Visión general sobre la infección por VIH durante el embarazo.

1. Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott
VIH, concepción,
embarazo y
anticoncepción

2. Índice
2
Introducción
Embarazo planificado/no planificado
Transmisión de madre a hijo (TMH)
Tratamiento y cuidado durante el embarazo
y en el nacimiento
Pruebas de rutina durante el embarazo
Necesidad de realizar más investigaciones
Estudio de casos

3. Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott
Introducción

4. Las mujeres con VIH son un grupo
importante pero no muy reconocido
4
Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA
• En 2007, se calcula que 33 millones de personas
vivían con VIH
• De ese grupo, 16,5 millones eran mujeres, la mayoría
en edad fértil
• Se calcula que 550.000 mujeres vivían con VIH en
América Latina en 2007
• Más de 3,28 millones de mujeres con VIH dan a luz
cada año
• Anualmente, hasta 410.000 niños se infectan con VIH, la
mayoría a través de la transmisión de madre a hijo

5. 5
Prevalencia del VIH entre mujeres
jóvenes en América Latina
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
• Belice, Guatemala, Guyana y Surinam tienen la mayor
prevalencia de VIH entre mujeres jóvenes de 15 a 24 años
Prevalencia
(%)
en
mujeres
jóvenes
de
15
a
24
años
Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA

6. Número estimado de mujeres
embarazadas con VIH en América Latina
6
País
Número estimado de
embarazadas con VIH
País
Número estimado de
embarazadas con VIH
Argentina 1700 Guatemala 5300
Belice <200 Guyana <500
Bolivia <200 Honduras 650
Brasil 8600 México 3100
Chile <500 Nicaragua <200
Colombia 2500 Panamá <500
Costa Rica <200 Paraguay <500
Cuba <100 Perú 1300
República Dominicana 1600 Surinam <200
Ecuador <500 Uruguay <200
El Salvador 650 Venezuela 2300
UNICEF, ONUSIDA & OMS: Country Fact Sheets 2008 (Acceso junio 2009)

7. Embarazo - planificado y no planificado
• Un componente importante del cuidado es
la preparación para la posibilidad de un
embarazo, sea éste planificado o no
• Con acceso a un manejo óptimo es posible
que la amplia mayoría de las mujeres en
edad fértil den a luz a un bebé sano y VIH
negativo
7

8. Planificación del embarazo:
Consideraciones
¿Sobreviviré para ver crecer a mis hijos?
¿Qué riesgo tengo de infectar a mi compañero?
¿El embarazo empeorará mi VIH?
¿Cuál es el riesgo de que se infecte mi bebé?
¿Deberán hacerme una cesárea?
¿Cómo puedo quedar embarazada sin infectar a mi compañero?
?
¿Me tratarán diferente los que me suministren atención de salud?
¿Qué sucede si mi bebé es VIH+? ¿Cuándo me enteraré?
?
?
?
8
¿Debería amamantar o darle mamadera a mi bebé?
¿El tratamiento será perjudicial para mí o para mi bebé?

9. Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott
Embarazo
planificado/no
planificado

10. Koenig LJ, et al. Am J Obstet Gynecol 2007
Embarazo no planificado
• Hasta el 83% de los embarazos en mujeres
VIH+ se informan como ‘no planificados’
• Factores de riesgo del embarazo no
planificado similares a los del VIH:
~ abuso de sustancias (la mujer o su compañero)
~ enfermedad mental
~ violencia doméstica
~ relaciones sexuales frecuentes e inestables y
prácticas sexuales inseguras en adolescentes
10

11. Planificación para embarazos no
planificados
11
Prever la posibilidad de embarazo en
todas las mujeres VIH+ en edad fértil
Consultar las pautas y
considerar el uso de regímenes
efectivos de ART que necesiten
de modificaciones mínimas si
ocurre un embarazo
1. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008
2. Guía de Tratamento Clínico da Infeccão pelo HIV em Crianças. 2006
3. Sociedad Argentina de Infectología. 2008
4. Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. 2005
• Consultar sus pautas locales sobre recomendaciones de
tratamiento para mujeres VIH+
• Las pautas con recomendaciones específicas para mujeres
VIH+ están disponibles en México,1 Brasil,2 Argentina3 y
Chile4

