1. El documento clasifica y describe los diferentes tipos de diabetes mellitus, incluyendo el tipo 1, tipo 2, otros tipos raros y la diabetes gestacional. 2. Describe los criterios de diagnóstico, pruebas, objetivos de control glucémico y tratamientos no farmacológicos y farmacológicos para la diabetes. 3. Explica las opciones de tratamiento con hipoglucemiantes orales, su mecanismo de acción, efectos adversos y contraindicaciones.

1. Diabetestipo1
•Destruccion de las celulas B
•Deficiencia absoluta de insulina
•Manifestaciones clinicas
aparecen
•Hay una firna de oresetacuib
lenta, conocida como LADA
(Diabetes autoinmune latente
en el adulto)
•Hay presencia de DM tipo 1 con
autoanticuerpos
negativos, identificandolas
como idiopaticas
Diabetestipo2
•Hay resistencia a la insulina
periferica, con o sin produccion
de insulina
•Se deben presentar estas dos
situaciones para hablar de
hiperglucemia
•El sobrepeso explica la
resistencia a la insulina y la
perdida de peso indica un a
accion disfuncional de la
hormona
•Existen dos tipos:
- Insulino resistente con
deficiencia relativa a la insulina
- Defecto en la secrecion de
insulina con o sin resistencia
OtrostiposdeDM
• Alteracion en el metabolismo
de los CHOS, por diferentes
patologias.
• Defectos geneticos de la
funcion de la celula beta.
•Defectos en la accion de la
insulina
•Enfermedades del pancreas
exocrino
•Endocrinopatias
•Inducida por drogas
(Vacor, pentamida, acido
nicotinico, glucorticoides, H.
tiroideas, fenitoina.
•Rubola
congenita, citomegalovirus
• Sindromes geneticos
DiabetesGestacional
• Hay intolerancia a los CHOS, se
presenta durante el embarazo o
luego del postparto.
• Es posible que haya un
antecedente metabolico que
llevo a esto.
Normoglucemia: Niveles de glicemia
normales pero ya ha comenzado el
proceso fisiopatologico
Hiperglucemia: Niveles de glucemia
elevados.
1. Regulacion alterada y la intolerancia a
la glucosa
2. DM
2.1 DM no insulinorequiriente
2.2 DM insulinorequiriente para control
2.3 DM insulinorequiriente para vivir
DIABETES MELLITUS
CLASIFICACION
ETAPAS DE LA DM

2. Poliuria, polidipsia y
perdida de peso +
glucemias > 200 mg/dl
Glucemia en ayunas >
126 mg/dl
Glucemia > 200 mg/dl
dos horas despues de
una carga de glucosa en
una prueba de
tolerancia oral a la Glu.
En una persona
asintomatica, glucemias
mayores de > 200 y 126
mg/dl hay diagnostico
IMC > 27 kg/m u
obesidad abdominal
Familares de primer
grado de
consanguinidad con
DM
Procedencia rural o
urbana
Antecedentes
obstetricos de DM o
bebes macrosomicos >
4gm
Menores de 50 años
con enfermedad
coronaria
HTA
Dislipidemia HDL <35
mg/dl y trigliceridos >
150 mg/dl
DIAGNOSTICO DE DM
PRUEBA DE TOLERACIA ORAL A LA GLUCOSA:
Consiste en la medición de glucosa dos horas después de dar una carga de 75 gm de glucosa.
Requisitos:
- Ayuno de 8 a 14 horas
- Evitar restricciones en la dieta durante 3 días sgtes al examen
- Evitar cambios en la actividad física
- Mantenerse en reposo y no fumar durante el examen
- No posea una infección
- Interrumpir el consumo de medicamentos que alteren valores de glicemia
TAMIZAJE PARA DM
- Glicemia en ayunas es tamizaje para personas asintomáticos
- Prueba de oro para diagnóstico: Prueba de tolerancia oral de glucosa
- Se debe practicar cada 3 años a personas> 45 años
- Una vez al año que tengan algún factor de riesgo:
Hiperglicemia intermedia
Pacientes que tienen un alto riesgo de DM y de presentar un evento cardiovascular. Se diagnostica por medio de la prueba de tolerancia oral a la glucosa o
una alteración en la glucosa en ayunas.
Síndrome metabólico

