3. Es un documento médico-legal, donde se
registran todos los signos y síntomas que
aquejan al paciente, así como los
antecedentes que tengan relación con el
padecimiento, del mismo modo los
hallazgos encontrados en la exploración
física y los resultados del laboratorio y
gabinete que respaldan el diagnostico
realizado y su tratamiento

4. INTERROGATORIO HIPOTESIS EXPLORACION FISICA
DIAGNOSTICO LABORATORI O Y
GABINETE

5. 1.- CLARA
2.- LENGUAJE
3.- ESTILO
4.- REDACCION

6. 1.- FORMA DE CAPITULOS CON ESPACIOS EN
BLANCO.
2.- FORMA DE CAPITULOS CON LOS
DISTINTOS INCISOS A INTERROGAR

9. HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO EXPLORACION FISICA
FICHA DE SIGNOS VITALES Y
IDENTIFICACION SOMATOMETRIA
ANTECEDENTES INSPECCION
HEREDO-FAMILIARES GENERAL
ANT. GINECO-
ANT. PERSONALES OBSTETRICOS
EXPLORACION FISICA
NO PATOLOGICOS
POR SEGMENTOS
CORPORALES
ANT. PERSONALES ANT. CLINICO-
PATOLOGICOS PEDIATRICOS
LABORATORIO Y
GABINETE
PADECIMIENTO
ACTUAL
DIAGNOSTICO Y
INTERROGATORIO POR TRATAMIENTO
APARATOS Y SISTEMAS

10. 1.- NOMBRE
2.- EDAD
3.- SEXO
4.-ESTADO CIVIL
5.- ESCOLARIDAD
6.- OCUPACION
7.- LUGAR DE ORIGEN
8.- LUGAR DE RESIDENCIA
9.- RELIGION
10.- TIPO DE INTERROGATORIO
11.- NUMERO DE EXPEDIENTE
12.- FECHA
13.- NOMBRE DEL ELABORADOR

11.  1.- ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES
 2.- ANTECEDENTES ENDOCRINOLOGICOS
 3.- ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS
 4.- ANTECEDENTES HEMATOLOGICOS
 5.- ANTECEDENTES NEFROLOGICOS
 6.- ANTECEDENTES ONCOLOGICOS Y/O NEOPLASICOS
 7.- ANTECEDENTES REUMATOLOGICOS
 8.- ANTECEDENTES PSICOLOGICOS
 9.- ANTECEDENTES NEUROLOGICOS
 10.- ANTECEDENTES CONGENITOS
 11.- ANTECEDENTES ALERGICOS
 12.- ANTECEDENTES FIMICOS
 13.- ANTECEDENTES LUETICOS

12.  ABUELOS PATERNOS
 ABUELOS MATERNOS
 PADRE
 MADRE
 HERMANOS
 PAREJA
 HIJOS
 TIOS PATERNOS
 TIOS MATERNOS
 PRIMOS PATERNOS
 PRIMOS MATERNOS

13.  HABITACION
 HIGIENE PERSONAL
 ALIMENTACION
 HABITOS PERSONALES (BUENOS Y
MALOS)
 INMUNIZACIONES
 COMBE

14.  ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
 FARINGOAMIGDALITIS DE REPETICION
 OTITIS
 DIARREAS
 DISENTERIA
 PARASITOSIS
 ICTERICIAS
 TRAUMATISMOS
 CIRUJIAS
 TRANSFUSIONALES
 CONGENITOS
 ALERGIAS
 ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

15.  MENARCA
 RITMO
 TENSION PREMENSTRUAL
 DISMENORREA
 INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA
 NUMERO DE PAREJAS
 GESTAS
 PARAS
 ABORTOS
 CESAREAS
 OBITOS
 METODOS ANTICONSEPTIVOS
 PAPANICOLAU
 CLIMATERIO
 MENOPAUSIA

16. -ACUDIO AL MEDICO
 CUIDADOS PRENATALES - ALGUNA ENFERMEDAD
- TOMO ALGUN MEDICAMENTO
- DATOS 24 HORAS ANTES DEL PARTO
 DATOS PERINATALES - DATOS DURANTE EL PARTO
- DATOS 24 HORAS DEL NACIMIENTO
-ALIMENTACION
 DATOS POSNATALES - CRECIMIENTO
- DESARROLLO

17.  FORMA DE INICIO
 EVOLUCION
 ESTADO ACTUAL

18.  APARATO RESPIRATORIO
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
 APARATO DIGESTIVO
 APARATO URINARIO
 SISTEMA ENDOCRINO
 APARATO GENITAL FEMENINO
 APARATO GENITAL MASCULINO
 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO
 SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
 SISTEMA HEMATICO Y LINFATICO
 PIEL Y ANEXOS

19.  SOMATOMETRIA
 SIGNOS VITALES

21. - FORMA
 INSPECCION - VOLUMEN
- ESTADO DE LA
SUPERFICIE
 PALPACION
-TIMPANICO
 PERCUSION - CLARO PULMONAR
- MATE
- SUBMATE
 AUSCULTACION

22. CRANEO Y CARA