VIH Y EMBARAZO

1. Embarazo y VIH
Hugo Enrique Esquivel Chávez
Residente segundo año.
Ginecología y Obstetricia

2. Los primeros reportes
sobre la infección por el
VIH se identificaron en
población adulta en el
año de 1981
Según UNAIDS se estima
en 33 millones el
número de personas
vivas con VIH
Se calcula que el 50%
de las personas mayores
de 15 años que viven
con VIH pertenecen al
género femenino
Anualmente nacen 1
millón de recién
nacidos con exposición
a este virus.
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3. Transmisión

4. EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia México 0.1-0.5%

6. Transmision vertical
•23 casos reportados
•8 estados
1989-1993
•40 casos reportados
•17 estados
1994-1998
•Todos los estados menos Zacatecas, Morelos y Tlaxcala
•Cifra quintuplicada
1999-2003
•339 casos
•27 estados
2004-2008
•243 casos confirmados
•26 estados
2009-2013
•842 casos
1987-2013
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7. El riesgo de transmisión perinatal del VIH en ausencia de cualquier tipo de
intervención es del 15-40%
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8. Durante embarazo
 Realizar serología para el VIH en el primer trimestre
(idealmente antes del embarazo) y repetir en el tercer
trimestre con el fin de detectar las seroconversiones
producidas durante el embarazo.
 Este punto es esencial para disminuir la transmisión
vertical del VIH.
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9. Transmisión
vertical
Microtransfusiones
sanguíneas
producidas
durante
contracciones
uterinas
Ascenso del virus a
través de las
secreciones
vaginales después
de RPM y su
absorción por el
tracto digestivo
del feto
Corioamniotis
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10. 90% de las
infecciones en
niños, son por
transmision
perinatal
25-40%
durante
embarazo,
TDP,
nacimiento o
lactancia
15-35% muere
dentro del
primer año
Tx se complica
por efectos
adversos,
dificultad para
adherencia y
resistencia
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11. Mujer con
VIH que
desee
embarazo
Recibir tx
ARV
cominado
Tener carga
viral por
debajo del
límite de
detección
Estado
serológico
para Hep. B
Efectos
tóxicos de
fármacos
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12. Consejeria preconcepcional
1. Anticoncepción efectiva mientras se obtiene un estado óptimo para la gestación
(control virológico e inmunológico, buen seguimiento clínico y buen cumplimiento del
tratamiento ARV).
2. Hábitos saludables, evitar el uso de tóxicos, mantener actualizado su esquema de
vacunas
3. Optimizar el control clínico mediante la evaluación del estadio clínico,
inmunológico, virológico y la adherencia al tratamiento ARV.
4. Informar sobre el riesgo de transmisión vertical, estrategias de prevención, efectos
adversos potenciales del tratamiento ARV y riesgo de complicaciones obstétricas
5. Prevención de la transmisión sexual del VIH y otras Infecciones de transmisión
sexual
6. Información y consejería especializada sobre las diferentes opciones reproductivas
y en su caso, valoración de la fertilidad.
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13. VIH sin
tratamiento
Abortos
espontáneos
RN con bajo
peso al
nacer
Embarazo
acelera
progresión
de
enfermedad
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14. Factores de riesgo
Contacto sexual
con personas
infectadas con VIH
Trabajadores
sexuales
Uso de
drogas IV
Antecedentes de
ETS
Transfusiones
antes de
1986
Relaciones
sexuales sin
protección
con mas de 1
pareja
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15. Primer visita
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16. Visitas subsecuentes
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17. Diagnostico
 La sensibilidad y especificidad de las pruebas rápidas
para VIH en embarazadas generalmente es adecuada, sin
embargo, existe cierto número de falsos positivos que
varían según la prevalencia de la infección por VIH en la
población.
 Si la prueba inicial en el primer o segundo trimestre de
la gestación es negativa, se recomienda repetir la prueba
cada trimestre, o al menos en el tercer trimestre de la
gestación, lo que puede evitar la detección tardía de la
infección después del parto y la transmisión vertical al
neonato.
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Sensibilidad 100%
Especificidad 99.9%
VPP 90%
VPN 100%