12. Es importante brindar asesoramiento
reproductivo de rutina para mujeres con VIH
• En una encuesta de 700 mujeres con VIH, 22%
quedaron embarazadas después del diagnóstico
de VIH, pero
~ 57% de éstas nunca analizaron el embarazo ni las
opciones de tratamiento antes del embarazo
~ 42% tenían un conocimiento limitado o nulo sobre las opciones
de ART durante las primeras etapas del embarazo
• Entre las mujeres que pensaban en quedar
embarazadas o que lo estaban al momento del
diagnóstico de VIH, pero
~ 41% no analizó el impacto del embarazo sobre la ART
~ 29% no analizó los efectos adversos de la ART
12
Bridge DA, et al. IAS ciudad de México 2008

13. ¿Qué es el asesoramiento reproductivo?
• Anticoncepción efectiva
• Problemas de salud reproductiva de la madre
• Concepción segura
• Impacto del VIH sobre el embarazo
• Impacto del embarazo sobre el VIH
• Problemas psicosociales, impacto posparto
sobre la adherencia y las visitas ambulatorias
13
• Salud de la madre a largo plazo y
la capacidad de cuidar niños
• Transmisión de madre a hijo
• Importancia del cuidado prenatal
temprano e intenso
• Uso de ART y otros fármacos en el
embarazo
• Debería incluir una interacción bidireccional para explorar la
adaptación, la toma de decisiones, las reacciones emocionales y
la planificación o los preparativos
• Debería ser relevante desde el punto de vista cultural y, si fuera
posible, incluir a las parejas
Consejos, educación y análisis de:

14. Asesoramiento antes de la concepción:
una estrategia de reducción de riesgos
14
• Optimizar el manejo del VIH
• Elección de ART
• Detectar y tratar las infecciones de
transmisión sexual
• Opciones reproductivas: riesgos,
costos e índices de éxito
• Sexo sólo cuando la mujer está en
el período fértil de su ciclo
• Dejar de tener sexo sin
protección en cuanto queda
embarazada
• Evitar agentes que irriten el
tracto genital
• Derivar para evaluación si no
tiene éxito después de 6-12
meses (antes si es mayor de 35
años)
• Posibilidad de fracaso del
tratamiento y capacidad para
cuidar al niño

15. Opciones reproductivas
Hombre VIH+ y mujer VIH-
• Procedimientos IUI, IVF o ICSI después del lavado espermático
• Concepción natural (si la supresión viral es efectiva)
• Inseminación de esperma donado en la ovulación
• Adopción
Mujer VIH+ y hombre VIH-
• Inseminación con esperma del compañero en la ovulación (si no está en ART /
carga viral detectable)
• Concepción natural (si la supresión viral es efectiva)
• Reproducción asistida en caso de trastornos de la fertilidad
• Profilaxis previa a la exposición (PrEP)
Hombre y mujer VIH+
• Inseminación de esperma donado o lavado espermático para evitar la
sobreinfección
• Concepción natural
• Reproducción asistida en caso de trastornos de la fertilidad
15

16. VIH y fertilidad
• Evidencia de que las mujeres con VIH tienen
una mayor incidencia de trastornos de la
fertilidad
• La asistencia para la fertilidad tiene
implicaciones éticas y prácticas importantes
para pacientes y profesionales
• Opciones de tratamiento para la fertilidad
~ IUI (+/- lavado espermático) ~ IVF
~ Inseminación por donante ~ ICSI
• Datos limitados sobre el éxito de IVF/ICSI
~ El índice de embarazos es sustancialmente inferior en
mujeres VIH+
16
IUI, inseminación intrauterina; IVF, fertilización in vitro; ICSI, inyección intracitoplasmática de espermatozoides

17. El anticonceptivo ideal
• Confiable
• Seguro
• Conveniente
• Reversible
• Que evite la transmisión del VIH
• Que no interfiera con la HAART
• Asequible
17
. . . comúnmente significa que debe incluir preservativos

