Diabetes presentacion

Estándares de
atención médica
en diabetes —
2021
Karen Rodríguez
Residente de M Interna

Los estandares.
Tiene como objetivo proporcionar a los
médicos, pacientes, investigadores,
contribuyentes y otras personas
interesadas los componentes de la
atención de la diabetes, los objetivos
generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de
la atención.

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Tabla de contenido.
1. Mejorar la atención y promover la salud en las
poblaciones
2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes
3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
4. Evaluación médica integral y valoración de
comorbilidades
5. Facilitar el cambio de comportamiento y el
bienestar para mejorar los resultados de salud
6. Objetivos glucémicos
7. Tecnología de la diabetes
8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la
diabetes tipo 2
9. Enfoques farmacológicos del tratamiento
glucémico
10. ECV y gestión de riesgos
11. Complicaciones microvasculares y
cuidado de los pies
12. Adultos mayores
13. Niños y Adolescentes
14. Manejo de la diabetes durante el
embarazo
15. Atención de la diabetes en el hospital
16. Defensa de la diabetes

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 Alteraciones genéticas
 Factores ambientales
• Mimetismo molecular  autoinmune  Delficiencia
de insulina
• Componente ambiental/ sedentarismo/ tabaquimos
 Proceso inflamatorio  producción de autoanticuerpos, destrucción de
los islotes beta pandreáticos
 Disminución a la sensibilidad a la insulina, pancreas trabaja mas en la
produccion de insulina, destrucción del islote beta pancreático
Patogenia

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• Diabetes tipo 1
• 1Adestrucción autoinmune de células β: 90%
• Anticuerpos contra las células B del páncreas
• Anticuerpos contra la insulina (antiperoxidasa de
acido glutamico)
• Relacionada con subtipos HLA D3, D4, B8, B15
• Proceso inflamatorio a nivel de páncreas -
insulinitas, las cell B cambian o alteran antígenos
de la superficie esos nuevos antígenos no van a
ser reconocidos… llevando al ataque de sus
antigenos, destrullendo las celulas B
• 1B No hay evidencia de anticuerpos : 10%
• Anticuerpos contra las células B del páncreas
• Anticuerpos contra la insulina

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 Hiperglicemia--> Diabetes
 Glucosa  aumento niveles lineales, Glu se une de forma facil a las proteinas  productos
avanzados de la glicocilación  fenomenos de isquemia
Complicaciones

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• Diabetes de tipo 2
• Pérdida progresiva de la secreción de
insulina de las células β:resistencia a la
insulina
• Niveles de insulina pueden estar bajos,
normales o aumentados
• Limitacion para la producción de insulina
• Resistencia a la accion de la insulina
Asociación Americana de la Diabetes. La clasificación y el diagnóstico de la diabetes. Segundo. 2. En estándares de atención
médica en la diabetes-2018 . Diabetes Care 2018; 40 (Suppl. 1): S11-S24

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Debido a otras causas
• Síndromes monogénicos de la diabetes (diabetes diabetes neonatal, juvenil
[MODY]
• Son 6 subclasificaciones
• Tienen patron de herencia autosomico dominante
• Cursan con desarrollo antes de los 25 años
• Formas raras de diabetes mellitus
• Enfermedades del páncreas exocrino
• Fibrosis quística
• Alteraciones endocrinologicas: Exeso H contrareguladoras
• Acromegalia
• Cushing
• Feocromocitoma
• Trastornos genéticos:
• Sindrome de Down
• Sindrome de Turner
• Sindrome de Klinefelter
• Diabetes inducidas por fármacos o los productos químicos
• glucocorticoides, tratamiento de VIH / SIDA, o después de trasplante de órganos).
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care
2018; 40 (Suppl. 1): S11-S24

Sección 2.
Clasificación y
diagnóstico de la
diabetes

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Clasificación
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
1. Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción de las células ß autoinmunes, que generalmente
conduce a una deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente de la
edad adulta)
2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células ß
con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina)
3. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, p. Ej., Síndromes de diabetes
monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes),
enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis) y enfermedades
inducidas por fármacos o productos químicos. diabetes (como con el uso de glucocorticoides,
en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos)
4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del
embarazo que no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación)

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 Los paradigmas tradicionales de la diabetes tipo 2 que se produce solo en adultos y la diabetes
tipo 1 solo en niños ya no son precisos, ya que ambas enfermedades ocurren en ambos grupos
de edad
 Los niños con diabetes tipo 1 suelen presentar los síntomas característicos de poliuria /
polidipsia, y aproximadamente un tercio presenta cetoacidosis diabética (CAD) . La aparición de
la diabetes tipo 1 puede ser más variable en los adultos; pueden no presentar los síntomas
clásicos que se observan en los niños y pueden experimentar una remisión temporal de la
necesidad de insulina
 La presencia persistente de dos o más autoanticuerpos de los islotes es un predictor casi seguro
de hiperglucemia clínica y diabetes. La tasa de progresión depende de la edad en la primera
detección del autoanticuerpo, el número de autoanticuerpos, la especificidad de los
autoanticuerpos y el título de autoanticuerpos. Los niveles de glucosa y A1C aumentan mucho
antes del inicio clínico de la diabetes, lo que hace que el diagnóstico sea factible mucho antes
del inicio de la CAD
Clasificación