18. Evaluación inicial
Recuentos previos de
linfocitos CD4 y cargas
virales
Evaluar la situación
inmunológica mediante
la cuantificación de
linfocitos CD4.
Determinar la carga
viral actual.
Actualizar la Serología
para virus de Hepatitis
A, B y C, Toxoplasma
gondii y Treponema
pallidum.
Evaluar la necesidad de
profilaxis para
infecciones
oportunistas.
Evaluar el estado de
vacunación de la
paciente, con atención
particular en Hepatitis
A, B, influenza y vacuna
antineumocócica.
Revisar la historia
previa y actual del
tratamiento ARV, con
especial énfasis en los
problemas de
adherencia.
Efectuar Ultrasonido
Fetal para determinar
edad gestacional y
existencia de
malformaciones.
Evaluar las necesidades
de soporte (social,
psiquiátrico,
psicológico, etc.)
Evaluar la necesidad de
realizar examen de
resistencias a ARV
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19. VIH
coinfección
CMV
Sifilis
Toxoplasma
Tb
Hep B y C
VPH
Chagas
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21. Cuadro Clínico
Categoría A Categoría C
Categoría B
Categoría 1
≥ 500 TCD4/µl
Categoría 3
<200 TCD4/µl
Categoría 2
200-499 TCD4/µl
Linfadenopatía
Generalizada
Persistente
CaCU, Leucoplasia Oral Vellosa,
VHZ, Trombocitopenia, L.
monocytogenes, EPI
Candida, Micosis Oportunistas,
CMV, Encefalopatía, VHS, No
Hodgkin, Neumonías
INMUNOSUPRESION
CELULAR

22. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Evitar transmisión
vertical
Preservar salud de
madre e hijo
Evitar aparición de
resistencias
Disminuir en lo
posible la carga viral
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El factor materno más
importante asociado al riesgo
de transmisión vertical es la
carga viral del VIH, por lo que
el objetivo principal del
tratamiento ARV es mantener
la carga viral indetectable
durante la gestación.
USAR EN TODA PACIENTE
INDEPENDIENTEMENTE DE SU
CARGA VIRAL Y LINFOCITOS
CD4

23. TIPOS
ITRAN
•Suprimen la
duplicación de
retrovirus al inactivar
enzima transcriptasa
reversa.
•Los análogos de
nucleósidos causan
terminación
prematura de la
cadena de ADN
proviral
•Zidonuvida ZDV
Lamivudina LMV
Abacavir ABC
Tenofivir TDF
Entricitabina FTC
Didanosina DDI
Estavudina D4T
ITRNN
•Grupo de compuestos
de diversa estructura
que se unen al sitio
catalítico de la
transcriptasa reversa
del VIH-1
• Efavirenz EFV
Etravirina
Nevaripina NVP
Inhibidores de la
Proteasa reforzado
con ritonavir
•Inhiben proteasa del
virus, con lo que
evitan su
multiplicación
•Impide que proteasa
separe las bandas
largas de proteína
vírica para formar
proteínas activas que
constituyen el virión.
• Lopinavir LPV/r
Atazanavir ATV/r
Darunavir DRV/r
Saquinavur SQV/R
Inhibidor de la
Integrasa
• Raltegravir
RAL
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24. Respuesta
a tx ARV
• Iniciando previo a concepción
• 75.4%
Primer
trimestre
• 74.2%
Segundo
trimestre
• 68.8%
Tercer
trimestre
• 44.4%
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25. ARV
 Se demostró que la administración de zidovudina durante
embarazo, el trabajo de parto y en el recién nacido
hasta las seis semanas de vida, reduce el riesgo de
transmisión perinatal del VIH en alrededor del 70%.
Mantiene carga
viral controlada
Disminuye
transmision
vertical
Reducen
replicación
de virus
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26. Tx
Eleccion en
embarazo
Tratamiento
de eleccion
ZDV
Incluirse
siempre que sea
posible
2 análogos de
nucleósidos
ZDV/LMV+LPV/r
o ABC/LMV o
TDF + FTC
NO D4T+DDI
(toxicidad)
Inhibidor de
proteasa
potenciado con
ritonavir
Ya con tx previo
establecido, no
suspenderlo
ZDV = Zidovudina TDF = Tenofivir
LMV = Lamivudina FTC = Emtricitabina
LPV/r = Lopinavir/ritonavir D4T = Estavudina
ABC = Abacavir DDI = Didanosina
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28. Zidovudina 200mg VO cada 4 hrs por un mes,
posteriormente 100mg VO cada4 hrs
Lamivudina 150mg VO cada 12 hrs
Abacavir 300mg VO cada 12 hrs
Tenofivir 300mg VO cada 24hrs
Emtricitabina 200mg VO cada 24hrs
Lopinavir/ritonavir 400/100mg VO cada 12hrs
Efavirenz 600mg VO cada 24hrs
Raltegravir 400mg VO cada 12hrs
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29. Seleccionar esquema de tx
Factores a considerar
•Comorbilidades
•ARV
•Efectos adversos
•Tolerabilidad
•Simplicidad
•Interacciones
•Farmacocinetica
•Adherencia
•Experiencia del medico
*Mismo tratamiento
en adultos y
embarazadas
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30. Complicaciones durante tx
• Anemia
ZDV
• Eleva transaminasas
• Exantema primeras 18 semanas de tx
Nevirapina
• Hiperglicemia/DM*
Inhibidores de proteasa
• Toxicidad mitocondrial manifestada por acidosis láctica
• No administrar d4t y ddI
Inhibidores de
trascriptasa reversa
análogos nucleosidos
• Exantema
• Hepatotoxicidad
CD4>250 celulas/mm3
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31. Tx para embarazada
 Los estudios de resistencia deben realizarse de acuerdo con las recomendaciones
internacionales para la selección del esquema ARV en embarazadas con carga viral
para VIH >500 a 1,000 copias/mL
• ZDV/LMV
• ABC/LMV
• TDF/FTC
2 inhibidores
nucleosidos de la
transcriptasa reversa
• ATZ/r
• LPV/r
• DRV/r
+ Inhibidor de
proteasa reforzado
• EFV (despues de la semana 8)
o INNRT
• RAL
o inhibidor de
integrasa
Si la carga
viral de la
embarazada es
desconocida o
es >100,000
copias/mL,
cerca del
nacimiento, se
recomienda
usar un
esquema ARV
combinado con
tres o cuatro
fármacos

