ca mama in situ

1. CARCINOMA IN SITU
F3 GONZALEZ WILFREDO

2. INDICE
• CLASIFICACIÓN
• HISTOLOGÍA
• EPIDEMIOLOGÍA
• FACTORES PREDICTIVOS
• DIAGNÓSTICO
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• CONSENSO MÁRGENES
• TRATAMIENTO ADYUVANTE
• PRONÓSTICO
• CONCLUSIONES

3. CA MAMA
Invasor
70-80%
CA In situ
15-20%
CDIS 80-
90%
CLIS 5-10%
ENF PAGET
0.5-1%
CANCER STATISTICS: BREAST CANCER IN SITU CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS 2015; 65: 481–495
1 de cada 33 mujeres recibe diagnóstico de cáncer de
mama in situ en su vida
CA in situ carece o expresa de forma incompleta
varias de las características de los cánceres
invasivos
Es un precursor del CA mama invasivo, hasta un 40%
progresan a enfermedad invasiva si no se tratan.
2007-2011
Clasificación del Cáncer de mama
Se trata como una
entidad benigna y
se elimina de la
estadificación TNM.
(AJCC 8va)

4. HISTOLOGIA
Comedon 🡪 RECURRENCIAS
Micropapilar 🡪 EXTENSA ENFERMEDAD
38-70%, mayor
invasión, necrosis,
peor pronóstico
6-24%,
11-15%

5. EPIDEMIOLOGIA
● ANTES DE 1982, LA INCIDENCIA DE CDIS 🡪 1-2 %
● EN EEUU 2018, DCIS REPRESENTA EL 20%
● LA INCIDENCIA ES IGUAL PARA MUJERES RAZA BLANCA Y NEGRA NO
HISPANAS, MÁS BAJA PARA ASIÁTICAS E HISPANAS, MÁS BAJAS PARA
INDÍGENAS
● TASA DE SUPERVIVENCIA ESPECÍFICA CDIS SIN MICROMETÁSTASISTASIS A
10 AÑOS 97 A 98 %.
● TASAS DE MORTALIDAD A LOS 10 AÑOS INFERIORES AL 5%.

6. Este estudio: 263.788 mujeres entre
40 y 69 años en una Cohorte en
Reino Unido.
Durante un promedio de 7 años de
seguimiento, 1.016 mujeres
desarrollado DCIS.
Incrementa con la edad. Pico 70 – 79
años.
IMC se asocio a CMI y no se asocia a
CDIS.

7. La tasa de detección de
carcinoma ductal in situ ha
aumentado
exponencialmente con la
implementación del cribado
poblacional mediante
mamografía.
Tasa de mortalidad por CDIS
específica a los 20 años del 3,3%
(SEER)

8. Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) of the Breast. College of Amerin Phatologyst. 2017.
FACTORES PREDICTIVOS: GN, TIPO
HISTOLÓGICO, T, ESTADO DEL RECEPTOR DE
ESTRÓGENO (RE), ESTADO DEL MARGEN Y LA
DISTANCIA DESDE EL MARGEN MÁS CERCANO
SOCIEDAD DE CIRUGÍA ONCOLOGÍA-
SOCIEDAD ESTADOUNIDENSE DE
ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA- SOCIEDAD
ESTADOUNIDENSE DE ONCOLOGÍA (SSO-
ASTRO-ASCO) 🡪 CONSENSO SOBRE EL
ESTADO DEL MARGEN
MÁS DE 2 MM 🡪 MÁRGENES CLAROS
LESIONES CON ESTADO DE MARGEN DE 0-2
MM 🡪 REESCISION

10. DIAGNÓSTICO
Microcalcificaciones:
76-90%
Aumento de
densidad: 11%
Ambas: 13%
Nódulo circunscrito:
10%
Diagnosis of Diseases of the Breast. Saunders. New York: 2014.
MAMOGRAFÍA
Sensibilidad:
100 % mamas
grasas
45 a 48%
mama densas
MUJER ASINTOMÁTICA

11. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CDIS
El tratamiento estándar de DCIS es principalmente
quirúrgico
OBJETIVO 🡪 PREVENIR RECURRENCIA Y PROGRESIÓN A IDC
MASTECTOMÍA TOTAL para enfermedad extensa o
multicéntrica y CIRUGÍA CONSERVADORA DE MAMA (BCS)
para localizada.
2. FangMeng Fu. Cáncer de mama in situ. 2018. Surg Clin N Am
Ensayos prospectivos
aleatorizados con
seguimiento > 10 años han
demostrado que TASAS DE
RECURRENCIA MAMA
IPSILATERAL tratadas con BCT
+ WBRT son 8% al 15%. VS.
2,6% luego MASTECTOMÍA
TOTAL.