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 Se pueden identificar tres etapas distintas de la diabetes tipo 1 ( Tabla 2.1 ) y servir como marco
para futuras investigaciones y toma de decisiones regulatorias
Clasificación

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Nivel 1
Etapa 2 Etapa 3
Caracteristicas
•• Autoinmunidad
•• Normoglucemia
•• Presintomático
•• Autoinmunidad
•• Disglucemia
•• Presintomático
•• Hiperglucemia de
nueva aparición
•• Sintomático
Criterios de
diagnóstico
•• Múltiples
autoanticuerpos
•• Sin IGT o IFG
•• Múltiples
autoanticuerpos
•• Disglucemia: IFG y / o
IGT
•• FPG 100-125 mg / dL
(5.6-6.9 mmol / L)
•• PG 2 h 140-199 mg /
dL (7.8-11.0 mmol / L)
•• A1C 5,7–6,4% (39–47
mmol / mol) o aumento
≥10% en A1C
•• Síntomas clínicos
•• Diabetes según
criterios estándar
Estadificación de la diabetes tipo 1

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 Los caminos hacia la desaparición y disfunción de las células β están menos definidos en la
diabetes tipo 2, pero la secreción deficiente de insulina de las células β, con frecuencia en el
contexto de la resistencia a la insulina, parece ser el denominador común
 La diabetes tipo 2 está asociada con defectos secretores de insulina relacionados con la
inflamación y el estrés metabólico, entre otros factores contribuyentes, incluidos factores
genéticos.
Clasificación

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA
LA DIABETES

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FPG ≥126 mg / dL (7.0 mmol / L). El ayuno se define como ausencia de ingesta
calórica durante al menos 8 h. *
O
PG de 2 h ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L) durante la OGTT. La prueba debe
realizarse según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que
contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. *
O
A1C ≥6,5% (48 mmol / mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio
utilizando un método que esté certificado por NGSP y estandarizado para el
ensayo DCCT. *
O
En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica,
una glucosa plasmática aleatoria ≥ 200 mg / dL (11,1 mmol / L).
Criterios
para
el
diagnóstico
de
diabetes
•DCCT, ensayo de control y complicaciones de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas; OGTT, prueba de
tolerancia oral a la glucosa; OMS, Organización Mundial de la Salud; PG 2 h, glucosa plasmática 2 h.
•↵ * En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de prueba anormales de la misma
muestra o en dos muestras de prueba separadas.

| 26
 La FPG y la PG de 2 h pueden usarse para diagnosticar diabetes.
 La concordancia entre las pruebas de FPG y PG de 2 h es imperfecta, al igual que la concordancia
entre A1C y cualquiera de las pruebas basadas en glucosa.
 En comparación con los puntos de corte de FPG y A1C, el valor de PG de 2 h diagnostica a
más personas con prediabetes y diabetes
 .
Glucosa plasmática en ayunas y en 2 horas

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A1C
2.1 Para evitar un diagnóstico erróneo o un diagnóstico perdido, la
prueba de A1C debe realizarse utilizando un método que sea
certifieditado por el NGSP y estandarizado para el ensayo Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT)
2.2 Una marcada discordancia entre los niveles de glucosa
plasmática y A1C medidos debería aumentar la posibilidad de
interferencia en el análisis de A1C y la consideración de usar un
análisis sin interferencia o criterios de glucosa en sangre plasmática
para diagnosticar diabetes.

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A1C
2.3 En afecciones asociadas con una relación alterada entre A1C y
glucemia, como hemoglobinopatías, incluida la anemia de células
falciformes, embarazo (segundo y tercer trimestre y período
posparto), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, VIH,
hemodiálisis, pérdida de sangre o transfusión reciente, o tratamiento
con eritropoyetina, solo se deben utilizar los criterios de glucemia
plasmática para diagnosticar la diabetes.
- Los análisis de A1C en el punto de atención pueden aplicarse de manera más general para
evaluar el control glucémico en la clínica.
- A1C tiene varias ventajas en comparación con FPG y OGTT, incluida una mayor comodidad (no
se requiere ayuno), una mayor estabilidad preanalítica y menos perturbaciones diarias durante
el estrés, la dieta o la enfermedad.

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 Mayor costo, disponibilidad limitada de pruebas de A1C en ciertas regiones del mundo en
desarrollo y la correlación imperfecta entre A1C y glucosa promedio en ciertos individuos. La
prueba de A1C, con un umbral de diagnóstico de ≥6,5% (48 mmol / mol), diagnostica solo el 30%
de los casos de diabetes identificados colectivamente utilizando A1C, FPG o PG de 2 h, según la
Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES )
 En afecciones asociadas con un aumento del recambio de glóbulos rojos, como anemia
drepanocítica, embarazo (segundo y tercer trimestres), deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, hemodiálisis, pérdida o transfusión sanguínea reciente o terapia con
eritropoyetina, solo Los criterios de glucemia plasmática deben utilizarse para diagnosticar la
diabetes. La A1C es menos confiable que la medición de la glucosa en sangre en otras afecciones,
como el estado posparto, el VIH tratado con ciertos medicamentos y la anemia por deficiencia de
hierro
A1C

