urowoller.com UROMAR DE CORTEZ 2012 Dr. Luis Carlos Durazo Cons

1. Utilidad de Radioterapia
Externa con acelerador lineal
en falla bioquímica
Luis Carlos Durazo Cons
Radio Oncología.
UROMAR de cortez 2012

2. • Aproximadamente 15 – 25% de pacientes llevados a PR
sufrirán recurrencia.
• La recurrencia bioquímica no necesariamente traduce a la
progresión natural de la enfermedad.
• La evidencia reciente sugiere que la radioterapia postoperatoria
(Pacientes de alto riesgo o como salvamento en recurrencia
bioquímica) reduce significativamente el riesgo de recurrencia
local y puede reducir el riesgo de metástasis a distancia y
Muerte por cáncer.
J Urol 2000; 163:1632-42.
J Natl Cancer Inst 2006;98:715-7.

3. • Estudios observacionales sugieren que la recurrencia
bioquímica antecede a las metástasis a distancia en un
promedio de 5 a 8 años.
• La interrogante importante es conocer si la elevación del APE
refleja recurrencia local o sistémica. La primera es
potencialmente curable con la RTS
• Para mejorar las oportunidades de éxito la RTS al lecho
tumoral debe ser administrada cuando la carga tumoral es muy
baja, cuando el APE inicia su ascenso.
• Las Tasas de éxito varían de un 20 a 50%
JAMA 1999; 281:1591-7.
Urology 2003; 61:1204-1210

4. USO DE ACELERADORES
LINEALES

5. Administrar una dosis de radiación medida en
forma precisa a un volumen tumoral definido
con un daño mínimo al tejido sano circundante,
que resulte en erradicación del tumor, mejoría de
calidad de vida y prolongación de supervivencia.
OBJETIVO
Br J Cancer 2005; 92: 1819-24
Principles and practice of Radiation Oncology. 2008. 5ed. CA Perez

6. Radiation Oncology Advances, Bentzen S, Rosen S, et al, 2008, Springer

7. Relación entre Energía y
Profundidad.
Energía Profundidad de dosis
máxima cm
Dosis a la piel
Cobalto 60 4 cm 50 %
6 MeV 10 cm 35%
10 MeV 16 cm 25%
18 MeV 20 – 24 cm 15%
The Physics of radiation oncology. J Khan Lippincott William & Wilkins, Third edition, 2007.
The Physics of Radiology. H Elford. Fourth edition, 2004.
Manual de Física de Radioterapia. Jean Pierre Guillet. Masson, 1996. lera edición.

8. EQUIPOS DE COBALTO
 Equipos de cobalto
-Sistema mecánico de giro.
-Fuente de cobalto 60 en
forma de pastilla de 2 x2
cm
-Sistema de colimadores

9. Teleterapia
 Aceleradores Lineales.
- Radioterapia Conformacional 3D
- Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT)
- Radioterapia Guiada Por Imágen (IGRT)
 Equipos de Cobalto.

10. PLANIFICACION EN 3D:
 Los avances tecnológicos de la década de los 90
permitieron introducir la simulación radioterapia
conformada.
 La planeación se basa en imágenes tomográficas
obtenidas mediante TAC ó TAC-simulador.
 Definír con mayor seguridad el blanco a tratar y la
anatomía de las estructuras críticas normales
Gunderson, Tepper, Clinical Radiation Oncology, 2ª Ed, Elsevier, 2007

11. PLANIFICACION EN 3D
 La posición del Paciente deberá de ser la misma,
tanto al adquirir las imágenes como durante el
tratamiento
 Utilizando dispositivos de inmovilización
 Se emplearán múltiples campos conformados con
bloques de protección personalizados ó con
colimadores multilaminas.
 Lo que permite aumentar la dosis en el volumen
blanco y mejorar los resultados terapéuticos
Gunderson, Tepper, Clinical Radiation Oncology, 2ª Ed, Elsevier, 2007

12. -Posibilidad de mayor dosis al primario
(escalamiento de dosis)
- Disminución de la dosis a tejidos adyacentes
y órganos críticos
- Generalmente menos volumen a irradiar
CARACTERISTICAS DE RADIOTERAPIA
CONFORMACIONAL 3D

13. SIMULACIÓN VIRTUAL
-Obtención de imágenes de Tomográfo simulador.
-Proporciona Mucha información en cuanto tamaño, localización del
tumor y de los organos sanos adyacentes.
-Se busca conseguir la reproducción del posicionamiento del paciente
diariamente en el equipo de tratamiento.