3. Criterios diagnostico para Sindrome metaboico
Obesidad abdominal (>80 en mujeres, > 90 en hombre)
Trigliceridos > 150 mg/dl
Colesterol HDL bajo <40 mg/dl hombres y < 50 mg/dl mujeres
Presion sistolica, > 130/ >85 mmHg
Glucemias > 100 mg/dl en ayunas, > 140 mg/dl en prueba de toleracia oral a glucosa
Nivel
• Glucemia en
ayunas
• Glucemia
postprandial
( 2 horas)
• HA1c (%)
Normal
• <100 mg/dl
• < 140 mg/dl
• < 6%
Adecuado
• 70 mg/dl
• 70 - 140
mg/dl
• < 6.5
Inadecuado
• > 120 mg/dl
• > 180 mg/dl
• > 7%
Diagnóstico de DM gestacional
Se basa en una prueba de tamizaje y una prueba confirmatoria. Mujer con criterios de diagnóstico de intolerancia a la Glu o DM se maneja como DMG. Medir en
dos ocasiones más si ven resultados de niveles <95 mg/dl.
El control de la DM permite controlar, evita las complicaciones y disminuye la incidencia y progresión de las complicaciones microvasculares.
Buen control clínico con las metas establecidas:
Reducción de niveles de glucemia postprandiales indican menor riesgo a
hipoglicemias

4. •Glucometro. Medicion de glicemia pre y postprandial todos los dias
Automonitoreo
•Realizarse una vez por semana o por mes.
Monitoreo en laboratorio
•Conocer las variaciones de glicemia por 24 h durantes 3 días
Monitoreo ambulatorio continuo
Se inicia nuevo
tto
Se cambia
dosis y
frecuencia
La HA1c esta
fuera de limite
Enfermedad
concomitante
Presenta
hipoglicemias
muy seguidas
Tratamiento no farmacologico
Plan de alimentacion: Es personalizado, una dieta fraccionada (5-6 veces al dia) esto reduce los picos
postprandiales, restringir comida si hay enfermedades concomitantes, NO USO DE
ALCOHOL, alimentos ricos en fibra. Uso de edulcorantes, gaseosas dieteticas. Evitar edulcorantes
que contengan: Sorbitol o fructosa.
Hipertrigliceridemia: Reduccion de peso , limitar consumo de CHOS
HTA: Restringir ingesta de sal
IR: Dietas con restrinccion proteica.
Ejercicio: Puede ser a corto plazo (caminatas), mediano plazo (3 veces por semana x 30 min), a largo
plazo (Aumenta frecuencia e intensidad)
Habitos saludables: Suprimir el habito de fumar
Evaluar control de la glicemia

5. Metformina, primera linea de
tto en ptes con DM2 y
sobrepeso >27 kg/m
Sulfonilureas primera linea en pnas DM2 y peso
normal o CI para metformina
Meglitinidas, alternativa a las sulfonilureas cuando el
riego a hipoglicemias es mayor
Acarbosa se debe considerar en monoterapia en ptes
con elevaciones de glicemia postprandial
Tiazolidinedionas, alternativa a la metformina en
ptes con sobrepeso. Costo mayor
Glipitinas, alternativa de metformina en personas con
intolerancia o CI.
• Acarbosa
• Meglitinidas
• Baja actividad hipoglicemiante
• Metformina, sulfoniureas, tiazoli
dinedionas, gliptinas
• Tiazolidinediona
• Gliptina
• Metformina
< 240 mg/dl
HA1c < 8.5%
Sobrepeso
Intolerancia o CI a
metformina
Hiperglicemias
postprandiales, solo
< 180 mg/dl o HA1c
< 7.5%
> 240 mg/dl
HA1c > 7.5%
Cliciamente estable
• Insulina• Durante 2
meses, tiazolidinedionas4
meses
• Iniciarmetformina+
sulfonilurea
• No mejora, dar Insulina
basal (ayunas)
• Metformina,sulfoniureas y
gliptinas.
Reduccion de
HA1c
Perdida de
peso
acelerada
> 240mg/dl
HA1c > 7.5%
Clinicamente
inestable
Efecto
adecuado del
farmaco
TRATAMIENTO CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Se recomienda cuando la persona no alcanza metas con el solo cambio de estilo de vida
Iniciar tto desde el momento del diagnóstico cuando hay un grado de descontrol alto, donde se supone que con cambios en el estilo de vida no logrará
metas de control glucémico. Glucemia en ayunas: > 240 mg/dl y/o HA1c > 8.5%.
Importante prescribir medicamentos que ayuden a la reducción del peso en pacientes obesos y con DM, esto es el caso de la sibutramina 10 a 15 mg diarios
(controla saciedad), y orlistat 120 mg con cada comida (inhibe las lipasas a nivel intestinal)
Hay disminución progresivo de la producción de insulina por su historia natural además de un efecto de glucotoxicidad (elevación de Glu) y lipototixidad. Pérdida
de peso más síntomas de hiperglucemia indican perdida de la producción de insulina.

6. Estable: Usar cualquier hipoglucemiante oral
Inestable: Signos de deshidratación, hipovolemia,
intolerancia VO, usar hipoglucemiantes de acción rápida y
mayor potencia (Sulfonilureas)
Metformina efecto sobre la
ICC y atenua progesion del
engrosamiento de la intima
Glicazida, efecto antioxidante
y mejora funcion endotelial
Glimerpirida, mejora la
resistencia a la insulina.
Elevacion de
adiponectica, agonista de
receptores PPAR
Pioglitazona (disminuye
niveles de trigliceridos) y
rosiglitazona elevan niveles
de adiponectina, elevacion de
HDL.
Acarbosa, reduccion de
eventos cardiovasculares y
mejora resistencia a insulina.
Grado de
sobrepeso
• Ptes con resistencia a la insulina por mal control
metabolico responden mejor a farmacos
sensibilizantes de insulina
• Ptes delgados o peso normal, responden mejor
a farmacos que responden a la estimulacion de
pxn de insulina
Nivel de
glicemia
• Glucotoxicidad mpide que exista una adecuada
respuesta a los hipoglicemiantes orales, HA1c >
9 o 10% puede indicar la adicion de insulina.
Estabilidad
clinica
Glucemia en ayunas
>240 mg/dl o HA1c >
8.5%
•Metformina +
glibenclamida
•Metformina +
tiazolidinediona
•Tiazolidinediona +
sulfonilurea
•Gliptina +
metformina o
tiazolidinediona
Tratamientos
triconjugados
•Costosos
•Reservarse para
casos especiales
Nuevos agonistas PPAR
Agonistas PPAR gamma y alfa (glitazares) reducen
cifras elevadas de glicemia, disminuyen resistencia a la
insulina y disminuyen niveles de trigliceridos +
elevacion de HDL
Agonistas PPAR gama, alfa, y delta: Estan en estudio
Agonistas/moduladores de incretinas
Incretinas hormonas producidas en intestino, actuan a nivel
pancreatico aumento liberacion de insulina e inhibiendo
glucagon. Incretina principal, es el GLP-1 retarda vaciamiento
gastrico. Son degradadas por la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4)
Rimonabat, Inhibidor del receptor 1
endocanabinoide, disminuye la ingesta y por ende el
peso. reduce lipogenesis, eleva niveles de adiponectina.
GLP-1 mimeticos: Son resistentes a la degradacion de
las DPP4, EXENATIDE: se admon 5 a 10 mcg vis sc, dos
veces al día. Se puede combinar con
metformina, sulfonilureas.
Inhibidores de la DPP4 (gliptinas): SITAGLIPTINA y
VILDAGLIPTINA, se administra VO 1 o 2 veces al dia. No
afecta el peso.
COMBINACION FARMACOLOGICA
Se realiza cuando no se alcanzan metas adecuada durante los 2 a 3 meses de tratamiento. La combinación es más efectiva y produce menos riesgo de EA que dar
dosis máximas de monoterapia.