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 Requiere dos resultados anormales de la misma muestra o en dos muestras de prueba separadas
 Si utiliza dos muestras de prueba separadas, se recomienda que la segunda prueba, que puede
ser una repetición de la prueba inicial o una prueba diferente, se realice sin demora.
• si la A1C es 7.0% (53 mmol / mol) y un resultado repetido es 6.8% (51 mmol / mol), se
confirma el diagnóstico de diabetes. Si dos pruebas diferentes (como A1C y FPG) están
ambas por encima del umbral de diagnóstico cuando se analizan de la misma muestra o
en dos muestras de prueba diferentes, esto también confirma el diagnóstico.
• Si un paciente tiene resultados discordantes de dos pruebas diferentes, entonces el
resultado de la prueba que está por encima del punto de corte de diagnóstico debe
repetirse, teniendo en cuenta la posibilidad de interferencia del análisis de A1C. El
diagnóstico se realiza sobre la base de la prueba confirmada.
Confirmación del diagnóstico

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 En un paciente con síntomas clásicos, la medición de la glucosa plasmática es suficiente para
diagnosticar diabetes (síntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucémica más una glucosa
plasmática aleatoria ≥ 200 mg / dl [11,1 mmol / l]).
 En estos casos, conocer el nivel de glucosa plasmática es fundamental porque, además de
confirmar que los síntomas se deben a la diabetes, informará las decisiones de manejo..
Confirmación del diagnóstico

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Cribado
basado
en
el
riesgo
de
diabetes
tipo
2
o
prediabetes
en
niños
y
adolescentes
asintomáticos
en
un
entorno
clínico
Las pruebas se deben considerar en jóvenes * que tienen sobrepeso (percentil ≥ 85) u obesidad
(percentil ≥ 95) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales según la fuerza de su asociación
con la diabetes:
•Historia materna de diabetes o DMG durante la gestación del niño
•Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en pariente de primer o segundo grado
•Raza / etnia (nativo americano, afroamericano, latino, asiático americano, isleño del
Pacífico)
•Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina
(acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso al
nacer pequeño para la edad gestacional)
•DMG, diabetes mellitus gestacional.
•↵ * Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes. Si
las pruebas son normales, se recomienda repetir las pruebas con un mínimo de intervalos de 3
años, o con más frecuencia si el IMC está aumentando. Existen informes de diabetes tipo 2
antes de los 10 años, y esto puede considerarse con numerosos factores de riesgo

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Diabetes tipo 1
2.4 La detección del riesgo de diabetes tipo 1 con un panel de
autoanticuerpos de los islotes se recomienda actualmente en el marco
de un ensayo de investigación o puede ofrecerse como una opción
para los familiares de primer grado de un probando con diabetes tipo
1.
2.5 La persistencia de autoanticuerpos es un factor de riesgo para la
diabetes clínica y puede servir como indicación de intervención en el
marco de un ensayo clínico.

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Diabetes inmunomediada
- Esta forma, anteriormente denominada "diabetes insulinodependiente" o "diabetes
de aparición juvenil", representa el 5-10% de la diabetes y se debe a la destrucción
autoinmune mediada por células de las células β pancreáticas
- Los marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos de células de los islotes y
autoanticuerpos contra GAD (GAD65), insulina, las tirosina fosfatasas IA-2 e IA-2β y el
transportador de zinc 8 (ZnT8).
- La enfermedad tiene fuertes asociaciones de HLA, con vinculación
con DQA y DQBgenes. Estos alelos HLA-DR / DQ pueden ser predisponentes o
protectores
- La tasa de destrucción de las células β es bastante variable, siendo rápida en algunos
individuos (principalmente lactantes y niños) y lenta en otros (principalmente
adultos).

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Diabetes inmunomediada
- La diabetes inmunomediada es la forma más común de diabetes en la infancia y la adolescencia,
pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la octava y novena décadas de la vida.
- Los niños y adolescentes pueden presentar CAD como la primera manifestación de la
enfermedad. Otros tienen hiperglucemia en ayunas moderada que puede cambiar rápidamente a
hiperglucemia severa y / o CAD con infección u otro estrés
- La destrucción autoinmunitaria de las células β tiene múltiples predisposiciones genéticas
- Aunque los pacientes no suelen ser obesos cuando presentan diabetes tipo 1, la obesidad puede
ser un factor de riesgo para la diabetes tipo 1. Como tal, la obesidad no debe excluir el
diagnóstico.
- Las personas con diabetes tipo 1 también son propensas a otros trastornos autoinmunes como
tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad celíaca, enfermedad de Addison,
vitíligo, hepatitis autoinmune, miastenia gravis y anemia perniciosa.

