Este documento presenta información sobre diferentes técnicas de tratamiento en radioterapia, incluyendo definiciones, estudios de caso y conclusiones. Se definen conceptos como radioterapia convencional, conformal, IMRT, VMAT y radiocirugía. También se describen volúmenes, órganos de riesgo y sus restricciones de dosis, así como ejemplos de planeación para tumores de SNC, cabeza y cuello.
1. Técnicas de Tratamiento en
Radioterapia I
Helber Humberto Cortés Solórzano
Físico Médico
Centro de Control de Cáncer Ltda.
Jornadas de Capacitación para Tecnólogos en Radioterapia
Septiembre de 2013
4. 400
Desarrollodela
radioterapia
La radioterapia en la historia
2,000,000 1,000,000 500,000 100,000 50,000 10,000 5,000
Inventosy
descubrimientos
Desarrollodel
conocimiento
800 6002,500 1,000
Conocimiento Vs. Inventos y Descubrimientos Vs. Radioterapia
Ciencia sin experimentación, conocimiento basado en observación
Herramientas
Fuego
Edificios Navegación
Agricultura
Arte Armas
Inst música
Escritura
Rueda Qx plástica
Brújula
5. La radioterapia en la historia
Desarrollodel
conocimiento
Desarrollodela
radioterapia
Inventosy
descubrimientos
19001400 1600 1800-200 0 800 1000200 400 600 1200
Ciencia sin experimentación,
conocimiento basado en observación
Oscurantismo: Continúa la
observación pero el método
comienza a ser cuestionado
Revolución
científica:
cuestionan
clásicos,
experimento
Papel
Ciencia
moderna
profesión
Imprenta
América
RX
Pólvora
Porcelana
Anatomía
Sub
Tren
Vacuna
Anest
Carro
RA
Conocimiento Vs. Inventos y Descubrimientos Vs. Radioterapia
6. Desarrollodela
radioterapia
Inventosy
descubrimientos
Escuelasdela
radioterapia
1980 1990 2000 2010
Historia de la radioterapia
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970
1900-1920:
Escuela
alemana
1920-1940:
Escuela
francesa
1940-1960:
Escuela
británica
1900-1920: Escuelas europea y estadounidense
Radio
Aeroplano
T relatividad
Reactor nuclear
PCR
Armas nucleares
Helicóptero Eco
GPS
wwwÁtomo
Big bang
Relativ
TV
AB
DNA
TAC
PC
RX
RA
Braqui
Radionúclidos artific
IM-RT
Planeación 2D
Planeación 3dMLCTeleradium
Fraccionamiento Radiocirugía
Acelerador lineal
PET
Ciencia moderna: método científico, epidemiología, ensayos clínicos
MRI
Rapidarc
Conocimiento Vs. Inventos y Descubrimientos Vs. Radioterapia
7. •Límites basados en reparos
anatómicos
•Dosis eritema (inicios)
•Dosis basados en estudios
radiobiológicos
Comienzos
•Relación entre la anatomía
radiológica y la clínica
•Definición de volumen
tumoral y volumen blanco
Incorporación de las
imágenes
radiológicas •Imágenes Ortogonales
•Límites de campos
relacionados con patologías
y estadíos.
•Simulador convencional
•Contornos manuales
Definición de
estándares para
límites de campos
Definiciones
• Radioterapia Convencional (2D-RT)
8. Definiciones
• Radioterapia Conformal (3D-CRT)
• Delimitación de volúmenes
(ROI)
• Delimitación de OAR
• Análisis de DVH
• Constraint
Requisitos
Clínicos
• Imágenes de TC
• MLC o Bloques
• Múltiples campos (≥3)
• BEV y DRR
• TPS con algoritmo con
corrección heterogeneidad
• Planeación Directa
• Verificación
Requisitos
Técnicos
9. Definiciones
• IMRT
•Delimitación de volúmenes
ICRU
•Delimitación de OAR
•DVH
•Constraint
Requisitos
Clínicos
• Imágenes de TC
• Acelerador Lineal
• MLC o Bloques
• Múltiples campos no opuestos
• TPS con algoritmo con
correccción heterogeneidad
• Sistemas de QA
• Sistema de Verificación
Requisitos
Técnicos
• Haz Modulado por Bloques o
MLC (Step and Shoot o Sliding
Window)
• Planeación Inversa
• Tasa de Dosis Fija
• Verificación Periódica o IGRT
Características
10. • IMAT o VMAT es una
IMRT con algunas
características
adicionales
Comparado
con la IMRT
•Haz Modulado por:
• MLC
• Tasa de Dosis Variable
• Rotación del Gantry
•Planeación Inversa
•Altas Tasas de Dosis
•QA
•Verificación Periódica o IGRT
•NOTA: Rapidarces marca
registrada de VARIAN para VMAT
Características
Definiciones
• IMAT Vs. VMAT
11. • SRS (Intracraneal)
• SBRT (Extracraneal)
Radiocirugía
• IGRT (Guiada por Imágenes)
• IORT (Intraoperatoria)
• ART (Adaptativa)
• RMBD (Radioembolización
con dispositivos de
Microesferas para
Braquiterapia)
• PBRT (Protonterapia)
• HDR y LDR Braquiterapia
Otras
Definiciones
• Otras Técnicas
12. Definiciones
• Volúmenes
• OAR: órganos que plantean problemas a la hora de
diseñar (planificar) un tratamiento por encontrarse
cerca del volumen blanco y en los que hay que conocer
con precisión la dosis que van a recibir.