18. Método Ventajas Desventajas
Preservativos
(masculino y
femenino)
• Protección ETS/VIH
• Cooperación necesaria
• Técnica correcta
• Inconveniente / puede interferir
con la relación sexual
Píldoras
anticonceptivas
• Efectivas
• Menos pérdida de sangre
• Interacciones medicamentosas
• Posiblemente  presencia viral
• No protege contra ETS/VIH
Parche, anillo,
combinación
inyectable
• Efectivos
• Menos pérdida de sangre
• ¿Interacciones medicamentosas?
• Falta de datos
• ¿ presencia viral?
• No proteje contra ETS/VIH
DMPA
• Requiere poco mantenimiento
• Efectivo
• ¿ presencia viral?
•  valoración viral
• No protege contra ETS/VIH
DIU
• Requiere poco mantenimiento
• Efectivo
• Pérdida de sangre con T de cobre
• ¿presencia con SIU-LNG?
•  infección pélvica
• No protege contra ETS/VIH
Barrera cervical • Protección para algunas ETS
•  Infecciones tracto urinario
• Requiere técnica correcta
• No protege contra ETS/VIH
Esterilización
• Requiere poco mantenimiento
• Efectiva
• Irreversible
• Costo
• Invasiva
• No protege contra ETS/VIH
Mostad SB, et al. Lancet 1997; Wang CC, et al. AIDS 2004
Opciones de anticoncepción en VIH

19. Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott
Transmisión de
madre a hijo (TMH)

20. Transmisión de madre a hijo (TMH)
• El VIH se puede transmitir de madre a hijo
(transmisión vertical) en varias etapas del
embarazo y la maternidad:
20
Durante la gestación1
En trabajo de parto y parto2–5
En la lactancia6–9

21. Minimizar el riesgo de TMH
21
Sin una terapia óptima y prevención, el riesgo de
trasmitir VIH de la madre al bebé fluctúa de un
12% al 45% aproximadamente, dependiendo del
entorno y las circunstancias individuales
El riesgo de TMH se reduce a menos del 2% con
una intervención óptima

22. • Desconocimiento del estado frente al
VIH
• Niveles de ARN del VIH 1
• Bajo recuento de linfocitos CD4
• Otras infecciones, por ej. hepatitis C,
CMV, vaginosis bacteriana
• Uso materno de drogas inyectables
• Falta de profilaxis con ART
Factores que influyen en la
transmisión perinatal de madre a hijo
Factores maternos Factores obstétricos
• Duración de la rotura de bolsa
(ROM, en inglés)
• Corioamnionitis
• Parto vaginal
• Procedimientos invasivos
Factores infantiles
• Prematuridad
• ¿Sexo del bebé?
22

23. Reducción de la TMH: Problemas a tratar
• Infección por VIH en mujeres en edad fértil
• Embarazos no planificados en las mujeres
con VIH
• Transmisión durante el embarazo, el
trabajo de parto, el parto y la lactancia
23

24. Intervenciones para reducir la TMH
24
TMH
reducida
ART
Alimentación
con fórmula
Parto por
cesárea
Cuidado
prenatal
Prácticas para
evitar la
infección
Prueba de VIH y
asesoramiento
prenatal
Evitar
procedimientos
durante el
parto

25. Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott
Tratamiento y cuidado
durante el embarazo y
en el nacimiento

26. Cuidado prenatal y VIH
El cuidado prenatal brinda la oportunidad de:
~ Asesorar a las embarazadas sobre el riesgo de VIH
~ Ofrecer pruebas de VIH
~ Aconsejar sobre otras ETS y la salud sexual y
reproductiva en general
~ Ofrecer asesoramiento continuo sobre sexo seguro
~ Ofrecer consejos esenciales de salud sobre nutrición
y los peligros del uso de sustancias (alcohol, tabaco,
drogas ilegales)
26

27. Pruebas en el embarazo
• Relacionadas con el VIH
~ Carga viral del ARN del VIH en plasma
~ Bioquímica sanguínea y recuento sanguíneo total (recuento de
células CD4)
~ Pruebas de resistencia a fármacos antivirales
~ Monitoreo de fármacos terapéuticos
• Otras enfermedades infecciosas
~ Prueba de tuberculina
~ Prueba de Hepatitis B
~ Prueba de Hepatitis C
~ Papanicolau y detección de VPH
~ Cultivos urinario y vaginal
~ Detección de diabetes del embarazo
~ Infecciones TORCH
~ Prueba de enfermedad de Chagas de acuerdo a antecedentes
epidemiológicos 27

28. Metas del tratamiento en el embarazo
28
Reducir el riesgo
de transmisión
de madre a hijo
Minimizar el
riesgo para
el bebé
Salud
materna
óptima
Minimizar
efectos
sec.
maternos

29. ¿Qué es lo que recomiendan las
guías de tratamiento?
• IP de elección LPV/r, ATZ, SQV o IDV reforzados y NFV como alternativa
• NVP es el INNTI de elección
• EFV se deberá evitar en el 1er trimestre, usarlo sólo en el 2do o 3er
trimestre en circunstancias especiales
Pautas perinatales para VIH, 2008
• Resumen de las pautas del DHHS y de la OMS
para iniciar terapia en mujeres que desean quedar
embarazadas:
• Se prefiere AZT+3TC+NVP
• Se deberá evitar el EFV
OMS, 2008