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Prediabetes y diabetes tipo 2
2.6 En adultos asintomáticos se debe considerar la detección de
prediabetes y diabetes tipo 2 con una evaluación informal de los factores de
riesgo o herramientas validadas.
2,7 Las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en personas
asintomáticas deben considerarse en adultos de cualquier edad con
sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg / m2 o ≥23 kg / m2 en los
estadounidenses de origen asiático) y que tienen uno o más factores de
riesgo adicionales para la diabetes (Cuadro 2.3).
2.8 Las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 deben considerarse en
mujeres con sobrepeso u obesidad que planean un embarazo y / o que
tienen uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes (Cuadro

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2.9 Para todas las personas, las pruebas deben comenzar a los 45
años.
2.10 Si las pruebas son normales, es razonable repetir las pruebas
realizadas con un mínimo de intervalos de 3 años, antes de que
aparezcan los síntomas.
2.11 Para probar la prediabetes y el tipo 2 diabetes, glucosa
plasmática en ayunas, La glucosa plasmática a las 2 h durante la
prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y la A1C son
igualmente apropiadas (Tabla 2.2 y Tabla 2.5).
2.12 En pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y
tratar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

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Criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en
adultos asintomáticos (cuadro 2,3)
1.Las pruebas deben considerarse en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg
/ m 2 o ≥23 kg / m 2 en asiáticoamericanos) que tienen uno o más de los siguientes
factores de riesgo:
1. Pariente de primer grado con diabetes
2. Raza / etnia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericano, latino, nativo
americano, asiático americano, isleño del Pacífico)
3. Historia de la ECV
4. Hipertensión (≥140 / 90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)
5. Nivel de colesterol HDL <35 mg / dL (0.90 mmol / L) y / o nivel de triglicéridos>
250 mg / dL (2.82 mmol / L)
6. Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
7. La inactividad física
8. Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. Ej.,
Obesidad grave, acantosis nigricans)

| 39
Criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos
asintomáticos
Los pacientes con prediabetes (A1C ≥5,7% [39 mmol / mol], IGT o IFG)
deben someterse a pruebas anualmente.
1.Las mujeres a las que se les diagnosticó DMG deben someterse a
pruebas de por vida al menos cada 3 años.
2.Para todos los demás pacientes, las pruebas deben comenzar a los 45
años.
3.Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse por lo menos
en intervalos de 3 años, con la consideración de pruebas más frecuentes
según los resultados iniciales y el estado de riesgo.
CVD, enfermedad cardiovascular; DMG, diabetes mellitus gestacional.

| 40
2.13 La detección basada en el riesgo de prediabetes y / o diabetes tipo 2 se
debe considerar después del inicio de la pubertad o después de los 10 años
de edad, lo que ocurra antes, en niños y adolescentes con sobrepeso (IMC
≥Percentil 85) u obesidad (IMC ≥Percentil 95) y que tienen uno o más
factores de riesgo de diabetes. (Consulte la Tabla 2.4 para ver la clasificación
de la evidencia de los factores de riesgo).
2.14 Los pacientes con VIH deben someterse a pruebas de detección de
diabetes y prediabetes con una prueba de glucosa en ayunas antes de iniciar
la terapia antirretroviral, en el momento de cambiar la terapia antirretroviral y
326 meses después de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral. Si los
resultados de la prueba inicial son normales, la glucosa en ayunas debe
controlarse anualmente.

| 42
FPG 100 mg / dL (5,6 mmol / L) a 125 mg / dL (6,9
mmol / L) (IFG)
O
PG de 2 h durante 75 g OGTT 140 mg / dL (7,8 mmol /
L) a 199 mg / dL (11,0 mmol / L) (IGT)
O
A1C 5,7 a 6,4% (39 a 47 mmol / mol)
Criterios que definen la prediabetes *
•FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, glucosa en ayunas alterada; IGT: intolerancia a la glucosa; OGTT, prueba de
tolerancia oral a la glucosa; PG 2 h, glucosa plasmática 2 h.
•↵ * Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, se extiende por debajo del límite inferior del rango y se vuelve
desproporcionadamente mayor en el extremo superior del rango.
•

| 44
diabetes.org/socrisktest
Clasificación y diagnóstico de diabetes:
Estándares de atención médica en diabetes - 2021.
Cuidado de la diabetes 2021; 44 (Suplemento 1): S15-

| 45
Diabetes relacionada con la fibrosis quística
2.15 El cribado anual de la diabetes relacionada con la fibrosis quística
(CFRD) con una prueba de tolerancia a la glucosa oral debe comenzar a los
10 años en todos los pacientes con fibrosis quística no diagnosticados
previamente con CFRD.
2.16 La A1C no se recomienda como prueba de detección para la diabetes
relacionada con la fibrosis quística.
2.17 Los pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben
recibir tratamiento con insulina para lograr objetivos glucémicos
individualizados..
2.18 Comenzando 5 años después del diagnóstico de fibrosis quística
relacionada diabetes, se recomienda un control anual de las complicaciones
de la diabetes.

| 46
Postrasplante Diabetes mellitus
2.19 Los pacientes deben ser evaluados después del trasplante de
órganos para detectar hiperglucemia, y es mejor realizar un
diagnóstico formal de diabetes mellitus postrasplante una vez que el
paciente esté estable con un régimen inmunosupresor y en ausencia
de una infección aguda.
2,20 La prueba de tolerancia a la glucosa oral es la prueba preferida
para hacer un diagnóstico de diabetes mellitus postrasplante.
2.21 Se deben utilizar regímenes inmunosupresores que han
demostrado ofrecer los mejores resultados para la supervivencia del
paciente y del injerto, independientemente del riesgo de diabetes
mellitus postrasplante.