12. CDIS
Tis, N0, M0
• Historia y
Examen Físico.
• Mamografía
bilateral
• Revisión de
patología
• Determinación
de RE
• Consulta
genética
• RM si esta
indicado
Tumorectomía sin
cirugía de nódulo
linfático.
Mastectomía s/c BGC
+ reconstrucción
RT para toda la
mama (WBRT) c/s
refuerzo en lecho
tumoral
O
RT parcialmente
acelerada (APBI)
O
No RT
Tratamiento
Post
Qx
• No se ha demostrado que la RM aumente la probabilidad de márgenes negativos.
• Se pueden realizar Re-Resecciones con el fin de obtener márgenes negativos.
• No se debe realizar DRA en ausencia de evidencia de cáncer invasivo. Se debe considerar
BGC en pacientes que serán sometidas a mastectomía total.

13. 1992 🡪 43%
2010 🡪 28,3% (incluido el 4,5% de la mastectomía
bilateral)
MASTECTOMÍA
● CDIS extenso o multifocal
● Portadoras de BRCA, o que tienen contraindicaciones para WBRT (Gestación,
enfermedad de colageno)
TUMORECTOMI
A
Aumento durante las ultimas dos décadas. ⅔ se realiza
CCM + RT
Consenso multidisciplinario revisó 20 estudios que incluían
a 7883 pacientes recomendó márgenes de 2 mm como
estándar para el CDIS tratado con CCM
Mastectomía profiláctica
contralateral (CPM)
Portadores de gen BRAC.
FangMeng Fu. Cáncer de mama in situ. 2018. Surg Clin N Am

14. NSABP B06
ANÁLISIS RETROSPECTIVO
2072 pacientes (n=76)
LUMPECTOMIA 🡪 43% RECURRENCIA
LUMPECTOMÍA + RT 🡪 7%
MASTECTOMÍA TOTAL🡪 0%

15. CDIS se diagnostica en la biopsia con aguja gruesa, hay una tasa de aproximadamente
25% que sea en realidad un carcinoma invasivo
BGC
Las variables preoperatorias que aumentan significativamente la sub estadificación:
Aguja de biopsia más fina (14-G), tamaño tumoral (> 20 mm), lesión de alto grado,
lesión palpable y características mamográficas (IV o V y la presencia de una masa
mamográfica).
FangMeng Fu. Cáncer de mama in situ. 2018. Surg Clin N Am
BGC positivo para pacientes con CDIS varía entre el 2,1%
15%
Indicaciones:
● Mastectomía.
● DCIS es grande (> 5 cm) o palpable.
● Localización del tumor en interferencia posterior para realizar una BGC.
Biopsia de Ganglio Centinela en Carcinoma in situ

16. ENSAYO DE AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDO
NUCLEICO EN UN SOLO PASO (OSNA)
• Método molecular que puede evaluar un ganglio completo y detectar
metástasis.
• 623 pacientes con DCIS que se sometieron a una biopsia de ganglio
linfático centinela.
• OSNA detectó más casos de metástasis de SN que HISTOLOGÍA DE FS
• 12 de 285 (4,2%) VS 1 de 338 (0,3%)
• La mayoría de las metástasis eran micrometástasis.
•2012 May 8;106(10):1675-81. doi: 10.1038/bjc.2012.168.

17. Terapia de reducción de riesgo para la mama
ipsilateral después de la Cirugía de conservación
de la mama (SCB):
Considere la terapia endocrina durante 5 años
para:
• Pacientes tratados con Tumorectomía (SCB) y
RT, especialmente en pacientes con DCIS ER
positivo.
• Pacientes tratados con escisión sola
Terapia endocrina:
Tamoxifeno, para pacientes pre menopausia.
Tamoxifeno, inhibidor de la aromatasa para
pacientes post menopausicos con cierta ventaja
para los inhibidores de la aromatasa en pacientes
menores de 60.
Terapia de reducción de riesgo de la mama
contralateral.
Intervalos de examen físico cada 6
– 12 meses durante 5 años, luego
cada año.
Mamografía cada 12 meses
( primera mamografía 6-12 meses
después de la terapia de
conservación).
Tamoxifeno 20 mg /diario por 5 años, o
tamoxifeno 3 mg /día por 3 años en
pacientes con síntomas con 20 mg.
2. CANCER STATISTICS: BREAST CANCER IN SITU CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS 2015; 65: 481–495
contraindicado por antecedentes de trombosis
venosa profunda, embolia pulmonar o cáncer de
útero

18. NSABP B-24
• 1804 pacientes LUMPECTOMIA + RT (163 MESES) 🡪
TAMOXIFENO 20 mg/d (5 años) VS. PLACEBO
• RECURRENCIA MAMA IPSILATERAL
• 8.5 % VS. 10% (HR = 0,68, IC del 95 %: 0,49–0,95, P =
0,025).
• RECURRENCIA MAMA CONTRALATERAL
• 7.3 % VS. 10.8%
• 76% 🡪 ER+ / 24% 🡪 RE (-)
NSABP B-24 - UK / ANZ
abordado el papel TAMOXIFENO como
tratamiento adyuvante
UK /ANZ
• 17041 pacientes (12.7 años)
• LUMPECTOMIA VS. LUMPECTOMIA + RT VS.
LUMPECTOMIA + TAMOXIFENO VS. LUMPECTOMIA +
RT+ TAMOXIFENO
• RECURRENCIA MAMA IPSILATERAL
• 13,2% VS.17,0 %, (HR = 0,77, IC 95 %: 0,59–0,98, P =
0,04)
• RECURRENCIA MAMA CONTRALATERAL
• 0,9 % VS. 3,1 %, (HR = 0,27, IC del 95 %:0.12–0.59, P =
0.001)

19. ENSAYO DOBLE CIEGO,
MULTICÉNTRICO,
ALEATORIZADO Y
CONTROLADO
2003 – 2012
7,2 años
RECURRENCIA GENERAL --> 144 pacientes
67 ANASTROZOl VS. 77 TAMOXIFENO
FALLECIMIENTO 🡪 69 pacientes
33 ANASTROZOL VS. 36 PARA
TAMOXIFENO
HR 0,93 [IC 95% 0,58-1,50], p=0,78)
EVENTO ADVERSO
1323 mujeres (91 %) ANASTROZOL
1379 mujeres (93 %) TAMOXIFENO

20. 9 años
LIBRE DE RECURRENCIA
122 TAMOXIFENO VS. 90 ANASTROZOL
(HR 0,73 [IC 95 % 0,56-0,96], p=0,0234).
ANASTROZOL es superior que
TAMOXIFENO solo en mujeres < 60 años
EVENTOS ADVERSOS
17 eventos (GRADO 4: trombosis o la
embolia ) TAMOXIFENO VS. 04 eventos
ANASTROZOL

21. Radioterapia en CDIS
Metaanálisis EBCTCG 🡪 RT redujo el riesgo absoluto a 10 años 🡪
18% mujeres que tenían BCS sin RT experimentaron recurrencia
VS. 8% mujeres que tenían BCS más RT.
Reducción en el riesgo de recurrencia invasiva ipsilateral, pero no
de la SE cáncer de mama a los 10 años (0.8%). Mayor tasa de
SG en CDIS de alto riesgo.
4 ECA sobre RT para el CDIS después SCB: NSABP ENSAYO B-17, ENSAYO
EUROPEO EORTC, ENSAYO DCIS REINO UNIDO, AUSTRALIA, NUEVA
ZELANDA (REINO UNIDO / ANZ) y ENSAYO SUECO DCIS (SWEDCIS).
RT después de BCS reduce aproximadamente 50% la tasa de
recurrencia en la mama afectada.
1. NCCN 2021. Breast Cancer in situ.
2. FangMeng Fu. Cáncer de mama in situ. 2018

22. 1010 mujeres 🡪 10,5 años
TASA LIBRE DE LR 🡪 74 % LE VS. 85 % LE + RT ( riesgo redujo en un 48
% (p = 0,0011) CDIS y un 42 % (p = 0,0065) LR invasivo.
FACTORES ASOCIADOS MAYOR RIESGO LR: < 40 años (HR = 1,89),
detección sintomática (HR = 1,55), DCIS intermedia o poco diferenciado
(HR = 1,85), patrón de crecimiento cribiforme o sólido (HR = 2,39),
márgenes dudosos (HR = 1,84) y tratamiento solo con LE (HR = 1,82 )
DCIS Grade1 y 2 🡪 tasa RL 1% año, siendo solo tratado con
cirugía local (lesiones < 1 cm resecada con márgenes libres)
DCIS Grado 3 🡪 RL es ALTO si se trata solo con cirugía, incluso
lesiones <1 cm resecadas con márgenes libres.