32.  Si la carga viral para VIH es >500 copias/mL, realizar
estudios de resistencia antes de iniciar un nuevo
esquema ARV. Seleccionar e iniciar un tratamiento ARV
combinado con base en el estudio de resistencia si está
disponible, tomando en cuenta la historia de ARV y con
conocimiento de los efectos adversos potenciales para la
madre o el feto/recién nacido.
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33. Monitorización
de carga viral
plasmática
Supresión viral
en px
adherentes
12-24 semanas
Disminuye
riesgo de
transmisión
Seguimiento durante la gestación
 Visita inicial
 A las 2 y 4 semanas después del inicio o cambio de
tratamiento ARV
 Mensualmente hasta obtener carga viral indetectable,
 Cada tres meses durante la gestación
 A las 34 a 36 semanas para la toma de decisiones sobre la
forma de nacimiento
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34. Falla tx o APP
Hospitalización
Administración
adecuada de
ARV
Evaluar
intensificación
de tx
Doble dosis de
tenofovir,
raltegravir
Neviparina DU
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35. Atención intraparto
 El periodo de mayor riesgo de transmisión vertical.
 Cuando la carga viral materna es ≤1,000 copias/mL cerca del
nacimiento, no se requiere administrar ZDV IV.
Cesarea
Tomar decisión junto con la madre
Tomar en cuenta opiniones de obstetra, infectólogo, neonatólogo
Determinar carga viral en semana 36-37
Carga viral >1,000copias/ml
Administración de ZDV 3 hrs antes de intervención
400mg vo c/3 hrs 3 dosis
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36. Parto
Carga viral
indetectable
Evitar
amniotomía
No electrodos
fetales
Fórceps/Episio
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38. Transmisión
periparto
Forma mas
frecuente
50-70% justo
antes o
durante
nacimiento
Transmisión
posparto
Riesgo de 7-
22%
A través de
lactancia
materna
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39. Lactancia 40% de
transmisión
Carga viral
elevada cerca
del nacimiento
Cuenta baja de
linfocitos CD4
Aumento de
transmisión 2x
cuando tiene
<200linfocitos
CD4/mm3
VIH 2 riesgo
menor de
transmisión que
el VIH 1
FRM
Enfermedad VIH
avanzada
Corioamnioitis
RPM prolongada
Parto vaginal
Episiotomia,
laceraciones
vaginales,
hemorragias
intraparto
Para
transmisión
vertical
Carga viral materna
≥50,000 copias al
nacimiento, se
asoció con un
incremento 4 veces
mayor del riesgo de
transmisión
temprana
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40. TRANSMISIÓN VERTICAL
1. Durante el embarazo
1. 3% <14
2. 3% 14-28%
3. 14% 28-36
4. 50% >36
5. 30% parto
2. Durante el parto 15-30%
3. Durante la lactancia 15-20%
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43. Complicaciones neonatales