Manejo de VIH-Sida en la gestante.

1. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Generalidades sobre la
gestante con VIH/SIDA
JUAN GUILLERMO LONDOÑO CARDONA
Ginecoobstetra
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
11/02/2015 1JGLC

2. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
VULNERABILIDAD AL VIH

3. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
22,000 Muertes maternas
evitables al año
 Malnutrición
infantil/Pobreza/Analfabetismo
 Embarazos muy tempranos
 Prácticas innecesarias y dañinas
 Causas indirectas (HIV/AIDS,
Malaria, Violencia)
 Práctica no basada en evidencias
 Acceso a servicios materno-
neonatales y PF es aún deficiente
 Deficiente calidad de atención
 Provisión de servicios no es
calificada en elevados porcentajes
 Subregistro de muertes maternas
Sepsis
14.9%
Hemorragias
24.8%
Causas
Indirectas
19.8%
Otras causas
directas
7.9% •Complicaciones
del aborto
12.9%
Parto Obstruido
6.9%
Trastornos
hipertensivos
12.9%
11/02/2015 3JGLC

4. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Intervenciones basadas en evidencias para las principales
causas de mortalidad materna
*Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related
*Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease
Hemorragia
24%
Causas
indirectas
20%*
Eclampsia
12%
Infecciones
15%
Aborto
Inseguro
13%
Parto
obstruid
o
8%
Partograma
Medición altura sínfisis fondo, altura materna
Manejo activo del
alumbramiento
Suplementación con Hierro
Tratamiento de Malaria
Tratamiento con Antirretro
Virales para HIV
Sulfato de Magnesio
Anticoncepción y
Atención Post
Aborto
Antibióticos
Inmunización con
Toxoide tetánico
Parto limpio Otras
Causas
directas
8%*
11/02/2015 4
JGLC

5. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país

6. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
La epidemia del SIDA
ONUSIDA/OMS 2009
RESUMEN MUNDIAL
SOBRE LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA
PERSONAS RECIÉN
INFECTADAS POR EL
VIH EN 2010
TOTAL 2.5 millones
Adultos 2.0 millones
Menores de 15 años 500.000
TOTAL 33.2 millones
Adultos 31.2 millones
Mujere 15.4.Millones
Menores de 15 años 2, millones
PERSONAS QUE
VIVEN CON EL
VIH/SIDA
11/02/2015 6

7. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
 15.4.000.000 DE MUJERES VIH
POSITIVAS
 2,3 MILLONES EN EMBARAZO CADA AÑO
 500.000 A 600.000 NIÑOS ADQUIEREN
INFECCIÓN DE SUS MADRES
ONU SIDA, 2006
Epidemiología
11/02/2015 7JGLC

8. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
72% mujeres VIH +: Relación Estable
90% Amas de Casa
Total: 171.504casos estimados
Mujeres mayores de 15 años: 45.000
 11 millones de mujeres en edad reproductiva
 1,2 millones de embarazos año
 Prevalencia de enfermedad 0.6%(0.3-6.5)
 4.800 embarazos de mujeres VIH positivas
 1.440 transmitirán la infección al recién nacido sin
intervención
 Diciembre de 2005: 872 casos de infección vertical
 Subregistro: cuatro veces cifra estimada
 Relación hombre-mujer: 1.8:1
Situación en Colombia
11/02/2015 8JGLC

9. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
11/02/2015 9JGLC

10. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
VIH en mujeres en edad fértil
y transmisión vertical al hijo
11/02/2015 10JGLC

11. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
11/02/2015 11JGLC

12. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
11/02/2015 JGLC 12

13. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Barreras e intervenciones para controlar transmisión vertical por
VIH
Gestantes con CPN
Acceso temprano a CPN
Con tamización para VIH
Reciben el resultado
Recibo oportuno
Terapia adecuada
Gestantes infectadas
No infectadas
al parto
11/02/2015 13JGLC

14. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Prevalencia en
gestantes
11/02/2015 14JGLC
0.15% USA
0.6% Colombia
3% Brasil
8% Haití

15. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Recomendaciones
• Equipo interdisciplinario.
• Médico encargado con experiencia y
entrenamiento. Preferible
experto,Obstetra,Pediatra
• No mas de dos pacientes/hora.
• Nutricionista.
• Psicólogo.
• Trabajador social.
• Asesor de cumplimiento.

16. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Detección en gestantes
• Prioridad.
• Diagnostico oportuno.
• Manejo adecuado.
• Prevención de transmisión vertical.
–Con intervención 1-2%.
–Sin intervención 28%.
• Estrategia opt-in vs opt-out.

17. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Recomendaciones en gestantes
• Asesoría y prueba de tamización en el primer
trimestre o primer control.
• Documentación escrita 100%.
• Repetir en el 3er trimestre si hay
– Historia de ETS.
– Sospecha de infección retroviral.
– Uso de drogas IV.
– Trabajo sexual.
– Varios compañeros sexuales.
– Compañero VIH positivo o con riesgo.

18. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Asesoría
• Confidencialidad.
• Consentimiento informado por escrito:
– Voluntario.
– Libre de elección.
– Lenguaje sencillo.
– Fácil entendimiento.
001

19. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Tamización
• Pruebas rutinarias (serológicas: ELISA y western
blot).
– Sensibilidad mayor del 98%.
– Especificidad mayor del 98%.
• Pruebas de ELISA requieren laboratorio de alta
complejidad.
• Pruebas rápidas no requieren refrigeración,
laboratorio de complejidad intermedia.

20. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Pruebas confirmatorias
• Sensibilidad entre 90-99%.
• Altísima especificidad.
–Falsos positivos: 0.0004%-0.0007%.
WESTERN BLOT

21. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Interpretación de pruebas
Elisa
No Infección
(+)•(-)
Exposición
reciente
Elisa
(+)(-)
WB
(+)(-)
(+)
Elisa 6 meses
Elisa
No Infección Infectado

22. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Interpretación de pruebas
WB
Indeterminado
(-)
(+)
Repetir 1-3 meses
No InfecciónInfectado

23. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Detección de Acido Nucléico
• Neonato- Lactante.
• Síndrome retroviral agudo.
• Agammaglobulinemia.
• Problemas:
- Alto costo.
- Alta frecuencia de falsos positivos.

24. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
CUIDADO OBSTÉTRICO DE LA
MUJER INFECTADA POR HIV
CONTROL PRENATAL:
OBJETIVOS:
Mejorar y mantener la salud materna.
Evitar la transmisión vertical.
Evitar la transmisión al compañero
HISTORIA: Inicio de Síntomas, duración, infección, Hospitalización para
terapia, inmunización, drogas sicoactivas, ITS, historia sexual
ACS: Toxoplasma, CMV, hepatitis C, B , TORSCH, Tuberculina
Función renal, hepática subgrupos linfocitos, carga viral, CD4/CD8, citología.
PRONÓSTICO Y MANEJO PROTOCOLIZADO
CONSEJERÍA: Efecto de HIV en gestación o de gestación en HIV,
transmisión vertical, terapia, vía del parto, contactos11/02/2015 24JGLC

25. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
No hay efecto de gestación en progreso de
enfermedad
RR de progresión de infección por vih a sida asociado
a la gestación: 0,7 (95 ic 0,4 – 1,2)
Cohorte francesa AIDS 2000; 14:2355-60
¿Cuál es el efecto de la gestación
en el progreso de la enfermedad?
11/02/2015 25JGLC

26. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Países industrializados antes de terapia antirretroviral:
NO
Prematuridad
Bajo peso
RCIU
N.E.J.M, VOL 346 No. 24-2002
¿AFECTA LA INFECCIÓN
EL PRONÓSTICO DE LA GESTACIÓN?
11/02/2015 26JGLC

27. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
AIDS 2000; 14: 2913-20
Países en vía de desarrollo:
 Parto prematuro
 Bajo peso
 RCIU
 Mortinatos
Resultados adversos asociados a enfermedad
avanzada
No incremento de malformaciones
ECA y Cohorte Suiza parto pretérmino con HAART