15. ISRO INTERNATIONAL BEST PRACTICE FOR RADIATION THERAPY,2008

16. Radiother Oncol 2007;84:121-127

17. VOLUMENES DE TRATAMIENTO
Technical Basis of Radiation Therapy, Practical Clinical Applications 4th Ed,
Springer 2006

19. vs

20. vs

22. Radiation Oncology: A Physicist´s Eye View, 2006, Springer

23. Radiation Oncology: A Physicist´s Eye View, 2006, Springer

25. Radiation Oncology: A Physicist´s Eye View, 2007, Springer

26. ISRO INTERNATIONAL, BEST PRACTICE FOR RADIATION THERAPY, 2008
-Conforma el campo de tratamiento
de acuerdo al volumen blanco
planeado.
- Protege las áreas en rededor del
mismo.
- Esta acción se realiza de manera
automatizada para cada campo de
tratamiento.

27. RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA (IMRT)
 Los colimadores multihojas, ha permitido desarrollar otra forma
más avanzada de administrar la irradiación
 Alterar la intensidad de la radiación de forma no uniforme,
en distintas áreas de un mismo campo de tratamiento
 Interposición de filtros (en cuña ó más complejos) ó moviendo el
colimador multiláminas durante la emisión de radiación.
 Es mejor que planificación 3D
 Costo es elevado
Bortfeld, et al, Image-Guided IMRT, Springer, 2006

28. IMRT

29. Comparación IMRT Vs RT3D

30. VERIFICACION DEL
TRATAMIENTO

31. IGRT
 Se basa en la evolución de los estudios de
Imagen.
 Equipos de tratamiento con Tomógrafo
integrado, EPID.

34. Pacientes tratados con
RTS a lecho
prostático
Enfermedad
confinada a
próstata
Cura, Excepto
pacientes con
grandes tumores o
pérdidas geográficas
Mejorar: Aumentando
la dosis de RT ó RT
guiada por imágen.
Enfermedad
confinada a pelvis
(micrometástasis
ganglionares)
Falla en un tiempo
variable del
seguimiento ó es fuente
de metástasis a
distancia
Mejorar: Radioterapia
pélvica??; Combinacion
con Terapia Hormonal??
Metástasis a
distancia no
detectadas por
métodos de imágen
Falla al tratamiento en
un período de tiempo
corto
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:1930

35. Radiother Oncol 2008; 89:205-13
2002 – 2007
135 pacientes – PR y Elevación de APE > 0.2 ng/mL
IMRT 75 Gy +/- DA
Control Bioquímico: 67% a 3 y 5 años.

36. Toxicidad por RTS
 La toxicidad aguda tanto gastrointestinal como
urinaria de grado 1 y 2 ocurre en la mayoría de
los pacientes, sin embargo solo el 4 % presentan
toxicidad grado 3 y 4.
 La toxicidad tardía grado 1 a 2 ocurre en el 5 al
20% de los pacientes y grado 3 es < 4% de los
pacientes tratados.
Radiother Oncol 2001;59:51-60
J Urol 2000; 163:845-850

37. NOMOGRAMAS
Considerando la morbilidad con la RTS es necesario considerar
los pacientes que se pueden beneficiar del tratamiento:
- APE < 2 ng/mL al momento de la RTS.
- Gleason 7 o Menor
- TD APE > 10 meses
- Márgenes quirúrgicos positivos
- Ausencia de metástasis ganglionares
J Clin Oncol 2007; 25:2035-2041