| 47
Síndromes de diabetes monogénica
2.22 Todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6
meses de vida deben someterse a una prueba genética inmediata
para la diabetes neonatal.
2.23 Los niños y aquellos diagnosticados en la edad adulta temprana
que tienen diabetes no característica de la diabetes tipo 1 o tipo 2 que
ocurre en generaciones sucesivas (lo que sugiere un patrón de
herencia autosómico dominante) deben someterse a pruebas
genéticas para la diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes.
2,24 En ambos casos, se recomienda consultar con un centro
especializado en genética de la diabetes para comprender la
importancia de estas mutaciones y cuál es la mejor manera de
abordar una evaluación, un tratamiento y un asesoramiento genético

| 48
Estándares de atención médica en diabetes - 2021. Cuidado de la diabetes 2021; 44 (Suplemento 1):

| 49
El diagnóstico de diabetes monogénica debe considerarse en niños y
adultos diagnosticados con diabetes en la edad adulta temprana con los
siguientes hallazgos:
• Diabetes diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida (con
casos ocasionales que se presentan más tarde, principalmente
mutaciones INS y ABCC8)
• Diabetes sin características típicas de la diabetes tipo 1 o tipo 2
(autoanticuerpos negativos asociados a la diabetes, no obesos, sin otras
características metabólicas, especialmente con antecedentes familiares
importantes de diabetes)
• Hiperglucemia en ayunas leve y estable (100 a 150 mg / dl [5,5 a 8,5
mmol / l]), A1C estable entre 5,6% y 7,6% (entre 38 y 60 mmol / mol),
especialmente si no son obesos

| 50
Diabetes mellitus gestacional
2,25 Realizar pruebas de prediabetes y diabetes no diagnosticadas
en la primera visita prenatal en aquellas con factores de riesgo
utilizando criterios de diagnóstico estándar.
2,26 Prueba de diabetes mellitus gestacional entre las 24 y 28
semanas de gestación en mujeres embarazadas que no tenían
diabetes previamente.
2,27 Examinar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional para
detectar prediabetes o diabetes entre las 4 y 12 semanas después del
parto, utilizando la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y los
criterios de diagnóstico no relacionados con el embarazo clínicamente
apropiados.

| 51
Diabetes mellitus gestacional
2,28 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional
deben someterse a exámenes de detección de por vida para detectar
el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años.
2,29 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional
que tengan prediabetes deben recibir intervenciones intensivas en el
estilo de vida y / o metformina para prevenir la diabetes.

| 52
El diagnóstico de DMG (tabla 2.7) se puede lograr con cualquiera de
dos estrategias:
1. El OGTT de 75 g de “un solo paso” derivado de los criterios de
IADPSG, o
2. El enfoque anterior de "dos pasos" con 50 g (no en ayunas)
seguido de un OGTT de 100 g para aquellos que dan positivo, basado
en el trabajo de Carpenter y Coustan's interpretación de los criterios
más antiguos.

| 53
Estrategia de un solo paso
Realizar una OGTT de 75 g, con medición de glucosa plasmática en ayunas y a las 1 y 2 h, a las 24-28
semanas de gestación en mujeres no diagnosticadas previamente con diabetes.
La OGTT debe realizarse por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h.
•El diagnóstico de DMG se realiza cuando se alcanza o se supera cualquiera de los siguientes valores
de glucosa plasmática:Ayuno: 92 mg / dL (5,1 mmol / L)
•1 hora: 180 mg / dL (10,0 mmol / L)
•2 h: 153 mg / dL (8,5 mmol / L)

| 54
Estrategia de dos pasos
Paso 1 : Realice un GLT de 50 g (sin ayuno), con medición de glucosa plasmática a la 1 h, a
las 24-28 semanas de gestación en mujeres no diagnosticadas previamente con diabetes.
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es ≥ 130, 135 o 140 mg / dL
(7,2, 7,5 o 7,8 mmol / L, respectivamente), proceda a una OGTT de 100 g.
Paso 2 : La OGTT de 100 g debe realizarse cuando el paciente está en ayunas.
•El diagnóstico de DMG se realiza cuando se cumplen o superan al menos dos * de los cuatro
niveles de glucosa plasmática siguientes (medidos en ayunas y a las 1, 2 y 3 h durante la
OGTT) (criterios de Carpenter-Coustan [ 154 ]):En ayunas: 95 mg / dL (5.3 mmol / L)
•1 hora: 180 mg / dL (10,0 mmol / L)
•2 h: 155 mg / dL (8,6 mmol / L)
•3 h: 140 mg / dL (7,8 mmol / L)

Seccion 3.
Prevención o
retraso de la
diabetes tipo 2

| 56
Recomendación general
PREVENCIÓN O RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2
3.1 Se sugiere al menos un seguimiento anual para el desarrollo de
diabetes tipo 2 en personas con prediabetes.