13. • Tumor:
– Alta dosis a todo
– Dosis homogénea
Definiciones - DVH
• Órganos críticos
– Baja dosis a la mayoría
de la estructura
100%
Dosis
Volumen
100%
Dosis
Volumen
14. Definiciones - DVH
RTOG
A Prescription Template for RTOG Protocols
RTQA Protocol Prescription Guidelines
15. Definiciones
Órganos en Serie y Paralelos
Región
de alta
dosis
Órgano
en serie
ORGANO SERIE PARALELO
HIGADO X
QUIASMA X
PULMON X
NERVIO OPTICO X
CEREBRO X
TALLO X
Región
de alta
dosis
Órgano
paralelo
17. Márgenes en Radioterapia
• Ajuste Tamaño de Campo (2 mm). Digitales es
menor
• Ajuste Rotacional (≤1⁰) Digitales es menor
• Crosshairs (2 mm)
• Isocentro (2 mm). Hundimiento
• Luz de Campo (1 a 2 mm). Espejo o luz
• Camilla ( 5 a 10 mm). Del TC al Acelerador
• Conformación del haz (bloques) (5 mm). Styrofoam.
Incertidumbres
Mecánicas
• Delineación del Blanco (≤5 mm). Fusión de imágenes
• Movimiento de Órganos (5 a 10 mm). Respiratorio,
cardiaco, etc.
• Marcas en la piel (5 mm). Tejido blando
• Reposicionamiento . Inmovilización
• Movimiento del paciente. (5 mm). Niños
Incertidumbres
Relacionadas con el
Paciente
Gunilla. Patient Positioning and Inmobilization
in Radiation Oncology. Mc Graw Hill. 1999
18. Incertidumbres Medias
REGION
ANATÓMICA
TOLERANCIAS
MEDIAS (mm)
RANGO MOV. ORGANOS
INTERNOS (mm)
CAUSAS
CABEZA Y CUELLO SET UP ≤ 2 mm
TENSION DE LA
MASCARA
TORAX Y
MEDIASTINO
SET UP ≤ 2,5 mm RESPIRACION 12 A 22
RESPIRATORIO Y
CARDIACO
MAMA SET UP ≤ 3 mm
RESPIRATORIO Y
CARDIACO
PELVIS SET UP ≤ 2,5 mm
CAMBIOS RECTO 0,8 mm
CAMBIOS VEJIGA DISCUS.
INCOMODIDAD Y
ORGANOS LLENOS
MEDULA SET UP ≤ 3,5 mm NO HAY MOV. INTERNOS
COMPRESION O
ROTACION
EXTREMIDADES SET UP ≤ 3 mm NO HAY MOV. INTERNOS
PEDIATRIA DE ACUERDO A LAS GUIAS POR REGION
PALIATIVO EVALUADO DEPENDIENDO EL ESTADO FUNCIONAL
RCR. OnTarget: ensuring geometric
accuracy in radiotherapy. 2008
19. Estudios de Caso - SNC
• Glioblastoma
– Volumen: Depende la
extensión y
compromiso
– Técnica: No coplanar
– Posición: supino
– Inmovilización:
Máscara con base
supino
25. Estudios de Caso - SNC
• Meduloblastoma
– Volumen: SNC
– Técnica: Craneoespinal
– Posición: Prono o
supino
– Inmovilización:
Sarcófago, Colchón
más máscara con
soporte en prono o
supino
33. Estudios de Caso - CyC
• Nasofaringe
– Volumen: Niveles I al V
de cuello más FSC
– Técnica: VMAT, IMRT No
coplanares
– Posición: supino
– Inmovilización: Máscara
con base supino,
Retractor de hombros y
depende el compromiso
Retractor de lengua.
