elaboración de la historia clínica neonatal

1. L.E.O. KARLA IVETTE MENDOZA RAMÍREZ
SEPTIEMBRE 2008

2. Es un conjunto de documentos personalizados
sobre el estado de salud de un paciente. Se
basa en un modelo estandarizado de registros
de datos; debe permitir recoger toda la
información de manera esquemática.

3. Además de los datos clínicos que tengan
relación con la situación actual del paciente,
incorpora los datos de antecedentes
personales y familiares, los hábitos de éstos, y
todo aquello vinculado con su salud
biopsicosocial.

4. También, incluye el proceso evolutivo,
tratamiento y rehabilitación. La historia clínica
no se limita a ser una narración o exposición
de los hechos simplemente, sino que incluye
una sección de documentos, procedimientos,
informaciones y consentimiento informado.
La historia clínica es un documento válido
desde el punto de vista clínico y legal.

5.  Ficha de identificación.- nombre, edad, género,
fecha de nacimiento, número de afiliación.
 Anamnesis.- es la información surgida de la
entrevista clínica proporcionada por la madre del
recién nacido.
 Exploración física.- a través de la inspección,
palpación, percusión y auscultación al RN.
 Exploración complementaria.- pruebas o exámenes
complementarios de laboratorio, imágenes, etc.

6. Es importante evaluar en el interrogatorio
todos aquellos factores que pueden influir en
la evolución del neonato, los cuales se
dividen en:
Pregestacionales
Prenatales
Intranatales
Posnatales

7.  Padres y hermanos.
 Escolaridad y condición
socioeconómica de los padres.
 Habitación o vivienda.
 Estado nutricional de la madre antes
del embarazo, así como los
antecedentes de tabaquismo,
alcoholismo u otras toxicomanías.
 Antecedentes patológicos
relacionados, sobretodo de la madre.
 Antecedentes de partos, cesáreas,
abortos.

8.  Grupo y Rh de los padres.
 Control prenatal.
 Si la madre padeció rubeola
durante el embarazo.
 Oligohidramnios o
polihidramnios.
 Identificación de retardo
intrauterino del crecimiento.
 Fármacos durante el embarazo.

9.  Lugar de nacimiento.
 Ruptura prematura de
membranas.
 Prolapso de cordón umbilical,
placenta previa.
 Tipo de parto, duración del
mismo, aplicación de fórceps,
analgesia y anestesia.
 Condiciones del líquido amniótico
y placenta.

10.  APGAR
 SILLVERMAN
 CAPURRO
 Alimentación del
neonato
 Inmunizaciones
 Exploración física
 Exploración
complementaria

12.  Peso.
 Talla.
 Perímetro cefálico.
 Perímetro torácico.
 Perímetro abdominal.

13.  Color de la piel
 Fascies
 Movimientos anormales
 Tipo de sueño
 Lesiones dérmicas
 Postura
 Tipo de respiración
 Signos abdominales

14.  Presencia de cefalohematoma
 Caput succedaneum
 Tono de las fontanelas
 Separación de los huesos del cráneo
Cabeza:

15.  Conjuntivitis
 Cataratas
 Reflejos
 “Muñeca”
 Hipertelorismo
Ojos:

16.  Implantación baja de
pabellones auriculares.
 Exploración del conducto
auditivo.
Orejas:

17.  Aleteo nasal
 Secreción espesa y persistente
 No permeables
Nariz:

18.  Labio leporino o paladar hendido
 Presencia de dientes
 Lengua
 Micrognatia
Boca:

19.  Anomalías del músculo
esternocleidomastoideo
 Tumoraciones
Cuello:

20.  Fractura de clavículas.
 Hipertrofia de las mamas
y secreción láctea
 Pezones supernumerarios
 Deformidades de la
parrilla costal
Tórax:

21.  Hepatomegalia
 Esplenomegalia
 Cordón umbilical
 Distensión
 Hernias
Abdomen:

22.  Luxación congénita de cadera
Pelv is:
Genitales:
 Hipertrofia de clítoris
 Crecimiento peneano
 Hipospadias, hidrocele y
criptorquidia
 Permeabilidad anal

23.  Tono muscular
 Movilidad
 Tamaño
 Polidactilia, sindactilia
 Parálisis del nervio
braquial
 Pliegues y surcos en
palmas y plantas
 Fracturas
 Pie equino varo
Extremidades: