melanoma & s. oseos

1. Terapia Citotóxica
en Melanoma Maligno
Dr. Leonardo Lami Casaus.
Servicio Medicina Oncológica
INOR

2. Melanoma Maligno

3. Relación entre estadio y SV en melanoma
N Engl J Med 2004; 351: 998-1012

4. Terapia Adyuvante.
-Sólo indicada en aquellos pacientes cuya posibilidad de recaer
es elevada.
-Pese a que varias aproximaciones terapéuticas demuestran
beneficio al compararse versus observación, sólo el interferon
alfa-2b a altas dosis ha demostrado un beneficio reproducible
en TLP y SVG.
- Aprobado su uso en lesiones primarias mayores de 4mm
(IIB-IIC) o melanoma con toma de ganglios linfáticos (III).
- Interferon a bajas dosis ha sido extensamente evaluado sin
demostrar ventajas evidentes en cuanto a SVG por lo que su
uso no es recomendado de forma rutinaria.

5. TLP & SVG en estudios de interferón alfa en estadio III.
N Engl J Med 2004; 351: 998-1012

6. Adyuvancia
-Interferón a altas dosis. Esquema Kirkwood.
20 millones u/m2 i.v. 5 días x semana x 4 semanas
seguido de 10 millones u/m2 s.c. 3 días x semana x 1año
-Interferón a bajas dosis.
3 millones u s.c. 3 días x semana x 18 meses
-Interferón a mediana dosis.
5 millones u s.c. 3 días x semana x 24 meses
-Toxicidad
Síntomas agudos constitucionales, fatiga crónica, cefalea,
nausea, mielosupresión y depresión.

7. Adyuvancia
-Pacientes que no pueden tolerar terapia con interferón o
que prefieran otra terapéutica son candidatos a ensayos
clínicos.
1. Vacunas de Gangliosidos GM2.
2. Vacunas con antigeno tumoral.
3. Vacunas con células lisadas de melanoma.
4. Interleukina 2.
5. Factor estimulante de colonia de granulocitos –
macrófagos.

8. Enfermedad Metastásica
- Metástasis extirpable. SVG a 5años 10-30%.
(< 3 letalidades o < 15 ganglios, metástasis visceral
aislada)
• Extirpación quirúrgica
• Incluir ensayos clínicos (GM-CSF, vacunas de células
autólogas, peptídicas o proteícas, vacunas con células
dendriticas)
• Bio-quimioterapia o Interferón.

9. Enfermedad Metastásica
-Metástasis no extirpable. SVG a 5años 2%.
• Incluir ensayos clínicos (Inhibidores de la tirosin-
kinasa: Sorafenib, GM-CSF, vacunas de células
autólogas, peptídicas o proteícas, vacunas con células
dendríticas)
• Bio-quimioterapia.
-Cisplatino + Interleukina 2 + Interferón
-Cisplatino + DTIC + Interleukina 2 + Interferón
-Cisplatino + DTIC + Vinblastina + Interleukina 2 +
Interferón

10. Enfermedad Metastásica
• Inmunoterapia.
-Interleukina 2
En bolo a altas dosis logra un índice de respuesta del
16% con una larga duración de la misma, pero con
toxicidad severa (Hipotensión, Miocarditis, Fallo renal).
-Interleukina 2 + Interferón
-Interleukina 2 + Histamina

11. Enfermedad Metastásica
• Quimioterapia.
-DTIC 1000 mg/m2 i.v. Día 1 c/21 días.
-Cisplatino 100 mg/m2 i.v. Día 1 c/21 días.
-Temozolamida
-Cisplatino + DTIC + Vinblastina
-Cisplatino + DTIC + BCNU
DTIC (Dacarbazina) permanece como estándar con un índice
de respuesta del 10-20%, con una mediana de duración de 3-4
meses. Es el fármaco que se utiliza como estándar de eficacia
para comparar nuevos tratamientos.

12. Enfermedad Metastásica
Tratamiento locales
- Metástasis en extremidad
• Perfusión aislada de extremidad
Melfalan + Hipertermia +/- Factor de necrosis tumoral
• Interleukina 2 intralesional
-Metástasis en SNC
• RTP +/- Temozolamida

13. Citocinas en el tratamiento del cáncer

14. Terapia Citotóxica
en Sarcomas Óseos
Dr. Leonardo Lami Casaus.
Servicio Medicina Oncológica
INOR

15. Sarcoma Óseo

16. Osteosarcoma.
• Antes de la década de los 70 el único tratamiento disponible
era la cirugía, normalmente con amputación, a pesar de lo que
sólo se obtenía una supervivencia a 5 años del 20% (a 10 años
de 17%), la supervivencia media era de 6 meses, y el 80% de
los pacientes presentaban recaída de la enfermedad,
fundamentalmente pulmonar.
• Pronóstico tras la QTP
- Tumor localizado 60-75% SV a 5 años.
- Enfermedad diseminada mediana SV 9-12 meses
- Recaída pulmonar única tratada con cirugía: 30-40% SV a 5
años.

17. Osteosarcoma.
• Ventajas de la QTP preoperatoria
- Incremento de la SVG
- Permite el estudio de la necrosis tumoral inducida por QTP
(factor pronóstico más importante para la SV)
- Facilita la cirugía conservadora
- Tratamiento precoz de las micrometástasis,
- Potencial reducción de resistencias celulares a los citostáticos
• Fármacos activos
- Cisplatino.
- Adriamicina
- Ifosfamida
- Metrotexate

18. Osteosarcoma.
• QTP neoadyuvante
- Esquema recomendado:
Cisplatino 100mg/m2 - Adriamicina 75mg/m2 c/21 días; 3-5 C
• Cirugía
• QTP adyuvante según respuesta biológica
- Buena respuesta ( >90% de necrosis tumoral)
Cisplatino 100mg/m2 - Adriamicina 75mg/m2 c/21 días; 2-6 C
- Mala respuesta (<90% de necrosis tumoral)
· Metrotexate a altas dosis · Ifosfamida a altas dosis
· Adriamicina-Cisplatino-Etopósido · Ifosfamida-Etopósido
• Enfermedad Diseminada
- QTP paliativa/ Ensayos Clínicos

19. Sarcoma de Ewing.
• El S. Ewing es un tumor de origen neuroectodérmico, de células
pequeñas-redondas, de comportamiento agresivo, que pueden
proceder de tejido óseo o de partes blandas.
• Pronóstico tras la QTP
-Hasta la incorporación de la QTP en el tratamiento fallecía un
90% de los pacientes en los 2-5 primeros años del diagnóstico.
Actualmente curables un 50% de los pacientes diagnosticados.
• Fármacos activos
- Ciclofosfamida.
-Adriamicina
- Ifosfamida
-Vincristina
- Etopósido

20. Sarcoma de Ewing.
• QTP neoadyuvante
Esquemas recomendados:
- Protocolo P 6 Días
Ciclos 1, 2, 3 y 6. (HD – CAV) 1 2 3 4 5
VCR 0.67 mg/m2/d en infusión IV 24h x x x
CMF 2,100 mg/m2/d en infusión IV 6h x x
DOX 25 mg/m2/d en infusión IV 24h x x x
MESNA 2,100 mg/m2/d en infusión IV 24h x x
Ciclos 4, 5, 7.
IFM 1,800mg /m2/d en infusión IV 1h x x x x x
VP-16 100mg/m2/d en infusión IV 1h x x x x x
- VAC/IVA- IE alternante Duración 12-15 semanas
- VIDE Duración 12-15 semanas

21. Sarcoma de Ewing.
• Tratamiento local.
- Cirugía conservadora radical o cirugía de amputación
+/- RT complementaria (45Gy)
- RT radical (55-60Gy) si cirugía no posible
• QTP adyuvante
- Remisión patológica y márgenes negativos
. QT: VAC/IVA- IE alternante + RT
. Grupos de mal pronóstico (localización axial; M1; > 8cm)
Valorar QT a altas dosis + Transplante autólogo de Medula Ósea.
- No remisión patológica y márgenes positivos
. QT: VAC/IVA- IE alternante + RT
. QT de 2da línea (CDDP/MTX/Bleomicin/Topotecan)
. Grupos de mal pronóstico: Valorar QT a altas dosis + TAMO.

22. Sarcoma de Ewing.
• Enfermedad Diseminada
- QTP de inducción:
.P6
.VAC/IVA- IE alternante
.VIDE
- QT de 2da línea (CDDP/MTX/Bleomicin/Topotecan)
- Ensayos Clínicos

23. Sarcoma de Ewing.
• Apuntes sobre la QTP.
-No se dispone en la actualidad de niveles de evidencia 1 para
proponer el esquema de quimioterapia de elección.
-Con los esquemas de QTP actuales se consigue una SLE a los 5
años del 50-60% en pacientes con S.Ewing localizados.
- La incorporación de ifosfamida y etopósido aumenta la SV en la
enfermedad localizada, no asi en la diseminada.
- En enfermedad metastásica un 1/3 de los pacientes pueden
obtener largas SV. La localización metastásica ósea implica peor
pronóstico.

24. Condrosarcoma.
• Condrosarcoma de alto grado III.
- Cirugía amplia + QTP (CDDP + Adriamicina x 6 ciclos)
• Condrosarcoma Indiferenciado.
- Igual Tratamiento al Osteosarcoma
• Condrosarcoma Mesenquimal.
-Igual tratamiento al Sarcoma de Ewing.
• HFM óseo y Fibrosarcoma óseo.
- Igual tratamiento al Osteosarcoma.

25. Muchas Gracias.