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Cambio de comportamiento en el estilo de vida para
la prevención de la diabetes
3.2 Derivar a los pacientes con prediabetes a un programa intensivo
de cambio de comportamiento en el estilo de vida basado en el
programa Diabetes Prevent on para lograr y mantener una pérdida del
7% del peso corporal inicial y aumentar la actividad física de
intensidad moderada (como caminar a paso ligero) hasta al menos
150 min / semana.
3.3 Se puede considerar una variedad de patrones de alimentación
para prevenir la diabetes en personas con prediabetes.

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Cambio de comportamiento en el estilo de
vida para la prevención de la diabetes
3.4 Según las preferencias del paciente, los programas de prevención
de la diabetes asistidos por tecnología certificada pueden ser eficaces
para prevenir la diabetes tipo 2 y deben considerarse.
3,5 Dada la rentabilidad de los programas de modificación del
comportamiento en el estilo de vida para la prevención de la diabetes,
dichos programas de prevención de la diabetes deben estar cubiertos
por terceros pagadores.

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Intervenciones farmacológicas
3.6 Se debe considerar el tratamiento con metformina para la
prevención de la diabetes tipo 2 en personas con prediabetes,
especialmente en aquellas con un IMC ≥ 35 kg / m2, aquellas de 60
años y mujeres con diabetes mellitus gestacional previa.
3,7 El uso prolongado de metformina puede estar asociado con una
deficiencia bioquímica de vitamina B12; considerar la medición
periódica de los niveles de vitamina B12 en pacientes tratados con
metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía
periférica.

| 60
Prevención de la enfermedad vascular y la
mortalidad
3.8 La prediabetes se asocia con un mayor riesgo cardiovascular;
por lo tanto, se sugiere la detección y el tratamiento de factores de
riesgo modificables de enfermedad cardiovascular.

Sección 4.
Evaluación
médica integral y
valoración de
comorbilidades

| 62
Atención colaborativa centrada en el paciente
EVALUACIÓN MÉDICA INTEGRAL Y VALORACIÓN DE COMORBILIDADES
4.1 Un estilo de comunicación centrado en el paciente que utiliza un
lenguaje centrado en la persona y basado en las fortalezas y escucha
activa; suscita las preferencias y creencias del paciente; y evalúa la
alfabetización, la aritmética y las posibles barreras a la atención
deben utilizarse para optimizar los resultados de salud del paciente y
la calidad de vida relacionada con la salud.
4.2 Las personas con diabetes pueden beneficiarse de un equipo
multidisciplinario coordinado que puede contar con especialistas en
educación y cuidado de la diabetes, proveedores de atención
primaria, proveedores de subespecialidades, enfermeras, dietistas,
especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y
profesionales de la salud mental.

| 63
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades:
S40-S52

| 64
Evaluación médica integral
4.3 Se debe realizar una evaluación médica completa en la visita inicial para:
• Estafafirmar el diagnóstico y clasificar la diabetes.
• Evalúe las complicaciones de la diabetes y las posibles condiciones
comórbidas.
• Revisar el tratamiento previo y el control de los factores de riesgo en
pacientes con diabetes establecida.
• Iniciar la participación del paciente en la formulación de un plan de
gestión de la atención.
• Desarrolle un plan para la atención continua.

| 65
Vacunas
4.6 Proporcione las vacunas recomendadas de forma rutinaria para niños y
adultos con diabetes según lo indique la edad (consulte la Tabla 4.5 para
conocer las vacunas altamente recomendadas para adultos con diabetes).

| 66
Vacunación
Recomendaciones por grupos de
edad
Frecuencia Tipo de evidencia GRADE *
Hepatitis B
<60 años; ≥60 años de edad hable con el
médico
Serie de dos o tres dosis 2
Virus del papiloma humano (VPH)
≤26 años de edad; Las personas de 27 a 45
años también pueden vacunarse contra el
VPH después de una conversación con su
proveedor de atención médica.
Tres dosis durante 6 meses 2 para mujeres, 3 para hombres
Influenza
Todos los pacientes; se le recomendó no
recibir la vacuna contra la influenza
atenuada
Anual -
Neumonía (PPSV23 [Pneumovax]) 19 a 64 años, vacunar con Pneumovax Una dosis 2
≥65 años de edad, obtenga la segunda dosis
de Pneumovax, al menos 5 años de la
vacuna Pneumovax anterior
Una dosis; Si se ha administrado PCV13,
administre PPSV23 ≥1 año después de
PCV13 y ≥5 años después de cualquier
PPSV23 a la edad <65 años
2
Neumonía (PCV13 [Prevnar]) 19 a 64 años, sin recomendación Ninguna
≥65 años de edad, sin una afección
inmunodeprimida (p. Ej., Insuficiencia renal
crónica), implante coclear o fuga de líquido
cefalorraquídeo, han compartido una
discusión sobre la toma de decisiones con el
médico
Una dosis 3
Tétanos, difteria, tos ferina (TDAP)
Todos los adultos; las mujeres embarazadas
deben recibir una dosis adicional
Refuerzo cada 10 años 2 por efectividad, 3 por seguridad
Zoster ≥50 años de edad
Shingrix de dos dosis, incluso si se ha
vacunado previamente
1

| 67
Enfermedades autoinmunes
4.7 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben someterse a pruebas de
detección de enfermedad tiroidea autoinmune poco después del
diagnóstico y, posteriormente, periódicamente. s
4.8 Los pacientes adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a
pruebas de detección de la enfermedad celíaca en presencia de
síntomas, signos o manifestaciones de laboratorio gastrointestinales
que sugieran enfermedad celíaca.