30. ¿Qué es lo que recomiendan las
guías de tratamiento?
• Resumen de las guías europeas
(EACS)1 y británicas (BHIVA)2
para iniciar la terapia en mujeres
que desean quedar
embarazadas:
• Efavirenz
potencial teratogénico
• Se prefieren los inhibidores de proteasa
reforzados
• Nevirapina
como alternativa
• Resumen de guías
latinoamericanas locales3–6 para
iniciar la terapia en mujeres que
desean quedar embarazadas:
• México, Chile, Venezuela, Guatemala: Efavirenz
potencial teratogénico
• México: LPV/r de elección
• Chile: SQV/r o NFV de elección
• Venezuela: IP de elección LPV/r o SQV/r
• Guatemala: LPV/r de elección
• México: NVP sólo en circunstancias especiales
• Chile: NVP recomendado cuando se indica
tratamiento ARV
• Venezuela: NVP como alternativa si las células CD4
< 250
1. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm
2. de Ruiter et al, BHIVA 2008
3. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008
4. Guía de tratamiento antiretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA en Venezuela. 2008-2009
5. Reunión de Trabajo Revisión Y Modificación Del Protocolo Nacional De Tratamiento Con ARVs, Guatemala
6. Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida. VIH/SIDA. Chile. 2005.

31. Recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre
VIH del Sistema de Salud Pública de EU
• Recomendaciones para el régimen de ART
en embarazadas:
~ Evitar el EFV en el primer trimestre
~ Nevirapina se recomienda si los recuentos de CD4
< 250 células.
• Se puede iniciar en embarazadas con recuentos de CD4 >250
células/mm3 pero sólo si los beneficios superan evidentemente el
riesgo de hepatotoxicidad (la continuación es posible si se inicia
antes del embarazo)
~ TDF sólo se usará en circunstancias especiales
~ Usar LPV/r como IP/r de elección
~ ZDV debería formar parte del régimen
31
Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009

32. Guías europeas (EACS)
• El régimen de ART usado en embarazadas
es el mismo que para mujeres no
embarazadas, excepto:
~ Evitar el EFV
~ No iniciar abacavir, nevirapine y TDF (la
continuación es posible si se inicia antes del
embarazo)
~ Usar LPV/r or SQV/r como IP/r de elección
~ ZDV debería formar parte del régimen
32
European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines
for the Clinical Management and Treatment of HIV
Infected Adults in Europe, 2008

33. Contexto del embarazo Recomendación
1. Mujeres que se embarazan cuando ya
están en HAART
1. Mantener el régimen de HAART pero
evitar fármacos que sean
potencialmente teratogénicos (ej.
EFV) y aquellos con efectos
adversos potenciales (ej.
combinación d4T/ddI)
2. Mujeres que se embarazan cuando no
tienen tratamiento previo y que
cumplen con los criterios (CD4) para el
inicio de ART
2. Iniciar la ART tan pronto como sea
posible, incluso en el primer
trimestre
3. Mujeres que se embarazan cuando no
tienen tratamiento previo y que no
cumplen con los criterios (CD4) para el
inicio de ART
3. Iniciar la ART después del primer
trimestre
4. Mujeres cuyo seguimiento se inicia
después de la semana 36 de gestación
4. Iniciar la ART inmediatamente
Pautas generales: tratamiento del VIH en
el embarazo
Todos los casos de exposición a fármacos antirretrovirales durante el embarazo se
deberán informar al registro
Antiretroviral Pregnancy Registry (ver detalles en http://www.APRegistry.com)
Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009
33