23. • DISMINUCIÓN TASA DE RECURRENCIA DCIS (13.4% a
8,2%)
• DISMINUCION DESARROLLO DE ENFERMEDAD INVASIVA
(13,4% a 3,2%)
15 años

24. • ENSAYO SUECO 🡪 Evalúa efectos de la radioterapia 🡪 grupos definidos por edad, tamaño de la lesión,
focalidad, integridad de la escisión y modo de detección
• 1067 mujeres (8 años)
• RADIOTERAPIA POSOPERATORIA (RT)
• CONTROL
• No hubo diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia libre de metástasis a distancia.
• Según la edad 🡪 RT PRODUJO UN BAJO EFECTO EN MUJERES < 50 AÑOS.
• El efecto de la edad no se correlaciono con la focalidad, tamaño de la lesión, extirpación completa o el
modo de detección.
• No hubo ningún grupo definido por nuestras variables de estratificación que tuviera un riesgo bajo sin
radioterapia.

25. Algunos DCIS de “bajo riesgo” pueden estar exentos de WBRT después de BCT. se
necesitan más estudios prospectivos aleatorizados para definir un subconjunto de
pacientes con CDIS de “bajo riesgo” para quienes los riesgos de la RTTC después de la BCT
superan los beneficios.

26. ENSAYO ALEATORIO PROSPECTIVO (7,17 años )
1.790 pacientes
RT VS. OBSERVACIÓN después de la cirugía CDIS BAJO
RIESGO ( G1, G2, < 2,5 cm con márgenes ≥ 3 mm)
A los 7 años, TASA RECURRENCIA LOCAL
RT 0,9 % (IC del 95 %, del 0,0 % al 2,2 %) VS. OBSERVACIÓN
6,7 % (IC del 95 %, del 3,2 % al 9,6 %)
TOXICIDAD AGUDA DE GRADO 1 - 2 🡪 OBSERVACIÓN 30 % VS. RT 76 %
TOXICIDAD AGUDA DE GRADO 3 - 4 🡪 OBSERVACIÓN 4,0 % VS. RT 4,2 %
TOXICIDAD TARDÍA 🡪 RT (GRADO 1 EN EL 30 %, GRADO 2 EN EL 4,6 % Y
GRADO 3 EN EL 0,7 %)

27. MEDIANA DE EDAD 🡪 60 años (rango, 28 a 88 años)
MEDIANA DEL TAMAÑO DEL TUMOR 🡪 CDIS GRADO BAJO O
INTERMEDIO (6 mm), CDIS ALTO GRADO (5 mm)
INCIDENCIA DE RECURRENCIA
LOCAL IPSILATERAL A LOS 5 AÑOS
CDIS GRADO BAJO/INTERMEDIO:
6,1 % (IC del 95 %, 4,1 % a 8,2 %)
CDIS ALTO GRADO: 15,3 % (IC del
95 %, 8,2 % a 22,5 %)
INCIDENCIA DE RECURRENCIA
CONTRALATERAL A LOS 5 AÑOS
CDIS GRADO BAJO/INTERMEDIO:
3.7 % (IC del 95 %, 2,0 % a 5,3 %)
ENSAYO PROSPECTIVO (6 años)
565 pacientes 🡪 CDIS GRADO BAJO O INTERMEDIO (< 2,5 cm)
105 pacientes 🡪 CDIS GRADO ALTO (< 1 cm), márgenes > 3 mm sin
calcificaciones residuales

29. El pronóstico DCIS es extremadamente bueno,
Tasa de mortalidad acumulada por cáncer de
mama en 10 años es de 1,4 - 2.8%.
Algunos CDIS no se convierten en cáncer invasivo
incluso sin tratamiento

30. Facts Views Vis Obgyn, 2014, 6 (4): 210-218
X
NO SE
RECOMIENDA

32. Entre el 20% y el 44% de los
CDIS son positivos para
HER2.
Asocia con características de
mal pronóstico.
CDIS HER 2; lesiones
pobremente diferenciadas
y subtipo de comedón de
alto grado
Asocio con un mayor riesgo
de recurrencia local de DCIS.
HER2 EN CDIS
ESTUDIO GEPARQUATTRO mostró que DCIS + IBC sobreexpresión
de HER2 🡪 menos respuesta a la QUIMIOTERAPIA y TRASTUZUMAB
que los casos de IBC.