| 68
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
4.10 Los pacientes con diabetes tipo 2 o prediabetes y elevación de
las enzimas hepáticas (ALT) o hígado graso en la ecografía deben
evaluarse para detectar la presencia de esteatohepatitis no alcohólica
y fibrosis hepática.

| 69
S40-S52

| 70
S40-S52

| 71
S40-S52

| 72
S40-S52

| 73
PLAN DE EVALUACION Y TRATAMIENTO
Estándares de atención médica en diabetes - 2021. Cuidado de la diabetes 2021; 44 (Suplemento 1): S40-S52
Evaluación del riesgo de complicaciones de la diabetes
• ASCVD e historial de insuficiencia cardíaca
• Factores de riesgo de ASCVD y evaluación de riesgos de ASCVD a 10 años
• Estadificación de la enfermedad renal crónica
• Riesgo de hipoglucemia
El establecimiento de metas
• Establecer objetivo de A1C / glucosa en sangre
• Si hay hipertensión, establezca el objetivo de presión arterial
• Objetivos de autocontrol de la diabetes
Planes de tratamiento terapéutico
• Manejo del estilo de vida
• Terapia farmacológica: hipoglucemiante
• Terapia farmacológica: factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y renal.
• Uso de dispositivos de control de glucosa y administración de insulina
• Remisión a especialistas médicos y de educación en diabetes (según sea necesario)
•ASCVD, enfermedad
cardiovascular
aterosclerótica.
•↵ * La evaluación y la
planificación del
tratamiento son
esenciales
•componentes de las
visitas iniciales y de
seguimiento.

| 74
RIESGO DE HIPOGLICEMIA
S40-S52
Factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento
• Uso de insulina o secretagogos de insulina (es decir, sulfonilureas,
meglitinidas)
• Función hepática o renal alterada
• Mayor duración de la diabetes
• Fragilidad y vejez
• Deterioro cognitivo
• Deterioro de la respuesta contrarreguladora, desconocimiento de la
hipoglucemia
• Discapacidad física o intelectual que puede afectar la respuesta conductual a
la hipoglucemia
• Uso de alcohol
• Polifarmacia (especialmente inhibidores de la ECA, bloqueadores de los
receptores de angiotensina, bloqueadores beta no selectivos)
Además de los factores de riesgo individuales, considere el uso de modelos
integrales de predicción de riesgos ( 102 ).

| 75
Sección 6.
Objetivos
glucémicos

| 76
Evaluación glucémica
OBJETIVOS GLUCÉMICOS
6.1 Evalúe el estado glucémico (A1C u otra medición glucémica) al menos
dos veces al año en pacientes que están cumpliendo los objetivos del
tratamiento (y que tienen un control glucémico estable).
6.2 Evalúe el estado glucémico al menos trimestralmente, y según sea
necesario, en pacientes cuya terapia haya cambiado recientemente y / o que
no estén cumpliendo los objetivos glucémicos.

| 80
Fenómeno de curva J
A medida que se baja el nivel de
hemoglobina glicosilada se baja
el riesgo de mortalidad por
cualquier causa
Llega a un valle y la mortalidad
puede aumentar nuevamente
(eventos cardiovasculares e
hipoglicemia severa)

| 81
Evaluación de glucosa mediante monitorización continua de
glucosa
6.3 Los informes de glucosa estandarizados de una sola página de los
dispositivos de monitorización continua de glucosa (CGM) con señales
visuales, como el perfil de glucosa ambulatoria (AGP), deben considerarse
como una impresión estándar para todos los dispositivos de CGM.
6.4 El tiempo en rango (TIR) está asociado con el riesgo de complicaciones
microvasculares, debería ser un punto final aceptable para los ensayos
clínicos en el futuro y puede usarse para evaluar el control glucémico.
Además, el tiempo por debajo del objetivo (<70 y <54 mg / dL [3,9 y 3,0 mmol
/ L]) y el tiempo por encima del objetivo (> 180 mg / dL [10,0 mmol / L]) son
parámetros útiles para reevaluar el régimen de tratamiento.

| 82
Objetivos glucémicos
6.5a Un objetivo de A1C para muchas mujeres adultas no embarazadas de
<7% (53 mmol / mol) sin hipoglucemia significativa es apropiado.
6.5b Si se usa el perfil de glucosa ambulatoria / indicador de manejo de
glucosa para evaluar la glucemia, un objetivo paralelo es un tiempo en el
rango de> 70mg/dl con un tiempo por debajo del rango <4% (Fig. 6.1).
6.6 Sobre la base del criterio del medico y la preferencia del paciente, el logro
de niveles de A1C más bajos que la meta del 7% puede ser aceptable, e
incluso beneficioso, si se puede lograr de manera segura sin hipoglucemia
significativa u otros efectos adversos del tratamiento.