34. Guiás estadounidenses sobre el uso de
terapia antiretroviral en el embarazo
*Zidovudina y lamivudina se incluyen como combinación a dosis fija en Combivir; zidovudina, lamivudina y abacavir se incluyen como
combinación a dosis fija en Trizivir.
† Emtricitabina y tenofovir se incluyen como combinación a dosis fija en Truvada; emtricitabina, tenofovir, y efavirenz se incluyen como
combinación a dosis fija en Atripla.
# Los regímenes triples de INTI que incluyen abacavir han sido menos potentes desde el punto de vista virológico en comparación con los
regímenes de HAART a partir de IP. Los regímenes triples de INTI sólo se deberán usar cuando no se pueda usar una HAART a partir de
IP o INNTI (por ej. debido a interacciones medicamentosas significativas). Hay un estudio en desarrollo que evalúa el uso de
zidovudina/lamivudina/abacavir como régimen simplificado en mujeres embarazadas con ARN del VIH <55.000 copias/mL.
4
IP INNTI INTI
Inhibid.
entrada
Inhibid.
integrasa
Recomendados
Lopinavir/r Nevirapina Lamivudina*
Zidovudina*
Alternativos
Atazanavir
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Abacavir*,#
Didanosina
Emtricitabina†
Stavudina
Uso en
circunstancias
especiales
Efavirenz† Tenofovir†
Datos insuficientes
Darunavir
Fosamprenavir
Tipranavir
Etravirina Enfuvirtida
Maraviroc
Raltegravir
No recomendado
Delavirdina Zalcitabina
Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009

35. Parto por cesárea vs. parto vaginal
• En un estudio de 560 mujeres
embarazadas con niveles de ARN del VIH
indetectables, se observo la asociación de
cesárea electiva con una reducción del
90% en el riesgo de TMH comparado con el
parto vaginal o la cesárea de emergencia
• Es posible que la cesárea no sea mejor que
el parto vaginal en embarazos a término en
mujeres con una carga viral <400
35
ECS. Clin Infect Dis 2005
Warszawski J, et al. AIDS 2008

36. Profilaxis posterior a la exposición
(PPE) para lactantes
• Terapia con ZDV durante 6 semanas para todos
los neonatos expuestos al VIH
• Se iniciará la ZDV lo más pronto posible después
del nacimiento.
El inicio de ZDV en el niño se indica dentro de 6 a 12 horas después
del nacimiento.1
• La ZDV se deberá administrar en dosis adecuadas
a la edad gestacional
• La combinación de ZDV con otras ART puede
brindar eficacia adicional para evitar la transmisión
~ Se deberán evaluar los beneficios y riesgos para el lactante
1. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009
36

37. Se recomienda el análisis de resistencia a
fármacos contra el VIH en:
• Todas las embarazadas sin tratamiento previo antes de
iniciar el tratamiento o la profilaxis con ART1
• Todas las mujeres que reciben terapia antiretroviral prenatal
con niveles persistentemente detectables de ARN del VIH o
con supresión viral subóptima después de iniciar la terapia
antirretroviral1 (Pautas venezolanas)
• Para la prevención óptima de la transmisión perinatal, se
puede justificar una iniciación empírica de la terapia
antiretroviral con ajuste según sea necesario después de que
los resultados de las pruebas de resistencia estén
disponibles1
• Consultar Pautas Latinoamericanas locales2–4
~ Venezuela: pruebas de resistencia en mujeres con tratamiento previo y
sospecha de resistencia a algún ARV
~ Chile: similar a Venezuela
~ México: pruebas de resistencia a todas las embarazadas, especialmente
a aquellas con tratamiento previo con ARV
1. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009
2. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008
3. Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. VIH/SIDA. Chile. 2005
4. Guia de tratamiento antiretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA en Venezuela. 2008-2009

38. Infección concomitante con virus de
la hepatitis B
• Detección del antígeno de superficie de la hepatitis B
• No se recomienda el uso de terapias con interferón
durante el embarazo
• El tratamiento debería incluir tenofovir más 3TC o
emtricitabina (FTC)
• Se deberá monitorear cuidadosamente la toxicidad
hepática
• Los niños nacidos de mujeres con infección por
hepatitis B deberán recibir inmunoglobulina de la
hepatitis B (HBIG) e iniciar la serie de tres dosis de
vacunación contra la hepatitis B en un lapso de 12
horas desde el nacimiento
38

39. Infección concomitante con virus de
la hepatitis B
• Se recomienda la detección de la infección por
virus de la hepatitis C (VHC)
• No se recomienda el uso de terapias con interferón
y ribavirina durante el embarazo
• Se deberá monitorear cuidadosamente la toxicidad
hepática
• El modo de administración se deberá basar sólo en
la infección por VIH
• Se deberá hacer pruebas de detección de
infección por VHC mediante pruebas de ARN del
VHC en lactantes de 2 a 6 meses de edad y/o
pruebas de anticuerpos del VHC después de los
15 meses de edad
39