7. Metformina
• Inhibe la
gluconeogenesis, sensibilizador
de insulina periferica
• Intolerancia GI
• CI: IR, IH o alcoholismo
• Dosis: 850 mg 2 veces al dia
Sulfonilureas
• Secretagogos de insulina
• Glimepirida y gliclazida efectos
sobre endotelio, cardiovascular
y celula beta
• EA: Hipoglicemia (accion
prolongada), rxn
cutanea, hematologica o
hepatica.
• CI: glibenclamida en IR
• Glibenclamida: 5mg bid.
• Glipizida: 5 mg bid.
• Glimepirida: 4 mg una vez al dia
Meglitinidas
• Secretagogo de insulina
• EA: Hipoglicemia en menor
frecuencia que sulfonilureas
• CI: IH, la nateglinida en IR.
• Nateglinida 60 mg tres veces al
dia
• Repaglinida 2 mg tres veces al
dia
Tiazolidinedionas
• Sensibilizadores de la insulina
• Accion sobre las citoquinas
producidas en tejido adiposo
• EA: Edema y ganancia de peso
• CI: Ptes con ICC grado III y IV
• Pioglitazona: 30 mg una vez al
dia
Inhibidores de alfa glucosidasas
• Inhibicion de la absorcion de
discaridos, retardan absorcion
postprandial.
• EA: Flatulencia
• CI: En caso de hipoglicemia
consumir glucosa y no azucar.
• Dosis: Acarbosa 50 mg tres
veces al dia
Gliptina
• Dosis de sitagliptina: 100 mg
una vez al dia
Ruta A
•Iniciar metformina, Si CI o no tolera usar:
•tiazolidinedionas, gliptina, sulfonilurea (peso normal), meglitinida o acarbosa (elevacion
de glicemia postprandial <180 mg/dl y/o HbA1c <7.5%)
•Alcanza meta en 2 o 4 meses: Si: Igual manejo o No: Refuerce cambios estilo de vida y
aumentar monoterapia
•Despues de 4 meses, no alcanza meta: Combinacion MTF + TZD, MTF + SU, TZD +
SU, MTF + Gliptina, TZD + Gliptina
• Despues 4 meses no alcanza metas: Agregar insulina basal (NPH noche o Glargina)
Ruta B
•Inestable clinicamente; Iniciar insulina: NPH una o dos veces al dia o glargina una vez al
dia o determir dos veces al dia o insulinoterapia intensiva
•Estable clinicamente con perdida de peso: MTF + SU, no alcanza metas: Agregar insulina
basal
•Estable clinicamente sin perdida de peso: Iniciar como ruta A idealmente una terapia
combinada.
1. Ruta A
2. Ruta B
1. Glucosa ayunas <240
mg/dl y/o HbA1c < 8.5%
2. Glucosa ayunas > 240
mg/dl y/o HbA1c > 8.5%

