Este documento resume las opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón no microcélulas localmente avanzado. La cirugía es el tratamiento estándar para los estadios resecables, mientras que la quimiorradiación concurrente es la mejor opción para los estadios irresecables. Los estudios clínicos muestran que la radioterapia de dosis total de 60 Gy más quimioterapia mejora los resultados en comparación con la radioterapia sola. La inmunoterapia también puede ser útil como tratamiento de consolidación.

1. Manejo de cáncer pulmonar
no-células pequeñas localmente avanzado
Dr. Gonzalo Pavez L.
Residente de Radioterapia Oncológica
U. De Chile – INC - CLC

2. Introducción
• En general estadios I y II: Cx es standard of care. A veces con QT adyuvante. SBRT es alternativa
razonable.
• Estadios IV en general manejo es sistémico.
• Estadios III es controversial; escenarios deben ser desglosados.
IIIA+IIIB (1/3 cancer pulmonares al menos)
Involucra: compromiso de mediastino/SC.
• OS global a 5 años de 10-25%
Se agrupan en resecables/no resecables.

3. www.utdol.com
ETAPIFICACION TNM

4. Detterbeck, Chest 2010
ETAPIFICACION TNM

5. • Resecabilidad depende de Cx, pero R0 debe ser objetivo.
• Tumor: T4 la mayoría de las veces es irresecable
• Invasión mínima en grasa mediastínica es generalmente resecable.
• La invasión de estructuras mediastínicas en general no son resecables.
Excepciones: Cuñas, resecciones atriales.
• LN
• N3 es irresecable
• N2: bulky, ECE, o nódulos múltiples.
¿Qué es enfermedad irresecable?

6. Tabla de contenidos
• Enfermedad resecable
• Enfermedad irresecable

7. Tabla de contenidos
• Enfermedad resecable
• Enfermedad irresecable

8. Opciones
CX QT ±RT
QT CX ± RT
QT+RT CX
QT/RT

9. • En pacientes con NSCLC, estadio IIIA limitado, con posibilidad de
resección, la cirugía inicial es tratamiento de elección.
• Ej: T2N1, o T4 con múltiples nódulos en un pulmón.

10. JCO 2008
• QT ady
Pacientes totales: 4584
QT-RT concomitante excluidos
Comparador: PORT

12. JCO 2008
Beneficio absoluto en sobrevida global: 3.9% y 5.4% a 3 y 5 años.
Beneficio absoluto en supervivencia cancer-específica: 6.9%, pero incrementa
muerte por otras causas en 1.4%
HR: 0.89; 95% CI, 0.82 to 0.96; P.005

13. PORT
•ANITA trial (IJROBP 2008)
•SEER (JCO 2006)
•Meta-análisis de PORT etapa III

14. RCT F3 de QT, pero con ciertos
pacientes tratados con RT
(33,3% y 21,6%)

15. Beneficio en enfermedad pN2, de otra manera es detrimental

17. SEER

19. PORT tiene beneficio en enfermedad N2 nuevamente

23. LUNG-ART – RCT de PORT en N2
(EORTC 22055)
• 54 Gy en 30 fraccciones, sin QT concomitante
• QT se da NA o ady a Cx
• RESULTADOS PENDIENTES

24. Opciones
CX QT ±RT
QT CX ± RT
QT+RT CX
QT/RT

25. “Pocos pacientes con LN mediastínicos (+) se benefician de Cx.
Creemos que en este grupo de pacientes no debe considerarse
toracotomía hasta que se puedan ofrecer formas innovadoras de
tratamiento”
En años 60-70 los pacientes con N2 eran referidos a alternativas no
quirúrgicas.
Martini et al. (1981; Sloan-Kettering) Reporta serie de 1598 pacientes
operados.
 Supervivencia en estadios I y II pN2 fue de 50% a 3 años
 cN2 la supervivencia fue de 8% a 3 años.
Martini N, Flehinger BJ. The Surgical Clinics of North America [1987, 67(5):1037-1049]

26. Evidencia
• QT Ady o Nady: NATCH trial
• QT Nady pre cx; meta-análisis
• QT inducción, luego RT o Cx

27. Estudio español. N=624
IA, IB, II, T3N1
QT NA: Carbo-Taxol x3
QT ady: lo mismo.
Endpoint: PFS

28. QT: Paclitaxel (200
mg/m2), carboplatin
(AUC=6);
3 cycles every 3
weeks

29. Mayoría cáncer escamoso, T2N0 en 63.3%

30. Sin diferencia en outcome primario para uso de QT en relación a Cx sola.

33. Beneficio en supervivencia global, pero OJO que es población GLOBAL.

35. QT tiene rol en recurrencias a
distancia y sobrevida libre de
recurrencias, NO en control
local

36. De tener rol QT NA en IIIA, ¿debemos realizar Cx o RT?
JNCI 2007
60-62.5 Gy

38. PFS
OS
“In view of its low morbidity and mortality, radiotherapy should be
considered the preferred locoregional treatment.” JNCI 2007

39. • QT preop mejora supervivencia en relación a Cx sola (Meta-
analysis, Lancet 2014).
• No obstante, en comparación a QT Ady, outcome son
similares…(NATCH RCT).
• QT de inducción puede ser considerada en pacientes
planificados para Cx que tienen enfermedad de bajo
volumen mediastínico. No hay beneficio claro de QT/RT
preop.