40. Salud psicosocial, mental y
bienestar emocional
• Evaluar el estado psicológico antes de la
concepción, durante el embarazo y la maternidad
~ Aún en pacientes sin enfermedad mental, pueden aparecer
nuevas patologías, como la depresión posparto
• Las pacientes que presentan antecedentes de
trastornos mentales o de uso de psicotrópicos
deberían recibir atención y vigilancia
especializadas
~ para reevaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento
psicotrópico durante el embarazo
~ para hacer el seguimiento de la adherencia al tratamiento
psicotrópico y antirretroviral
40

41. Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott
Pruebas de rutina
durante el embarazo

42. Para reducir la probabilidad de transmitirle
el VIH a su bebé, primero la mujer debe
conocer su estado frente al VIH
42

43. Pruebas de VIH habitualmente
disponibles en el embarazo
43
Argentina
Brasil 
Chile
Colombia
Costa Rica
República Dominicana
El Salvador
Guatemala
Honduras
México 
Panamá
Perú
Uruguay
Venezuela 

44. Recomendaciones sobre las pruebas
• Prueba del VIH ofrecida a todas las mujeres en las primeras
etapas del embarazo, o tan pronto como sea posible si se
presenta tarde para la atención prenatal
• Repetición de la prueba durante el embarazo para mujeres
con riesgo constante para VIH
La prueba de VIH siempre debe ser repetida en el tercer trimestre,
independientemente del riesgo
• Prueba rápida del VIH para mujeres que se presentan con
trabajo de parto
• Resultados de la prueba disponibles en las salas de partos
para el personal que corresponda
44

45. Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott
Necesidad de realizar
más investigaciones

46. Embarazo y VIH: Se necesitan más datos
clínicos y más estudios
• Los datos sobre embarazo, VIH y niños expuestos
a la ART in utero son escasos: es difícil llevar a
cabo estudios en este ámbito
• Hallazgos basados en estudios pequeños:
implicaciones clínicas poco claras
~ Algunos datos muestran diferencias de género en la TMH
y en la resistencia en lactantes
~ Pero es raro que los datos en preadolescentes se
individualicen por sexo
46
Se necesitan alternativas para resolver la falta
de datos y aclarar la significancia clínica de los
hallazgos

47. Registro "Antiretroviral Pregnancy Registry"
• Es un registro internacional que recopila informes
voluntarios sobre la exposición de embarazadas a ARV
• Esta información se utiliza para un análisis prospectivo del
índice de malformaciones congénitas asociadas con los
ARV cuando se las compara con la población general
• Proporciona información importante para complementar los
datos de los ensayos clínicos
• Los datos ayudarán a los médicos y a las pacientes para
ponderar los riesgos y beneficios potenciales del
tratamiento
• Se deberá alentar a las mujeres embarazadas en ART
para que participen en el registro
47
www.apregistry.com

48. Cantidad de malformaciones congénitas por
trimestre de exposición más temprana a cada
inhibidor de la proteasa
Primer trimestre
Malf./nacimientos
vivos
Prevalencia
(IC 95%)
Segundo/tercer
trimestre
malf./nacimientos
vivos
Prevalencia
(IC 95%)
Proporción de
defectos informados
c/cualquier ARV
130/4530 147/5874
Cualquier régimen
que contenga IP
67/2267 87/3417
Amprenavir 1/28 0/9
Atazanavir 7/292 2,4% (1, 4,9) 3/145 2,1% (0,4, 5,9)
Darunavir 2/23 0/15
Fosamprenavir 1/63 0/23
Indinavir 6/276 2,2% (0,8, 4,7) 3/160 1,9% (0,4, 5,4)
Lopinavir 8/470 1,7% (0,7, 3,3) 25/1126 2,2% (1,4, 3,3)
Nelfinavir 37/1074 3,4% (2,4, 4,7) 61/2188 2,8% (2,1, 3,6)
Ritonavir 20/883 2,3% (1,4, 3,5) 33/1373 2,4% (1,7, 3,4)
Saquinavir 6/153 8/193
Tipranavir 0/4 0/1
Prevalencia calculada sólo para ARV con >200 exposiciones informadas en el 1er trimestre
Informe Provisorio Internacional del “Antiretroviral Pregnancy Registry “para 1 Ene 1989-31 Ene 2009
Publicado en junio de 2009