8. INSULINOTERAPIA
En estados de descompensación severa aguda como la cetoacidosis o el estado hiperosmolar hiperglucemico no cetosico, requieren de infusiones endovenosas
de insulina.
Ptes con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar efectos de medicamentos que alteran glucemia como: Glucorticoides, antineoplásicos,
inhibidores de proteasa.
Insulinoterapia transitoria para manejo pre quirúrgico en cx mayores donde la glicemia es > 180mg/dl.
Mujer con DMG que no controla los niveles de glicemia con dieta y ejercicio requiere de insulinoterapia.
Manejo con insulina en ptes con enfermedades concomitantes a nivel intrahospitalario
- Tolera vía oral, puede utilizar la insulinoterapia con dosis de insulina cristalina o análogos de acción prolongada al momento de dormir
- Analogos de rápida acción administrar al momento de recibir las comidas para mayor efecto.
- Se mantienen glicemias entre 100 – 199 mg/dl
- No tolera la vía oral: Mantener una infusión de 1 UI de insulina cristalina por hora y agregar dextrosa 5 gm por cada UI de insulina.
El sistema inmune se ve afectado con niveles de insulina mayores de 199 mg/dl.
Se requiere de insulina cuando no se logran alcanzar las metas de niveles de glucemia con el control de hábitos de vida e hipoglucemiantes orales.
Insulinorequiriente: Aquel que es incapaz de mantener u obtener niveles glicémicos adecuados y por ende una HbA1c alterada. Ademásestá también en aquellos
pacientes con un control glicémico inadecuado con pérdida de peso. En pacientes cetoacidosis. Aparición de enfermedades crónicas, como causa secundaria. CI
para uso de hipoglucemiantes orales.
Agregar insulina basal al tratamiento con hipoglucemiantes orales, como una insulina de acción intermedia como la NPH en la noche. Aunque se pueden
utilizar insulina glargina o determir para la basal.
De acuerdo a la glicemia en ayuno del paciente se modifican las dosis. Iniciar con 10 UI de insulina basal aumentar/disminuir 2 UI si la glicemia en ayunas
cambia.
Combinación más utilizada: metformina + sulfonilurea + NPH basal en noche.
La de mejores resultados: Es la glargina o determir que disminuyen los episodios hipoglicemicos.
Las dos mantienen la HbA1c en niveles normales.
Cuando dar dosis prandiales?
Si el paciente ha logrado metas a nivel de glucemia en ayunas pero la HbA1c tiende a elevarse, es importante utilizar análogos de acción rápida. Establecer dosis
de insulina de acción corta de acuerdo a los gms de CHOS, es decir, dar 1 UI por cada 10 o 15 gm de CHOS, además de la medición de glicemia postprandial. Los
bolos de insulina prandiales se deben seguir con la admon de secretagogos de insulina.

9. Cirugias
cortas no
complicadas
Si no recibe insulina
Dar bolos de insulina
subcutanea si la glicemia
es > 200 mg/dl
Cirugias
cortas y no
complicadas
Si recibe insulina
Aplicar dosis de NPH
subcutanea una hora
antes de la cx.
Si hay prolongacion de
espera dar: Dextrosa
5gm/h
Cirugia larga
Infusion de 1 UI insulina
cristalina por hora mas
infusion de dextrosa 5
gm/dl
Ajustar la insulina a
razon de una glicemia de
150 - 200 mg/dl
Insulinacristalinaoregular
•0.25 - 1 h
•Pico 1.5 -
5 h
•Duracion:
5 - 8 h
NPH
•Inicio: 0.5
- 2 h
•Pico: 4 -
12h
•Duracion:
8 - 24h
Analogosaccionrapida(Lispro,Aspart,Glulicina)
•Inicio: 10
min
•Pico: 1
hora
•Duracion
2 - 4 h
Glargina
•Inicio: 0.5
- 2 h
•Pico: No
tiene
•Duracion
24 h
Mezclas fijas de insulina NPH 70 UI e insulina regular 30 UI, se aplican al menos dos veces al día, su problema es que aumentan el riesgo de hipoglicemia.
Insulinoterapia intensiva: Bolos prandiales que se reparten con las tres comidas y alta dosis en ella.
Adecuar las dosis de insulina se logra por medio del automonitoreo. Se necesita capacitar al paciente sobre el manejo del glucómetro y la aplicación de la
insulina además de la dosificación de acuerdo a lo que come.

10. •Basal (NPH en noche) + Hipoglicemiantes orales( durante el dia)
•Basal (glargina) + Hipoglicemiantes orales (durante el dia)
•Basal convecional (NPH antes del desayuno y NPH antes de acostarse)
•Premezcla convencional (Antes del desayuno y antes de comer NPH 70/regular 30)
•Premezcla analogos (Antes del desayuno y antes de comer NPH 70/analogos rapidos 30)
•Intensivo convencional (Antes del desayuno, almuerzo, comida usar regular + NPH antes acostarse)
•Intensivo con analogo rapido (Antes del desayuno NPH/analogo rapido, antes almuerzo y comida analogo rapido, antes de acostarse NPH)
•Basal-bolo con analogos (Antes del desayuno, almuerzo y comida: analogos de rapida accion, Glargina en la mañana (ayuno) o noche(antes de acostarse))
Prevencion Nefropatia
Primaria: Control de glicemia y PA
Secundaria: IECAS previenen el dllo de nefropatia
IECAS + Antagonistas de Ca: Evitan mucho progreso
Total de proteinas >0.8 gm
Terciaria: Medidas como dialisis y transplante. Mejor opcion es la dialisis peritoneal
cronica ambulatoria.
Ilustración 1 Esquema de insulina