43. DVH
OAR DOSIS MAX(Gy) DOSIS MEDIA (Gy) COMPLICACIONES
CONSTRAINT
(QUANTEC)
HIGADO V 30 50 %
ENF. HIGADO CLASICA RADIOINDUCIDA (RILD).
ANICTERIA, HEPATOMEGALIA Y ASCITIS
MEDULA 50 MIELOPATIA
INTESTINO PARCIAL V 15 120 cc TOXICIDAD AGUDA GRADO 3
RIÑONES COMBINADOS
V 12 55 %
V 20 32 %
V 23 30 %
V 28 20 %
DISFUNCIÓN RENAL
HIGADO
2403 cGy
MEDULA
4396 cGy
RIN. IZQ.
MEDIA
1585 cGy
RIN. DER.
MEDIA
1182 cGy
44. DVHa4mm
OAR DOSIS MAX(Gy) DOSIS MEDIA (Gy) COMPLICACIONES
CONSTRAINT
(QUANTEC)
HIGADO V 30 50 %
ENF. HIGADO CLASICA RADIOINDUCIDA (RILD).
ANICTERIA, HEPATOMEGALIA Y ASCITIS
MEDULA 50 MIELOPATIA
INTESTINO PARCIAL V 15 120 cc TOXICIDAD AGUDA GRADO 3
RIÑONES COMBINADOS
V 12 55 %
V 20 32 %
V 23 30 %
V 28 20 %
DISFUNCIÓN RENAL
HIGADO
2403 cGy A
2375 cGy
MEDULA
4396 cGy A
4442 cGy
RIN. IZQ.
MEDIA
1585 cGy A
1727 cGy
RIN. DER.
MEDIA
1182 cGy A
1306 cGy
45. Estudios de Caso - Tórax
• Mama
– Volumen: Depende del
compromiso, extensión,
ganglio centinela, Qx
– Técnica: IMRT , 3D-CRT
No coplanares (APBI),
convencional
– Posición: supino, prono
– Inmovilización: Plano
inclinado, Colchón de
vacio, BBP
49. DVH
OAR DOSIS MEDIA (Gy) COMPLICACIONES
CONSTRAINT
(QUANTEC)
PULMONES COMBINADOS
20
V 20 30 %
NEUMONITIS SINTOMATICA
CORAZON
26
V 25 10 %
PERICARDITIS
MORTALIDAD CARDIACA AL LARGO TIEMPO
GRANDES VASOS Y ARBOL BRONQUIAL CONSTRAINT PARA SBRT
CORAZON
MEDIA
235 cGy
PULMONES
MEDIA
966 cGy
50. PLANESCOMPARATIVOS
ROTACIONDECAMILLA
OAR DOSIS MEDIA (Gy) COMPLICACIONES
CONSTRAINT
(QUANTEC)
PULMONES COMBINADOS
20
V 20 30 %
NEUMONITIS SINTOMATICA
CORAZON
26
V 25 10 %
PERICARDITIS
MORTALIDAD CARDIACA AL LARGO TIEMPO
GRANDES VASOS Y ARBOL BRONQUIAL CONSTRAINT PARA SBRT
CORAZON
235 cGy
A 272 cGy
PULMONES
MEDIA
966 cGy
A 1066
cGy
HOT SPOT
PTV
4997 cGy
A
5992 cGy
51. FSCSADVs.SSD
PTV SSD UM % PERDIDA DE CUBRIMIENTO
VARIACION SSD EN 4 cm. DE 96 cm. A 100 cm. 291 6,1
PTV FSC
4946
cGy
A
4646
cGy
52. Conclusiones
• La radioterapia evoluciona, nosotros también.
• Comprender lo que hacemos desde lo
científico, lo técnico y lo humano, nos da
seguridad y confianza la cual transmitimos a
nuestro paciente.
• Jugar con las incertidumbres es peligroso. Es
una lotería con consecuencias para todos.
• El éxito de los tratamientos es una
responsabilidad de todos.