Semiologis respiratorio

1. Neumonía
Las neumonías son respuestas inflamatorias agudas de origen infeccioso, ocasionadas por
bacterias, virus u hongos, que comprometen el territorio alveolar. La gravedad de la neumonía
puede variar desde cuadros leves hasta cuadros graves que deben ser manejados en unidades
especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes.
Epidemiología: De los decesos por causas respiratorias el 50% son ocasionados por infecciones
pulmonares en el adulto y sobre el 80% en la población pediátrica. La neumonía es la principal
causa de muerte por enfermedades infecciosas en la población chilena y la primera causa
específica de muerte en los mayores de 80 años. La incidencia y gravedad de la neumonía se
elevan en las edades extremas de la vida (menores de un año y mayores de 65 años).
Etiología: Existen muchos microorganismos capaces de causar neumonías: bacterias, virus y
hongos. Se comprende que la etiología de las neumonías depende no sólo de la presencia de un
determinado germen sino que también de las condiciones del paciente y las circunstancias
epidemiológicas que favorecen la infección, todo lo cual se emplea en clínica para la toma de
decisiones.
Neumonía adquirida en la comunidad: Corresponde a un proceso inflamatorio pulmonar de origen
infeccioso y que es contraída en el medio comunitario. Se identifica el agente causal sólo en una
pequeña fracción de los pacientes, ya que la mayoría se puede manejar adecuadamente en forma
empírica. Los gérmenes más frecuentes en estas neumonías son varios, siendo el S. pneumoniae el
más importante, ya que está implicado en alrededor de un tercio de los casos. Otros
microorganismos son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus respiratorios
como influenza A y B, parainfluenza, sincicial respiratorio y adenovirus. Son factores de riesgo el
alcoholismo, las enfermedades siquiátricas, la enfermedad bronquial obstructiva crónica, la
influenza, el VIH, la senelidad, el edema pulmonar agudo, la inmunodepresión, infecciones virales,
diabetes mellitus y otras.
Neumonías adquiridas en el hospital o nosocomiales: en este tipo de pacientes se combinan varios
factores que favorecen las infecciones respiratorias:
1. La enfermedad que motiva la hospitalización altera los mecanismos defensivos locales, lo
que determina una mayor frecuencia de colonización por gérmenes patógenos,
especialmente bacilos gramnegativos y estafilococo. Además, la enfermedad de base
puede alterar los mecanismos generales de inmunidad (granulocítico, macrofágico,
humoral y celular), facilitando el desarrollo de infección no sólo por los microorganismos
mencionados, sino que también, por gérmenes oportunistas.
2. Los efectos de medicamentos y procedimientos que favorecen la colonización de la vía
aérea y broncoaspiración. Ejemplo: intubación traqueal, anestesia general, sonda
nasoenteral, uso de antiácidos y bloqueadores H2, uso de nebulizadores contaminados,
etc.