11. Nefropatia
Clasificacion
Nefropatia incipiente
(Presencia de
microalbuminuria
persistente durante 3
meses)
Nefropatia Clinica
Presencia de
proteinuria, puede
progresar a IRC y
sindriome nefrotico
Leve a moderada: Solo proteinuria
Severa: Depuracion de creatinina < 70
cc/min + eñevacion serica
IRC avanzada
Depuracion < 25 - 30
ml/min. Alteraciones
metabolismo Ca. P, la
anemia, ICC.
Falla renal terminal
La depuracion creatinina
< 10 cc/min y/o la
creatinina serica > 3.4
mg/dl
Requiere dialisis
Evaluacion de la
nefropatia diabetica
Proteiuria positiva por
tirilla
Proteina de 24 h en orina.
Proteinas >0.5 gm/24 h
Microalbuminuria en
tirilla
Cuantificar microalbuminuria en
orina de 24h. Dos resultados
positivos en 3 meses da dx a
microalbuminuria
Creatinina serica se eleva cuando hay
proteinuria positiva.
Medir depuracion
Presente en un 10 -25%
en lso DM2

12. Sensibilidad
vibratoria
•Diapason
colocado en el
dedo gordo de
pie
Sensibilidad
presora
•Monofilamento
de 10 gm en
dorso de dedo
gordo de pie
Sensibilidad
dolorosa
•Punta de alfiler
aplicada en
dorso del dedo
gordo del pie.
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
Su evolución y gravedad se correlacionan con la duración de la enfermedad y el mal control metabólico.
Diagnóstico de Neuropatía periférica
- Síntomas y signos típicos de hiperglicemia
- Disminución de los umbrales de sensibilidad distal y simétrica (táctil, vibratoria, térmica y
dolorosa)
- Disminución de los reflejos tendinosos distales
- Disminución de la fuerza muscular y distal y simétrica
- Alteración de estudios electrofisiológicos.
Puede presentarse la neuropatía periférica como un proceso doloroso agudo o crónico, en su etapa final presentando complicaciones como ulcera del piel,
deformidad (pie de charcot) y amputaciones no traumáticas. Se presenta disestesias que empeoran en la noche con hiperestesias difusas y pérdida de peso.
•Dolor disestesias y parestesias, perdida de la sensibilidad, disminucion del reflejo aquiliano. Afecta extremidades (MI)
Neuropatia periferica:
•Dolor localizado, agudo seguido de paralisis. Afecta: Pares craneanos III, IV, VI, VII
Mononeuropatia de nervio craneano
•Pared abdominal baja, difusa por todo el tronco
•Dolor localizado, perdida de sensibilidad. Unilateral
Mononeuropatia toracoabdominal
•Dolor localizado + compromiso motor. Tunel del carpo, cubital en codo, radial, ciatiaca
Mononeuropatia por atrapamiento
•Dolor, debilidad muscualr, arreflexia rotuliana, perdida de peso. Cintura pelvica o generalizada (caquexia neuropatica)
Plexopatia
•Parestesias seguidas de debilidad y atrofia simetrica. Region tenar, hipotenar y musculos interoseos.
Neuropatia hipoglicemica

13. Tratamiento de la neuropatía
1. Mantener un buen control de la glucemia
2. Manejo del dolor:
2.1 Acetaminofén dosis bajas o tramadol 200 mg/día.
2.2 Antidepresivos tricíclicos tipo a amitriptilina 10 a 150 mg antes de acostarse
2.3 Anticonvulsivantes (carbamazepina 200 – 600mg)
2.4 Ansiolíticos
2.5 Diazepam 2 – 5 mg una o tres veces al día
3. Tratamiento de la lesión neuronal
3.1 Inhibidores de la aldosa reductasa (mejoran conducción nerviosa motora)
3.2 Ácido gammalinolenico
3.3 Vitamina E
3.4 Factor de crecimiento neuronal recombinante