| 83
Glucosa
media
estimada
Objetivos glucémicos:
S73-S84

| 84
(FIG. 6.1).
S73-S84

| 85
Metas glucémicas
6,7 Los objetivos de A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol / mol])
pueden ser apropiados para pacientes con una esperanza de vida limitada o
donde los daños del tratamiento son mayores que los beneficios.
6,8 Reevalúe los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo según los criterios
de la Fig. 6.2

| 86
Figura 6.1Puntos
clave incluidos en
el informe de
perfil de glucosa
ambulatorio
estándar (AGP)
8
<6,5

| 87
Glucosa
media
estimada
S73-S84

| 88
Resumen de las recomendaciones glucémicas para mujeres adultas con diabetes que no están embarazadas
A1C
<7,0% (53 mmol /
mol) * #
Glucosa plasmática
capilar preprandial
80 a 130 mg / dl * (4,4
a 7,2 mmol / l)
Glucosa plasmática
capilar posprandial
pico †
<180 mg / dL * (10,0
mmol / L)
•↵ * Los objetivos glucémicos más o menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes individuales.
•↵ # MCG puede usarse para evaluar el objetivo glucémico como se indica en la Recomendación 6.5by la Fig. 6.1 . Los objetivos deben
individualizarse en función de la duración de la diabetes, la edad / esperanza de vida, las condiciones comórbidas, las enfermedades
cardiovasculares conocidas o las complicaciones microvasculares avanzadas, el desconocimiento de la hipoglucemia y las consideraciones
individuales del paciente (como se muestra en la figura 6.2 ).
•↵ † La glucosa posprandial puede ser el objetivo si no se cumplen los objetivos de A1C a pesar de alcanzar los objetivos de glucosa
preprandial. Las mediciones de glucosa posprandial deben realizarse 1 a 2 h después del comienzo de la comida, generalmente niveles
máximos en pacientes con diabetes.

| 89
Factores de Riesgo para Hipoglicemia

| 90
Grados de hipoglicemia y manejo

| 91
CUADRO 6.4CLASIFICACIÓN DE HIPOGLUCEMIA
S73-S84
Criterios / descripción
glucémicos
Nivel 1
Glucosa <70 mg / dl (3,9 mmol / l) y ≥54
mg / dl (3,0 mmol / l)
Nivel 2 Glucosa <54 mg / dL (3,0 mmol / L)
Nivel 3
Un evento grave caracterizado por un
estado mental y / o físico alterado que
requiere asistencia para el tratamiento
de la hipoglucemia.

| 92
Hipoglucemia
Objetivos glucémicos
6,9 La aparición y el riesgo de hipoglucemia deben revisarse en cada
encuentro e investigarse según se indique.
6,10 La glucosa (aproximadamente 15-20 g) es el tratamiento preferido, se
puede utilizar cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa.
Quince minutos después del tratamiento, si el automonitoreo de la glucosa
en sangre (AMG) muestra hipoglucemia continua, el tratamiento debe
repetirse. U
na vez elSMBGor patrón de glucosa está aumentando, el individuo debe
consumir una comida o un refrigerio para prevenir la recurrencia de la
hipoglucemia.

| 93
Hipoglucemia
6.11 Se debe recetar glucagón a todas las personas con mayor riesgo de
hipoglucemia de nivel 2 o 3 para que esté disponible en caso de que sea
necesario. Los cuidadores, el personal escolar o los familiares de estas
personas deben saber dónde está, cuándo y cómo administrarlo. La
administración de glucagón no se limita a los profesionales de la salud.
6.12 El desconocimiento de la hipoglucemia o uno o más episodios de
hipoglucemia de nivel 3 deben desencadenar la educación para evitar la
hipoglucemia y la reevaluación del régimen de tratamiento.

| 94
Hipoglucemia
6.13 A los pacientes tratados con insulina con hipoglucemia inconsciente, un
evento de hipoglucemia de nivel 3 o un patrón de hipoglucemia de nivel 2
inexplicable se les debe recomendar que eleven sus objetivos glucémicos
para evitar estrictamente la hipoglucemia durante al menos varias semanas
con el fin de revertir parcialmente la hipoglucemia inconsciente y reducir el
riesgo de hipoglucemia. episodios futuros.
6.14 Se sugiere una evaluación continua de la función cognitiva con una
mayor vigilancia de la hipoglucemia por parte del médico, el paciente y los
cuidadores si se encuentra una cognición baja o en declive.

| 95
• n=1209
-195 al menos un episodio de hipoglicemia severa
SEGUIMIENTO A 3 AÑOS del episodio
-Incidencia acumulada de eventos coronario 10,8%
-Riesgo de mortalidad 28,3% (q de cada 3 se morian en los
siguientes 3 años)
-Hazard Ratio enfermedad coronaria 2,02%
-Mortalidad por cualquier causa 1,7%
-Motalidad cardiovascular 1,6%

| 96
• Hipoglicemia severa es
un factor de riesgo
cardiovascular y de
mortalidad
independiente .

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