33. • Uso TRASTUZUMAB NEOADYUVANTE para pacientes con CDIS HER2
positivo.
• monoterapia no da como resultado cambios histológicos, proliferativos o
apoptóticos clínicamente evidentes significativos
• Después de un ciclo de TRASTUZUMAB, no se observaron cambios
morfológicos.
• Por lo tanto, se investigaron los cambios en la proliferación (Ki-67) y la apoptosis
(caspasa-3 escindida) para evaluar mejor los efectos tisulares.
• En comparación con los pacientes que no recibieron trastuzumab, no hubo
cambios significativos en la proliferación o apoptosis.
Cancer. Author manuscript; available in PMC 2012 Jan 1.
Published in final edited form as:
Cancer. 2011 Jan 1; 117(1): 39–47.
Published online 2010 Aug 24. doi: 10.1002/cncr.25399

34. CONCLUSIONES
• No demostraron diferencias en la supervivencia a los 5 años ni en las
tasas de recurrencia con MASTECTOMÍA VS. TERAPIA DE
CONSERVACIÓN.
• Hoy en día, el tratamiento quirúrgico más común para DCIS es la
TERAPIA DE CONSERVACIÓN.
• NCCN NO RECOMIENDA disección axilar, excepto en raras ocasiones
en las que el tratamiento quirúrgico esta en una localización
anatómica que puede limitar una posible biopsia futura de ganglio
centinela.

35. • NSABP B-24 - UK / ANZ, uso de TAMOXIFENO ADYUVANTE,
reducción en recurrencias ipsilaterales y contralaterales, con NINGÚN
BENEFICIO EN LA SUPERVIVENCIA GLOBAL.
• IBIS II , NSABP B-35, no se observaron diferencias de eficacia,
ANASTROZOL VS TAMOXIFENO. El anastrozol ofrece otra opción de
tratamiento para mujeres posmenopáusicas con contraindicaciones
para el tamoxifeno, pero SIN BENEFICIO DE SUPERVIVENCIA.
• NSBAP 35, tratamiento ANASTROZOL proporcionó una mejora
significativa en el intervalo libre de cáncer de mama, principalmente
en mujeres menores de 60 años.

36. • EORTC, RT + LE continuó redujo riesgo de LR, 47 % a los 10 años.
Todos los subgrupos se beneficiaron de la RT. Puede ser razonable
omitir la radioterapia en determinados pacientes de bajo riesgo o en
pacientes con edad avanzada y comorbilidades extensas
• ENSAYO SUECO, mujeres más jóvenes tienen un bajo efecto protector
de la RT después de la cirugía de conservación. Las mujeres mayores
se beneficiarían.
• RTOG, GRADO BAJO A INTERMEDIO, RL fue BAJA con OBSERVACIÓN,
pero disminuyó significativamente con la adición de RT.
• ECOG, GRADO BAJO A INTERMEDIO, márgenes de > 3 mm, TASA BAJA
RL a 5 años después de la CIRUGIA DE CONSERVACION SIN RT. Los
pacientes con lesiones de alto grado tuvieron una tasa alta.

37. • Varios ensayos clínicos han comparado la cirugía con radioterapia con
la cirugía sin radioterapia. Todos han llegado a la conclusión de que la
radioterapia reduce las tasas de recurrencias en un 50% en pacientes
sometidas a cirugía de conservación.
• A partir de estos resultados, se confirmó que el pronóstico de vida de
las personas DCIS de riesgo bajo fue bueno independientemente si
recibió RT o no.
• ESTUDIO GEPARQUATTRO mostró que DCIS + IBC sobreexpresión de
HER2 tiene menos respuesta a la QUIMIOTERAPIA y TRASTUZUMAB
que los casos de IBC.

38. GRACIAS POR SU ATENCIÓN