49. Índice de malformaciones congénitas en
niños nacidos vivos
Casos prospectivos con exposición a LPV/r en trimestre conocido y
datos de seguimiento completos cerrados al 31ENE2009
49
Global (%) [IC 95%]
Cantidad de nacimientos vivos* 2067
IC exacto de 95% CI para la prevalencia de malformaciones
congénitas para exposiciones en:
1er trimestre 8//470 (1,7%) [0,7%-3,3%]
2do/3er trimestre 25/1126 (2,2%) [1,4%-3,3%]
Prevalencia calculada sólo para ARV con >200 exposiciones informadas en el 1er
trimestre
Informe Provisorio Internacional del “Antiretroviral Pregnancy Registry “ para 1
Ene 1989-31 Ene 2009. Publicado en junio de 2009

50. Índice de malformaciones congénitas en
bebés nacidos vivos
0.72
23/955 (2.4%)
18/688 (2.6%)
5/267 (1.9%)
23 (2.4%)
955
Global (%)
*Excluye 1 parto único vivo sin defectos debido a exposición en trimestre no especificado. Incluye 920 partos
únicos y 35 partos múltiples vivos.
**Malformaciones que sólo cumplen con los criterios de los CDC. Excluye las malformaciones informadas en
embarazos perdidos de <20 semanas. Un resultado se define como un bebé nacido vivo o muerto, o la pérdida
espontánea o inducida de un embarazo ≥20 semanas de gestación.
(0.27, 1.91)
IC exacto 95% para riesgo de malf. cong. para el 1er Trim.
Exposición en relación a las exposic. de 2do/3er Trimestre
[1.5% - 3.6%]
Cualquier trimestre
[1.6%-4.1%]
2do/3er Trimestre
[0.6%-4.3%]
1er Trimestre
IC exacto del 95% para prevalencia de malf. congénitas
para exposiciones en:
[1.5% - 3.6%]
Cant. de resultados con una malformación como mínimo**
Cantidad de nacimientos vivos*
[IC 95%]
La prevalencia global de malformaciones congénitas en el 2,4% de embarazos expuestos a LPV/r es más baja
que la prevalencia global del registro de los CDC, del 2,67%
Casos prospectivos con exposición a LPV/r en trimestre
conocido y datos de seguimiento completos
50
Roberts S , Martinez M, JAIDS 2009;Epub

51. Investigaciones futuras y preguntas y
necesidades clínicas específicas
• Evaluación de la seguridad y la farmacocinética del
fármaco
• Optimización de regímenes neonatales y evaluación
perinatal de resistencia al fármaco
• Riesgo de la lactancia cuando la carga viral es
indetectable
• Suspensión de la terapia antirretroviral
• Optimización de la adherencia
• Papel del parto por cesárea en mujeres con carga viral
indetectable o con ruptura de bolsa de corta duración
• Ofrecimiento de prueba rápida en el parto para mujeres
que se presentan tarde
• Aumentar la concienciación sobre el Antiretriviral
Pregnancy Register entre los médicos en América Latina
51

52. Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott
Estudio de casos

53. Estudio de caso: Previa usuaria de
drogas IV
• mujer de 25 años, VIH+
• embarazo de 8 semanas
• Previa usuaria de drogas IV
~ Relativamente estable en mantenimiento con
metadona
• Hep C positiva (anticuerpos y PCR)
53
Además de manejar su tratamiento y parto con
respecto a su VIH e infecciones concomitantes,
¿qué otros problemas se deberían considerar?

54. Problemas a considerar
Salud psicosocial, mental y bienestar emocional
• Las mujeres tienen más probabilidades que los
hombres de que se las diagnostique con
problemas de salud mental y problemas
emocionales
• El embarazo y los problemas de uso de sustancias
aumentan el riesgo de problemas emocionales o
familiares en mujeres con VIH
• Los diagnósticos de VIH realizados durante el
embarazo se asocian a una mayor incidencia de
problemas de salud mental (ej. depresión
posparto) que los diagnósticos que no se realizan
en el embarazo
• No todas las clínicas de VIH tienen un buen
acceso a los servicios psiquiátricos perinatales
54

55. Problemas a considerar
Comunicación
• Se fomenta la comunicación a las parejas
• Se recomienda realizar la prueba del VIH a los
otros hijos
• El embarazo es la ventana clave para la
comunicación
• Es más probable que una mujer lo comunique
durante el embarazo, pero si no lo hace, entonces
es probable que lo haga después del parto
55
Adherencia
• Inscripción en programa de educación
• Adherencia y seguimiento

