.8%
Tam 16.5%
Tumor>70, E I, ER+
Tam 6/319 (1.8%) (a 28 m)
RT + Tam 0/317 ( 0%)

17. DOSIS EFECTO Y CONTROL
LOCAL
Estudio prospectivo EORTC
BOOST EN MUJERES JOVENES
 ESTUDIA LA INTENSIDAD DE DOSIS< 50A
 ESTUDIO FASE III: DOSIS AL LECHO
TUMORAL:
66 Gy = 50 + 16 vs 50 + 26 Gy = 76 Gy
 Búsqueda genómica:perfil biológico
 « Búsqueda » technique : IMRT, curieterapia

18. RT Post-mastectomia
• Danish 82b QT vs. QT +RT
• Danish 82c Tam vs. Tam +RT
• BC study QT vs. QT +RT
• Resultados
– Reducción en Recaída Local (27% a 8.8% en 10a)
– Reducción en mortalidad por Ca de Mama
– Incremento en muertes de causa cardiovascular
• Meta-análisis de 18 Trials Rnd
– Cx+Tto Sistémico vs Cx+Tto Sistémico+RT
– 75% menos recaída Local
– 17% reducción en mortalidad
EBCTG. Lancet 2000, 355:1757. Whelan JCO 2000, JCO18:1220

19. Recomendaciones RT Nodal
• > 4 ganglios positivos
• 1-3 ganglios:
– tratar si tumor T3, paciente joven, RE negativo
• Ganglios fijos o irresecables

20. Controversias con irradiación
nodal
 1-3 ganglios con:
 Ruptura capsular
 Infiltración de grasa adyacente
 Metástasis masiva
 Ganglio centinela + microscópico
 Ausencia de VAC
 VAC insuficiente (ej 3/4-5-6..9gg con mtts)

21. Indicaciones
• DCIS + Cx Conservadora: RT Vol.M. (45-50 Gy)+ Boost(10-25)
• Invasor: Post Conservación
RT Vol.M. + Boost
Post Mastectomía
si 4o + Ganglios Positivos*
5 cm diámetro Tumoral
Inv. Fascia pectoral o piel
RT Lecho MRM+Supra ( 45-50 Gy)
• Avanzado: Post QT Neo y Mastectomía
RT Lecho MRM+Supra ( 45-50 Gy)
Post QT Neo ( no respondedor )
RT Volúmen Mama ( 60 Gy) +Supra(50Gy)
• Recidivado sin RT previa (c/Cx) RT Lecho MRM+Supra ( 45-50 Gy)
post MRM: (s/Cx) Idem + boost
con RT previa RT a medida volúmen mínimo, Dosis 40Gy

22. Volúmenes
Supraclav
Axilar
Mamaria Interna

23. Campos Tangenciales Standard

24. Tecnica Mono-isocéntrica

25. Supraclavicular
• Agregar un campo anterior
• Ajustar al margen superior de
campos tangenciales
• Angulo a medial para evitar
Médula Espinal

26. Mamaria Interna
• Tangenciales anchos
• Adicionar campo de
electrones (o mix
electron/foton)

27. Técnica Isocéntrica
Hemi-bloqueo

28. Caracteristicas Especiales RT Mama
Region Mamaria comprende volumenes complejos
( disposicion espacial, órganos de riesgo )
• Dosimetría
• Inmovilización
• Repetibilidad

29. Caracteristicas Dosimetricas
Incidencia Oblicua del Haz
Falta de dispersion desde aire
Hot spots
Dosis a pulmon
(y corazón en M Izq)

30. Fotones y electrones
• Atenuación • Rango Finito
Exponencial • Sin Build-up
• Build-up Significativo significativo

31. Irradiación Mamaria
• Frecuentemente distribución de dosis
inhomogénea
• Recomendaciones ICRU de -5% a +7% son
frecuentemente difíciles de lograr
• Puntos calientes alejados del plano central -
habitualmente inferiores
• Inhomogenedad de dosis se asocia con peor
resultado cosmético

32. Inmovilización y
posicionamiento

33. Tipos de Planificación
• Planificación 2D
– Simulación radiográfica
– Contorno / corte central TAC
– Optimización dosis 2D ( cuńas )
• Planificación 3D
– Simulación Tomográfica / Virtual
– Volúmen Blanco – OARs / multiples cortes TAC
– Optimización dosis 3D ( Forward / Inverse IMRT)

34. La Planificación 3-D provee de
información dosis-volúmen del pulmón.
Esto es de mayor
importancia en pacientes
con enfermedades
pulmonares o Ca mama
bilateral.
…neumonitis inducida por RT
puede ocurrir en hasta un 50% de
pacientes que reciben RT en
pared toraccica post transplante
de Médula Osea.*
*
Dolsma WV et al: Anticancer Research.
17(1B):537-40, 1997.

37. Efectos Adversos RT Mama
(Generales )
 Agudos (0-3 meses)
– eritema, descamacion
– fatiga
 Tardíos (6-36 meses)
– telangectasia (leve 13%, moderada/severa 1%)
– fibrosis subcutánea (2%)
– edema mamario (3%)
 Piel/Tejido conectivo
– Toxicidad Vascular
– Fibrosis y pérdida de elasticidad
Tibbs, Radiother Oncol;42(2):99-106 (1997)

38. Toxicidad Cardiaca
• Exceso de muertes de causa cardíaca
– Adriamicina concurrente, RT nodal, Grandes volúmenes
EBCTG. Lancet 2000;355:1757-1770
Valagussa et al. Ann Oncol 1994;5(3):209-216
Shapiro et al. J Clin Oncol 1998;16(11):3493-501
• Estudios Poblacionales de exceso de IAM fatal
– RT Mamaria Der vs Izq , pocos con RT nodal
– Estudio de Ontario : aumento de riesgo de 1% a 2%
– Estudio PMH : sin exceso en muertes cardiacas a 10 a
Paszat. Int J Rad Oncol Biol Phys 1999;43(4):755-62
Vallis et al. J Clin Oncol 2002;20(4):1036-42

39. Enfermedades del colágeno
Aumento de los efectos agudos y tardíos han
sido reportados
Grado 3 de complicaciones agudas 11.8%
Complicaciones tardías 24 %
Pacientes con Artritis Reumatoidea tienen
menos complicaciones 6% vs 37% a 5 años

40. Enfermedades del colágeno
Cuando las pacientes con enfermedad del colágeno
deben ser irradiadas es prudente limitar la dosis a 45
Gy en fracciones de 1.8Gy.
Usar 6 mev y optimizar la homogeneización de la
distribución de dosis.

41. Radioterapia y sobrevida
 Los resultados de estudios en mama
requieren 20años
 Antiguas técnicas asociadas con
>mortalidad
 Mortalidad causa especifica menor c/RT
 Mortalidad otras causas mayor c/RT
 Sobrevida Global IGUAL
 Técnicas actuales minimizaron estos riesgos

42. Impacto en la sobrevida global a 20
años
VERONESI N E J M Oct 2002 FISCHER

43. ¿Podrá ser respondida esta
pregunta?
 Los estudios organizados por RTOG y
EORTC fueron cerrados por bajo
reclutamiento
 Los pacientes se negaban a la posibilidad de
ingresar al brazo sin RT
 Si influye el control local en la sobrevida
deberá responderlo el tiempo (10-20a)

44. RT : CONTROL LOCAL Y SV
GLOBAL
(EBCTG Meta-analisis 1995 y 2000)
RT- RT+
 Recaidas locales a 20 años 30 10 %
 SV global a 20 años NS NS
(incluye N+ o N-)

45. CONTROL LOCAL IMPACTA EN
La SOBREVIDA?
 Estudio IGR : 3 679 patientes, 1954 - 1975
 Sin recaída local, demora la mayoría de
metástasis a distancia : 15 años
 Con recaída local, 5 años
Koscielny S, Tubiana M, IJROBP 1999;43:11