38. JAMA 2004; 291:1325.
Stephenson et al.
Objetivo: Identificar a los pacientes que se pudieran beneficiarse de RTS, identficando
variables de respuesta durable.
-Revisión retrospectiva cohorte 501 pacientes en 5 centros.
- 1987 a 2002.
PREDICTOR HR (95% IC) p
Gleason 8-10 2.6 (1.7-4.1) <.001
APE > 2 ng/mL 2.3 (1.7-3.2) <.001
Márgenes Negativos 1.9 (1.4-2.5) .001
TD APE < 10 meses 1.7 (1.2-2.2) .001
Invasión Vesículas
Seminales
1.4 (1.1-1.9) .02

40. DOSIS EN EL CONTEXTO DE RTS
-ASTRO recomienda la dosis mas alta de radioterapia que puede
ser lograda con morbilidad aceptable. Sugieren un mínimo de 64 Gy
en fraccionamiento convencional
-Hay evidencia que dosis de 78 Gy o mayores se requieren para
cáncer de próstata localizado.
-Se asume que el lecho tumoral de ahí que las dosis requeridas
sean menores.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:1097-1105
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 415-419.
J Clin Oncol 1999;17:1155-1163

41. Jpn J Clin Oncol 2005;35:34-36
ESTUDIOS PENDIENTES
RTOG 9601: Compara RTS con RTS + 2 años de bicalutamida (150 mg/día)
RTOG 0534: Examina el beneficio de agregar 4 a 6 mses de AA a la RTS y establecer
el beneficio de radiar ganglios pélvicos.
RADICALS (Radiotherapy and Androgen Deprivation In Combination After Local Surgery)
Estudia el beneficio de agregar 6 o 24 meeses de AA a la RTS.
Grupo de Oncología de Japón: Estudia el efecto de la AA sola comparada con la RTS
Con o sin AA
NTC00423475: Grupo Francés, estudio Fase III estudia la RTS Vs RTS + AA

42. Initial report of RTOG 9601, a phase III trial in prostate cancer: Effect of anti-
androgen therapy (AAT) with bicalutamide during and after radiation therapy
(RT) on freedom from progression and incidence of metastatic disease in
patients following radical prostatectomy (RP) with pT2-3,N0 disease and
elevated PSA levels.
MÉTODO: Compara RT + Placebo Vs RT+ Bicalutamida 150 mg día por 24 meses
Dosis 64.8 Gy. Marzo 1998 – Marzo 2003
Inclusión: Pacientes llevados a PR con pT3, N0 y pT2, No (Borde positivo) y APE
Elevado Marzo 1998 a Marzo 2003.
Resultados: 711 pacientes elegibles.
SG 7 años:
RT + P: 86%
RT + Bicalutamida: 91%
SLP APE
RT 40%
RT + Bicalutamida: 57%
J Clin Oncol 2011; 29: Suppl 7

43. Initial report of RTOG 9601, a phase III trial in prostate cancer: Effect of anti-
androgen therapy (AAT) with bicalutamide during and after radiation therapy
(RT) on freedom from progression and incidence of metastatic disease in
patients following radical prostatectomy (RP) with pT2-3,N0 disease and
elevated PSA levels.
GS < 7
RT + P: 50%
RT + Bicalutamida: 63%
(p<0.02)
GS = 7
RT + P: 39%
RT + Bicalutamida: 55%
(p<0.0006)
J Clin Oncol 2011; 29: Suppl 7
GS 8-10
RT + P: 26%
RT + Bicalutamida: 56%
(P < 0.0008)

44. Elevación de APE posterior a PR (APE > 0.4 ng/mL)
Sin evidencia de enfermedad metastásica
Esperanza de Vida > 5-10 años
Ó Alto riesgo para CP o MECP
Respuesta que puede mantenerse
Con RT de salvamento (Nomograma)
RT de salvamento
No
Si
Si
No
Observación con PSA y
Estudios de Imágen
PROGRESIÓN
ADTEstudios Clínicos, Docetaxel

45. CONCLUSIÓN
 La radioterpia externa es la unica opción con
intento curativo en pacientes con falla
bioquímica posterior a PR.
 Deberá brindarse radioterapia externa utilizando
acelerador lineal, de ser posible RT 3D o IMRT.
 Faltan estudios prostectivos con la finalidad de
establecer el beneficio del tratamiento hormonal
combinado en pacientes de alto riesgo.