56. Problemas a considerar
Anticoncepción después del embarazo
• Aún no hay un anticonceptivo ideal disponible
• Si la pareja es VIH-, se recomienda especialmente
el uso de preservativos aunque siempre debemos
aconsejar preservativos, inclusive en caso de
pareja positiva por el riesgo de superinfección
• En los casos de supresión viral total, parejas
estables y sin otras ETS, existe un riesgo mínimo
de transmisión.
~ ¿Cómo se deberían manejar las preguntas sobre este tema?
• Muchas ARV interactúan con los anticonceptivos
56

57. Estudio de caso: Resultado
serodiscordante en la prueba de HIV
• Mujer de 33 años y compañero varón que se
someten a prueba de detección de VIH antes de
dejar de usar preservativos y planificar una familia
• La mujer tiene un resultado VIH+ mentras
su compañero resulta VIH-
• La mujer se niega a informarle a su pareja sobre
su resultado VIH+ por miedo al abandono
57
Además de manejar su diagnóstico y su posible
embarazo, ¿qué otras cuestiones se deberían
considerar?

58. Problemas a considerar
Divulgación y confidencialidad médico-paciente
• Muchas pautas nacionales preservan la
confidencialidad de pacientes excepto en
circunstancias especiales
• El asesoramiento previo y posterior a la prueba debería
analizar abiertamente el resultado VIH+ y proponer
formas de prepararse para las ‘malas noticias’
• Casos de criminalización de pacientes VIH+ que
infectaron a otros, así como de médicos con
responsabilidad penal por la no divulgación
• La divulgación sin el consentimiento de la mujer puede
ser obligatorio pero también tendrá consecuencias en la
confianza dentro de la relación médico-paciente
58

59. Criminalización de la transmisión de
VIH
• En muchas jurisdicciones la ley es poco clara en esta
área
• Es poco probable que una persona pueda ser sometida
a juicio de forma exitosa y ética por la transmisión no
intencional del VIH
• En casos raros en que las personas conocían su
estado se las ha condenado en Europa, por ejemplo:
~ Escocia
Caso Stephen Kelly (juicio de Glenochil) – marzo de 2001
(Derecho Consuetudinario Escocés)
• Condenado por ‘lesionar imprudentemente’ a su pareja previa
~ Inglaterra
• Mohammed Dica, noviembre de 2003
• Lesiones corporales de extrema gravedad por infectar a
sabiendas a dos mujeres con VIH
• Condena sostenida en nuevo juicio en marzo de 2005
59

60. Estudio de caso: Negativa a evitar la
lactancia
• Trabajadora itinerante que vive en
Benque Viejo, Belice
• Estable en ART
• Vive en un cuarto compartido
• Dio a luz un varón VIH-, pero planificaba
amamantar y rehusarse a administrarle
ART
• Creía que “Dios lo protegerá”
60
Además de manejar su tratamiento, ¿qué
alternativas se deberían considerar?

61. Problemas a considerar
Apoyo social, deber de cuidado a la madre y al
bebé
• Resolver la situación de vivienda de la paciente
para que ya no comparta un cuarto. Esto puede
cambiar su opinión sobre como tratar a su bebé
• Buscar apoyo en la comunidad, por ej. líderes
religiosos de la comunidad
• Los líderes religiosos también pueden ayudar a
alentar la adherencia y a tratar los problemas
relacionados con el estigma
• Se necesitan pautas sobre cómo aconsejar sobre
los riesgos de la lactancia materna en vista de la
declaración suiza
61

62. Llevarse al niño y ponerlo en custodia
• Se le puede quitar el niño a la madre y
dejarlo en custodia durante 4 meses para
resolver: la no aceptación del tratamiento
con ART para el lactante, la lactancia
materna y otros peligros de transmisión
• Sin embargo, éste debería ser un último
recurso ya que las consecuencias pueden
ser sumamente perjudiciales en términos
del impacto psicológico sobre la madre y el
bebé y el impacto en la relación médico-
paciente-familia
62

63. Creencias
• Las creencias son
importantes para muchas
mujeres con VIH
• Siempre que sea posible es
más efectivo trabajar
‘con’ las creencias, no en su
‘contra’
• El uso de líderes religiosos y
de ‘cuentos’ puede mejorar el
compromiso
63
• En América Latina, las creencias religiosas, culturales y
seculares son algunos de los obstáculos para brindar servicios
de prevención del VIH
~ Un obstáculo específico es la opinión de la Iglesia Católica sobre el uso de
preservativos

64. Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott
Gracias por su
atención
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