46. TECNICAS SOBREVIDA GLOBAL
Cancer de mama (Ragaz, Overgaard)
 Reducción del volúmen pulmonar y del corazon
irradiado = disminución de la mortalidad no por
cancer
 IMRT = disminución de la dosis a nivel de las
arterias coronarias, pulmón y mama contralateral

47. HACIA UNA TERAPIA
MINIMAMENTE INVASIVA
Fase 1
Conservacion de
la mama
Fase 2
Conservacion de los
ganglios axilares
Fase 3
Conservacion de
toda la mama

48. QUIROFANO EN UN BUNKER DE
RADIOTERAPIA

49. ACELERADOR LINEAL EN
QUIROFANO

50. Haz de rayos X de baja
energía emitido de una
fuente pequeña.
INTRABEAM
(Carl Zeiss, Germany)

51. HDR - BRACHYTHERAPY IORT
Ir-192 (10 Ci)
(C. Willett, MGH, Boston, USA)

52. Irradiación parcial de la mama– Radioterapia
conformada Ensayo Fase I/II

53. Distribución de dosis
Cuña estandard Intensidad modulada

54. lecho tumorectomia CTV: Lecho + 1,5 cm
Movimiento respiratorio: + 1cm 100% Dose
CTV
PTV
50% Dose

55. TECNICAS DE IRRADIACION
PARCIAL DE LA MAMA
RTE IORT Curieterapia IORT
Electrones KV LDR HDR PDR
RTE CONF. / IMRT

56. Irradiación parcial de
la mama
BQT implante clasico
BQT mammosite
BQT LDR /HDR/PDR?
IOERT ELIOT
IORT Kv
3D conformada
IMRT

57. Conclusiones sobre irradiación parcial
de mama
 Ensayos randomizados van a ser útiles para
documentar control local a largo plazo,
supervivencia, resultado cosmético general y
pacientes más adecuados para su aplicación.
 Se necesitará adoptar técnicas de
reproducibilidad y técnicas de calidad para
asegurar consistencia en la entrega de la dosis.

58. Conclusiones sobre irradiación
parcial de mama
•Potencial para incrementar el control local,
mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Disminuir la morbilidad a largo plazo, disminuir
los costos y reducir retrasos de la terapia local.

59. RT post Reconstrucción Mamaria
 Volúmenes de Tratamiento
 Características especiales Tto RT de la Mama
 Tipos de Procedimientos de Planificación
 Resultados
 Toxicidades

60. Reconstruccion Mamaria y RT
Sobre la RT:
• reconstruccion ( c/s implante ) no interfiere tecnicamente con la
irradiacion ni modifica los resultados oncologicos esperados.
• Las indicaciones de RT son las mismas.
Sobre la Reconstruccion:
• No se producen cambios fisicos en los implantes.
• Implantes:
– contractura capsular x fibrosis ( peor en RT previa a reconstruccion )
• Colgajos:
– no perdidas, pero si contraccion que requiere Cx correctiva ( 25-30%).
– RT previa a reconstruccion: + necrosis grasa .
– RT posterior a reconstruccion: + fibrosis

61. Volúmenes de tratamiento
Sin RT Previa ( adyuvancia 1 aria )
- Lecho MRM ( post Reconstr - Vol Mama )
- Supraclavicular/Axilar
- Mamario Interno
Con RT Previa ( tratamiento post recidiva )
- Lecho Recidiva

62. Resultados:
Reconstruccion Mamaria y RT
Sobre la RT:
 reconstrucción ( c/s implante ) no interfiere técnicamente con la
irradiación ni modifica los resultados oncológicos esperados.
 Las indicaciones de RT son las mismas.
Sobre la Reconstrucción:
 No se producen cambios físicos en los implantes.
 Implantes:
– contractura capsular x fibrosis ( peor en RT previa a reconstrucción )
 Colgajos:
– no perdidas, pero si contracción que requiere Cx correctiva ( 25-30%).
– RT previa a reconstrucción: + necrosis grasa .
– RT posterior a reconstrucción: + fibrosis