40. Opciones
CX QT ±RT
QT CX ± RT
QT+RT CX
QT/RT

41. Lancet 2009

42. PFS OS
• Mortalidad operatoria de pneumonectomía: 26% (15/54)

43. Lobectomía vs. Matches Neumonectomía vs. Matches

44. Tabla de contenidos
• Enfermedad resecable
• Enfermedad irresecable

46. Beneficio en sobrevida con 50-60 Gy
60 Gy alcanza OS a 3 años 15%
LC de 67%
Con RC: OS de 23% a 3 años

47. n= 563, tratados 90-95.
Tratamiento consistía en tres
fracc/día de 1.5 Gy hasta 54 Gy,
En comparación a 60 Gy (2
gy/fracc/día)

53. Toxicidad sorprendentemente no es demasiado distinta entre esquema convencional y fraccionamiento alterado.

54. QT+RT v/s RT sola
JNCI 1995 and 1996
Chest 2000
Chemo + RT
RT (OD and HFX arms)

55. QT y RT
concomitante o
secuencial

56. RT-QT concomitante si bien no tiene beneficio
en PFS en comparación a secuencial, sí lo tiene
en OS

57. Dósis óptima de RT
• Primer estudio que añade PET/CT a
planificación.
• Importante referencia en marcación de
volúmentes.
• Diseñado para probar escalamiento de dosis y
uso de Cetuximab en 4 ramas.
• TODAS las ramas recibieron Carbo-Taxol.

58. Sobrevida global con/sin Cetuximab
Beneficio de Cetuximab sólo está limitado si hay expresión de EGFR en H score más de 200.

59.  Predicen OS: Recibir RT, grado de
esofagitis, tamaño de PTV, V5 y V30 de
corazón.
 Se comprueba que escalamiento de dosis
es detrimental.

60. Upgrade 2017
• Mediana Segumiento 5.1 años.
• Tox G5: 3 en fracc convencional, 9 en escalamiento dosis.
• Disfagia G3 de 3.2 a 12.1% y esofagitis de 5 a 17.4%.
• Mediana OS de 28.7 m vs 20.3 m (p menor 0.01)
• Factores que impactaron OS: tipo de RT, localización, volumen,
esofagitis/disfagia, PTV, corazón V5.
• BENEFICIO DE CETUXIMAB CON EGFR-H YA NO APARECE

61. Impacto de uso de IMRT
• IMRT se usó para tumores más grandes.
• IMRT no tuvo impactos en outcomes oncológicos.
• Empeoró V5 pulmonar, pero mejoró protección de corazón. Disminuyó levemente puntos calientes.
• IMRT reportó menos neumonitis, y menos G3.

62. • Dmean menor a 10 Gy- Eventos a 4a de 4%
• Dmean entre 10-20 Gy- Eventos de 13%
• Dmean mas de 20 Gy – Eventos de 41%.
• La mitad de los eventos dentro de primeros dos años post RT.
• En total 23% de pacientes tuvo eventos cardiovasculares.
• Dosis a corazón impactó en OS de pacientes.

63. RT/QT , inmunoterapia de consolidación
(PACIFIC Trial)
• Randomización 2:1
Durvulumab vs
placebo de
consolidación c/2
sem por 12 meses.
• Reporte interino

64. • Mediana
seguimiento: 14.5 m
• Mediana PFS 16.8 m
durvalumab vs 5.6 m
placebo.

65. SÍNTESIS
• QT+RT concomitante es la mejor opción. QT
óptima es pregunta abierta hoy en día.
• Estudios RCT avalan dosis total de 60Gy,
2Gy/fracción + QT
SÍNTESIS

66. •QT
• Definitivamente necesaria, para resecable o irresecable, con QT concurrente o RT secuencial,
NA o ady.
•Cx
• Cuestionable si se otorga RT.
•RT
• Si es irresecable, debe utilizarse.
• Puede darse en forma NA o RT/QT NA
• Si tras Cx, queda R1-2 o enfermedad N2.

67. MUCHAS GRACIAS