¿afecta la infección
el pronóstico de la gestación?
11/02/2015 27JGLC

28. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Sin intervención en países desarrollados:
15 al 25%
En países en desarrollo:
25-35%
Con intervención:
HAART CON O SIN CESÁREA: 1 – 2%
Riesgo de transmisión madre - hijo
11/02/2015 28JGLC

29. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Intraparto: 50%-60%
 Cultivo y PCR negativos en primera semana
 Detección del VIH entre los 7 - 90 días
In útero: 15-38%
Lactancia: 14%
Primoinfección: 29%
Momento de transmisión
madre a hijo
11/02/2015 29JGLC

30. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Mecanismos Naturales Que
Previenen Transmisión Vertical
• Células Citotóxicas Anti VIH 1 en
Neonato
• Acs Neutralizantes Maternos
• Factores Solubles Placentarios:
 LIF
 b-hCG: Lisozimas – Rnasa - Rnasa Urinaria U
 SDF -1
11/02/2015 30JGLC

31. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
<1.000 1.000-
10.000
>10.000
-50.000
>50.000
100.000
>100.000
AZT No.de niños infectados/total No.%
Si 0/22 10/83
(12.0)
13/75
(17.3)
5/16
(31.3)
7/34
(20.6)
0.02
No 0/35 22/110
(20.0)
26/108
(24.1)
12/38
(31.6)
19/30
(63.3)
<0.001
Total 0/57 32/193
(16.6)
39/183
(21.3)
17/54
(30.9)
26/64
(40.6)
<0.001
N.E.J.M. 1999; 341:394-402
Transmisión perinatal de hiv
de acuerdo con la carga viral
y el uso de AZT
11/02/2015 31JGLC

32. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
amnioscopia
amniocentesis
 RPM >4 horas
 Enfermedades de transmisión sexual
 Parto pretérmino
 Hemorragia durante trabajo de parto
 Déficit de vitamina A en la gestación
N E J M. Vol 341. N.6. Pg 441,3/99
Factores obstétricos que favorecen la transmisión
madre - hijo
 Procedimientos:
11/02/2015 32JGLC

33. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Episiotomía-desgarros
Lavado del canal del
parto o el neonato
???
Parto
instrumentado
Duración de
fase activa
Monitoreo
invasivo
¿Afectan tasa de
transmisión perinatal?
11/02/2015 33JGLC

34. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Factores que afectan
la transmisión
Factores relacionados al feto
 Bajo peso al nacer (< 2.500 g)
 Edad gestacional < 34 semanas
 El primer gemelo tiene el doble del riesgo del segundo,
independientemente del tipo de parto
Concordancia CMH madre-hijo
11/02/2015 34JGLC

35. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Estrategias para disminuir transmisión
vertical:
Prevención de la infección en la mujer
Planificación familiar
Sexo seguro y protegido
Atención prenatal con calidad
HAART
Profilaxis Antirretroviral
Cesárea (cv > 1000 copias)
Alternativas a lactancia materna
Conclusiones basadas en la
evidencia
11/02/2015 35
JGLC

36. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Terapia antirretroviral
Terapia HAART anteparto e intra parto.
Evitar medicamentos teratogénicos: EFAVIRENZ.
Evaluar carga viral : 2-6 semanas de Inicio,mensualmente
(50-75copiasHIV/RNA), cada 3 meses, semana 36.
Evitar monoterapia
AZT intraparto y 6 semanas al RN
Evaluar adherencia y resistencia a terapia.

37. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Disminuciòn de la transmisión
al RN estudio a.c.t.g. 076
477 gestantes inscritas
semanas 14 a 34
180 azt 183 placebo
Cd4 >200 mm
40 de 183 placebo (25,5%)
12 de 180 AZT (8,3%)
Reducción rata de transmisión (67,5%)
Infección
N.E.J.M. 1994; 331: 1173-8
11/02/2015 37JGLC

38. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Protocolo ACTG 076
ZDV 300mg cada 12 horas
desde la semana 14
ZDV IV 2 mg/kg 1º hora
Luego 1 mg/kg hora
hasta pinzar el cordón
ZDV al RN 2mg/kg
cada 8 horas por 6 semanas
Sperling RS y cols. Med 1996. Nov. 335 (22)
Preparto
Intraparto
Posparto
11/02/2015 38JGLC

39. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Protocolo Tailandia PHPT2
1844 embarazadas en tres grupos
• 1. ZDV régimen usual
• 2. NVP 200 mg VO + ZDV usual
• 3. ZDV usual + NVP madre y RN (6mg DU)
Transmisión:
Grupo 1: 6,3% vs. Grupo 3 1,1%
Grupo 2: 2,8% vs. Grupo 3 2%
Régimen ideal en pacientes sin HAART
Nierengarten M.B. 11 th CROI Abstract 40LB feb 200411/02/2015 39
JGLC

40. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
AZT: Mecanismo de acción
Carga viral
Se acumula en la placenta
ACTG 076: no reportó
In vitro: Mutagénetico-carcinogénetico
Relacionado con disfunción
mitocondrial asociado:
N EJ M. Vol 343 N.11 Pg. 803-6/00
T
O
X
I
C
I
D
A
D
Miopatía
Cardiopatía
Estasis hepático
Acidosis láctica
11/02/2015 40JGLC

41. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
 Se estudiaron 37 mujeres en embarazo
 Todas recibieron RTI y 16 recibieron IP
 La CV era <400 en 18/30 que dieron a luz
 Eventos adversos en el neonato (14/30):
 Prematuridad: 10
 Anemia: 8
 Angiomas cutáneos: 2
 Criptorquidia: 2
 Hepatitis transitoria: 1
 Hemorragias intracerebrales: 2
 Atresia de vías biliares: 1
Lorenzi P. et al. AIDS 1998; 12:2495-2497
Efectos maternos, fetales y
neonatales de la terapia
antirretroviral en el embarazo
11/02/2015 41JGLC

42. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Opciones terapéuticas para reducir la
transmisión vertical del VIH
Fármaco Estudio Dosificación
intraparto
Tto
neonatal
Transmisión
vertical
ZDV Protocolo
07624; ZDV
vs.
placebo
Bolo de 2 mg/kg IV,
seguidos de
1mg/kg/hora hasta parto
2 mg/kg VO
cada6 horas
durante 6
semanas
10% con ZDV vs.
27% sin Tto
Nevirapina HIVNET
01225
200 mg de NVP en dosis
única al inicio del parto
2 mg/kg de
NVP en
dosis única
oral a las 48-
72 horas del
parto.
A las 6 semanas
era de un 12%
con NVP vs. 21%
con ZDV
11/02/2015 42JGLC

43. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Fár-
maco
Estudio Dosificación intraparto Tto
neonatal
Transmisión
vertical
ZDV /
3TC
Estudio PETRA26 600 mg de ZDV VO al inicio del
parto y 300 mg/3 horas hasta el
nacimiento + 150mg de 3TC
desde el inicio del parto hasta el
nacimiento cada 12 horas
ZDV y 3TC VO
durante 7 días
A las 6 semanas
del 10% si
ZDV/3TC vs. 17%
con placebo
ZDV /
nevi-
rapina /
3TC
Eficacia teórica
superior a
regímenes
anteriores. No hay
estudios
disponibles
Bolo de2 mg/kg IV seguidos de 1
mg/kg/hora hasta parto + 200mg
de NVP VO + 150mg de
lamivudina VO en dosis únicas al
inicio del parto
ZDV, 3TC y
NVP VO
durante 4-6
semanas
No hay datos
Opciones terapéuticas para reducir la
transmisión vertical del VIH
11/02/2015 43JGLC

44. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Tasa de transmisión perinatal según el uso de
ZDV durante el embarazo y la vía del parto
Denominación
del estudio
Tto Tasa de transmisión OR (intervalo
de confianza
al 95%)
Cesárea
electiva
Parto vaginal o
cesárea urgente
International
Perinatal HIV group
(metaanálisis)28
ZDV (-) 58/559
(10,4%)
1.021/5385 (19%) 0,49 (0,4-0,7)
ZDV (+) 4/196 (2%) 92/1.255 (7,3%) 0,26 (0,07-0,7)
The European mode
of Delivery
Collaboration
(ensayo clínico)29
ZDV (-) 2/51 (4%) 16/82 (20%) 0,20 (0-0,8)
ZDV (+) 1/119 (1%) 5/117 (4%) 0,20 (0-1,7)
11/02/2015 44JGLC

45. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
transmisión perinatal según vía de
parto
ACOG:
• Cesárea electiva: si carga viral mayor
de 1000 copias HIV RNA.
• Carga viral menor de 1000 copias HIV
RNA: individualizar decisión.
• Consejería sobre beneficios inciertos y
riesgos conocidos de la cesárea
11/02/2015 45JGLC

46. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
RECOMENDACIONES ACOG
 Cesárea electiva semana 38.
 Determinar EG por clínica y ecografía.
 No realizar procedimientos invasivos
 El riesgo de SDR se compensa con el de
TP o RPM
 Usar antibióticos profilácticos
11/02/2015 46JGLC

47. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Complicaciones asociadas
a la cesárea
en mujeres VIH positivas
 Morbilidad por cesárea electiva: 19%
 Morbilidad por infecciones: (endometritis,
de la herida quirúrgica y del tracto urinario):
 Electivas: 11%
 Urgentes: 21%
 Parto vaginal instrumentado: 8%
 Parto vaginal no instrumentado: 4%
Estudio WITS. Abstract 683, Chicago
199911/02/2015 47JGLC

48. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Relación entre la duración de la lactancia y la
probabilidad de transmisión del VIH al niño
Incidencia de transmisión (por mes):
 De 2 - 6 meses: 0,7% por mes
 De 6 - 11 meses: 0,6% por mes
 De 12 - 18 meses: 0,3% por mes
Riesgo acumulativo:
 A los 5 meses:3,5%
 A los 11 meses: 7,0%
 A los 17 meses:8,9%
 A los 23 meses: 10,3%
Miotti PG et al. JAMA 1999; 282:744-749
11/02/2015 48JGLC

49. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Impacto de la lactancia en la transmisión
vertical temprana
549 mujeres positivas en Durban (1995-98)
Ninguna recibió ZDV
Tres grupos:
Alimentación materna exclusiva (n=103)
Alimentación mixta (n=288)
Con biberón exclusivamente (n=156)
Objetivo final: estado de infección de los niños a los tres meses
(por RNA-PCR)
Coutsoudis A. et al. Lancet 1999; 354:471
11/02/2015 49JGLC

50. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Impacto de la lactancia en la
transmisión vertical temprana
Coutsoudis A. et al. Lancet 1999; 354:471
Materna Biberón
exclusiva Mixta exclusivo
(n=103) (n=288) (n=156)
Primer día 6,8% 5,2% 6,4%
tres meses
(excluyendo
los anteriores) 8,3% 19,9% 13,2%
tres meses 14,6% 24,1% 18,8%
HR de materna vs. mixta: 0,52 (0,28 – 0,98)
HR de materna vs. biberón: 0,85 (0,51 – 1,42)
11/02/2015 50
JGLC

51. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
CUIDADO
POSPARTO
CONTINUAR O NO TERAPIA
APOYO PSICOSOCIAL
ALIMENTACIÓN MATERNA
CONTRACEPCIÓN
Cuidado obstétrico de la
mujer infectada por VIH
11/02/2015 51JGLC

52. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
El futuro para el tercer mundo
• Tamización de rutina en consulta preconcepcional
y prenatal en primero y tercer trimestre.
• Pruebas rápidas intraparto
• Estrategia “OPT- OUT”
Garantizar lactancia segura:
• HAART a la madre durante la lactancia y profilaxis prolongada al
niño
• Vacuna al Rn
• Prevención primaria :Adolecentes y adultos
jovenes
11/02/2015 52JGLC

53. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Conclusiones
Es prioritaria la tamización
rutinaria
a todas las gestantes durante el
Primero y el tercer trimestre de la
gestación
11/02/2015 53JGLC

54. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
“Dar a las mujeres la suficiente
preparación y oportunidades
para reducir su dependencia de
los hombres, es esencial para
combatir la pandemia”.
OMS
11/02/2015 54JGLC

55. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país