63. Por Que planificacion3 D?
 Adquirir datos de TAC en posición de tratamiento,
permitiendo una evaluación completa de la
distribución de dosis sobre toda la mama ( proceso de
planificación 3-D más eficiente ) .
 El uso de cuñas dinámicas/virtuales en vez de cuñas
físicas tiene multiples ventajas:
* Reduce la dosis de dispersion fuera del campo hacia
la mama contralateral ( relevante en DCIS )

64. Por Que planificacion3 D?
•Flexibilidad para elegir multiples ángulos y
orientaciones de cuña en forma automatizada.
El uso de correcciones por heterogeneidad tisular en
los cálculos de dosis asegura una selección de cuñas.
QT mas agresiva sensibiliza a piel , pulmones y
corazon que pueden recibir dosis menores con
estos planes.

65. Perspectiva actual
 Análisis objetivo de la distribución de dosis
completa permite un resultado
 Campos tangenciales multisegmentados ( Forward
IMRT ) han demostrado mejoras significativas de
la uniformidad de dosis y reducen incidencia de
reacciones cutáneas.

66. Perspectiva actual
Diagnósticostempranos, en pacientes jóvenes, con
mayor espectativa de vida.
Algunos investigadores sugieren un muy bajo
umbral de dosis para un aumento de incidencia de
segundos primarios en mama contralateral
inducidos por radiaciones. Con mayor espectativa de
vida, este efecto es mas relevante.
Con Aceleradores Digitales auto secuenciados, la
realizacion de estos tratamientos es mas sencilla.

67. Es necesaria tanta tecnologia
para tratar el Ca de Mama ?
Creo que perdimos
el paciente !

68. Aquí mencionamos varias maneras
en que la tecnología puede
ayudar…
Algunos estudios* han mostrado que en
aproximadamente 2/3 de las planificaciones
realizadas sin planificación guiada por imágenes
parte del tejido mamario queda excluído ( ~20%).
*
Bentel et al: IJORBP 42(1) Supplement 127, 1998

69. Terapia Radiante
en el
Cáncer de Mama Recidivado

70. Ca de Mama Recidivado -Generalidades
 Mejoras del tratamiento Evolución
Prolongada
 Recidivas a 10 años: aproximadamente 55%
 Distribución: - Local 13% ( 23% relativo )
- Local + MTS 8% ( 16% ¨ ¨ )
- MTS 34% ( 61% ¨ ¨ )
 Carácter del tratamiento:
Radioterapia
- Intento paliativo
- Intento curativo

71. Recidiva Local Ca de Mama
 RL a 10 años: aislada = 13% / LocaL + Mts = 8%
 Factores de Riesgo de RL
- Nro. Ganglios Axilares +
- Tamaño Tumoral
 Factores Pronósticos en RL
- Tto. Previo ( Cons./Mast )
- Tamaño y resecabilidad
- Periodo Libre de Enfermedad

72. Recidiva post Cx Conservadora
 Cercana al sitio de tumorectomía.
 10 a 20% entre 1 y 9 años post Tratamiento.
 Cambios cicatrizales normales hasta 2 años.
 Buen pronostico en general.
 Tratamiento: Mastectomía de rescate
- Sv a 5 años: global 80% , causa especifica 85%
- Sv libre de enfermedad : 58 a 75% ( 5a ) 50% ( 10a )
- Recidiva menor 10% pacientes
 9 a 25% no pueden ser operados RT c/s QT

73. Re-irradiación
• Una elección entre…
– Certeza de progresion de la enfermedad
– Riesgo de toxicidad RT
• Efectos adversos de RT Previa
• Dosis Previa y Tamano de campos
• Intervalo y posibilidad de reparacion
• Tipo de organo
• Cautamente agresivos !!
– Planificacion Conformada / BQT
– Tamaños de campo pequeños a dosis utiles ( 40-50 Gy)
– Controles intensivos post tratamiento

74. Baño de electrones

75. MTS Oseas
 +50% ptes a lo largo de su evolución
 Expectativa de vida: aprox 22 meses.
 Indicaciones de RT Externa ( campos focalizados )
- Áreas Dolorosas ( no + de 4 localizaciones simultaneas )
Rta analgésica Media: 89% (73 a 100 %)
Rta global: 80 a 90% ( RC 54% )
*a los 3 meses persiste alivio en un 70%
- Áreas Asintomáticas de Alto Riesgo Fractura
Rta global Reosificación: 65 a 85%
* evaluar fijación interna + RT ( fracturas )
 Dosis: varios esquemas equivalentes 30 Gy ( 10F de 300 cGy )

76. MTS Oseas
 Terapia Sistemica ( 89 Sr y 153 Sm ) :
- Areas dolorosas múltiples simultaneas ( > 4 )
- aplicable a un 6 -13% de casos Ca de mama
- Escaso componente extraósea / buena captación
- otros: Sv estimada > 6 m / Función renal y Hepática
/normocalcemia / Rto GB y plaquetas
- Inicio rta: 10 a 20 d post aplicación / Max: 6 w / Dura:12w
 IOAR( 153 Sm n= 33 ptes , 14 ptes Ca Mama )
Respuesta analgésica: Rta global 94% ( RC 75%)
Toxicidad: Leucopenia y trombocitopenia 42 y 30 % ( GI ) ,
Nadir 7 a 28 días
Aumento del Dolor transitorio ( 2 a 4 días ) descripto en 10 a
20% ptes.

77. MTS SNC
 Ca de mama es la causa mas frecuente.
 mayoría son múltiples, de muy mal pronostico .
 Sv probable ( variaciones de 5 a 27 semanas)

78. MTS SNC
Tratamiento:
MTS Múltiples ( o única + enf en otras localizaciones )
RT Holocraneana: varios fraccionamientos equivalentes( 30 Gy 10)
Sv media con RT: 4 a 5 meses Sv a 1 año: 15%
Tasa control local 50%,
2/3 de los pacientes mantienen respuesta sintomática .
Se puede efectuar Re tratamiento ( 25Gy en 10F ) si buen PS y 6
meses desde ult RT craneana.
Corticoides: buen predictor de rta a RT, retirar 2 a 3 w desde fin RT

79. MTS SNC
 MTS única ( como localización exclusiva )
 Si.. Pequeña Evaluar
no compromete leptomeninges Opciones
Buen PS Radicales
Periodo Libre Enf > 2 a
Sv F. Local Intern(d) Costo
 Cirugía + RTH 40w 20% 8 x2
 Radiocirugía + RTH 40w 11% 1 x1
* No se consiguió efectuar trabajo randomizado por bajo reclutamiento.
* Radiocirugía: según estudio de mas de 1000 ptes % Control:90%, Sv
12m
* Cirugía + RT: Sv Media 8 a 10 m
* Actualmente en realización protocolo RND Radiocx vs RTH ( RTOG

80. Protocolos IOAR
 L-arginina
 Efapoxiral

81. Radiocirugía

85. Conclusiones
• La Radioterapia es una terapeutica importante del
tratamiento actual del Ca de Mama
• La cirugía conservadora+ RT permite mejorar la
calidad de vida de las pacientes con un satisfactorio
resultado cosmético final.
• Cirugía Reconstructiva y RT son técnicas compatibles
proporcionando control de enfermedad y calidad de
vida, aunque se condiciona el resultado cosmético .
• Nuevas tecnologías mejoran distribución de dosis y
calidad global de tratamientos con impacto positivo.

86. LAS ACTIVIDADES QUE VALEN LA PENA PUEDEN SER ARDUAS
A CORTO PLAZO, PERO GRATIFICANTE A LARGO PLAZO