2. 3. Condiciones asociadas a compromiso de conciencia que determina un incremento en el
volumen de las secreciones que se aspiran
4. La presencia de enfermos portadores de infecciones graves que actúan como fuente de
contagio
Por lo anteriormente expuesto se comprende que los gérmenes gram negativos, S. aureus y los
anaerobios son más frecuentes en las neumonías nosocomiales, aunque también están presentes
gérmenes más comunes como S. pneumoniae y H. influenzae. Los microorganismos asociados a
episodios de neumonía nosocomial tienden a ser más agresivos, virulentos y resistentes a los
antimicrobianos comparados con aquellos aislados en neumonías comunitarias.
Un tipo muy común de neumonía nosocomial es la neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM) la cual puede clasificarse en primaria, temprana o endógena que es aquella que aparece
antes del cuarto día de ventilación mecánica (haemophillus influenzae, streptococcus,
staphilococcus aureus) y secundaria, tardía o exógena que es la que se inicia cuando han
transcurrido más de cuatro días e incluso semanas de ventilación mecánica (acinetobacter
baumani, pseudomona auriginosa, staphilococcus aureus). Existen factores de riesgo asociados los
cuales pueden ser prevenibles como la cabecera no elevada, cambios frecuentes del circuito de
VM, uso de relajantes musculares, sedación continua, reintubación, transporte fuera de la UCI y
los no prevenibles como VM por más de 24 horas, SDRA, enfermedad cardiaca, quemaduras,
alteración de conciencia, monitoreo de PIC, intubación endotraqueal de emergencia.
Fisiopatología: Virus, hongos o bacterias son inhalados por la boca o la nariz, o al ingerir un
alimento. Una vez en el pulmón, la infección invade las células de revestimiento de las vías aéreas
y los alvéolos. Esta invasión a menudo conduce a la muerte celular, ya sea directamente o por
medio de apoptosis. Cuando el sistema inmune responde a la infección viral provoca más daño
pulmonar. Las células blancas, principalmente los linfocitos, activan una variedad de mediadores
químicos de inflamación como son las citoquinas, que aumentan la permeabilidad de la pared
bronquio alveolar permitiendo el paso de fluidos, provocando infiltrado hacia alveolos o intersticio
pulmonar.
Alteración de función pulmonar: la ocupación alveolar va producir un patrón restrictivo, esto lleva
a que disminuya al distensibilidad pulmonar, provocando un aumento del trabajo respiratorio
llevando a una fatiga de esta musculatura y finalmente una insuficiencia respiratoria. También la
neumonía va a generar alteración en la relación V/Q, zonas donde se va producir perfusión pero
no ventilación, produciendo un shunt con grados variables de hipoxemia sin hipercapnia.
Signos y síntomas: La neumonía adquirida en la comunidad del adulto corresponde a un cuadro de
evolución aguda, caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofríos, tos,
expectoración mucopurulenta, dolor torácico y dificultad respiratoria de magnitud variable;
asociado en el examen físico a taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen
pulmonar, como a la percusión donde se observa matidez y a la auscultación, se puede encontrar
broncofonía, respiración soplante y crepitaciones.

3. Imagenología: Lo que se observa en una neumonía son signos de condensación, la cual se puede
apreciar por zonas radiopacas, además se puede apreciar volumen pulmonar conservado,
broncograma aéreo, no hay desplazamiento de mediastino, incluso si la condensación es muy
grave puede empujar hacia el lado contralateral.
Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características radiográficas.
A. Neumonías alveolares: Se caracterizan por comprometer una zona relativamente extensa
del pulmón, cuyos espacios aéreos o alvéolos están rellenos con exudado inflamatorio. La
infección se origina en el parénquima pulmonar y se disemina por los poros de Kohn, por
lo que no respeta límites segmentarios.
B. Bronconeumonías: Consisten en focos de inflamación que se inician en las vías aéreas y
comprometen los alvéolos que de ellas dependen. Por esta razón su distribución suele ser
segmentaria con múltiples focos pequeños de condensación.
C. Neumonías intersticiales: El fenómeno inflamatorio afecta predominantemente el
compartimento intersticial, generalmente en forma difusa, con escasos focos de exudado
intraalveolar. Se caracterizan porque el infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente
en el espesor de los tabiques alveolares.
Tratamiento: La mayoría de los casos de neumonía puede ser tratada sin hospitalización.
Normalmente, los antibióticos orales, reposo, líquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para
completar la resolución. Sin embargo, las personas con neumonía que están teniendo dificultad
para respirar, las personas con otros problemas médicos, y las personas mayores pueden necesitar
un tratamiento más avanzado y requieren ser hospitalizados.
El tratamiento antimicrobiano de un paciente con neumonía más grave se establece de forma
empírica tras valorar la gravedad del cuadro, su etiología más probable y la prevalencia de los
microorganismos más frecuentes. Debe tratar de erradicar la carga bacteriana y debe
administrarse pronto, en lo posible en la unidad de urgencias, si la valoración inicial se ha realizado
en este dispositivo, y siempre dentro de las primeras 8 horas del diagnóstico, puesto que se ha
comprobado que un retraso en la administración de éste determina una mayor mortalidad a los 30
días y prolonga la estancia media en el hospital.