INQUIETUS

1. EXAMEN FINAL DICIEMBRE 2021
Nombre: Natalia ramos macoñó
Grupo: c
1.- CASO CLINICO DE UN PACIENTE GERIATRICO CON PROBLEMA
MUSCULOESQUELETICO
Paciente de 73 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria que
acude a urgencias por fractura de cadera izquierda como consecuencia de caída
accidental en su domicilio durante la noche. Tras llamada de su esposa al 112, es
trasladado en ambulancia al servicio de Urgencias.
A su llegada presenta dolor intenso e impotencia funcional en extremidad inferior
izquierda. Se observa acortamiento y rotación externa de la extremidad afectada. Se
inicia tratamiento para controlar el dolor.
Antecedentes Personales:
HTA
Alergias:
Sin alergias conocidas.
Tratamiento actual:
Enalapril 20.
Exploración física:
 Tensión Arterial: 145/83 mm Hg.
 Frecuencia Cardiaca: 95 ppm.
 Saturación de Oxígeno: 98 % basal.
 Temperatura: 36, 3ºC.
 Consciente, orientado, colaborador, obedece órdenes simples. Glasgow de 15.
 AC: Tonos cardiacos rítmicos.
 AP: eupneico. Ruidos respiratorios normales.
 Abdomen: blando, depresible, no doloroso.
 EEII: Dolor a la palpación del ala sacra izquierda, pulsos distales presentes, sensibilidad
conservada.
Pruebas Complementarias:
PCR Covid: negativo.
Bioquímica, hemograma y coagulación.
Pruebas cruzadas: se reservan 2 concentrados de hematíes.
RX de tórax: sin hallazgos significativos.
RX de cadera: se confirma fractura subcapital de cadera izquierda.
ECG: ritmo sinusal.
Tratamiento recibido en urgencias:

2.  Canalización de acceso venoso periférico nº 20.
 Talflex IV, alternado con paracetamol IV para manejo del dolor.
 Colocación de tracción blanda en EII.
Tras su valoración es ingresado a cargo del Servicio de Traumatología para intervención
e implantación de prótesis de cadera. Se cursa preoperatorio completo, pruebas
cruzadas y control del dolor con analgesia intravenosa pautada. Se decide que la
intervención serealizará de forma programada no urgente, por lo que se coloca tracción
blanda en el miembro afectado. Tras 24h se realiza intervención quirúrgica con
colocación de prótesis parcial de cadera izquierda.
JUICIO CLÍNICO: Fractura subcapital cadera izquierda.
Presenta sobrepeso. Dieta variada, hipo sódica por HTA. Buena hidratación.
Portador de prótesis dental superior fija.
En domicilio continente. Durante el ingreso hospitalario necesita ayuda y lo realiza en
chata eliminación urinaria: 5-6 veces/día.
Patrón de eliminación fecal: en domicilio diario, desde ingreso hospitalario no ha
realizado deposición.
Incapacidad para deambular y ponerse en pie desde la caída. En la cama tiene dificultad
para moverse y no puede girar lateralmente debido aldolor en lacadera. Anteriormente
era independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
Refiere no tener problemas normalmente, pero desde la caída y fractura de cadera
afirma que tiene varios despertares nocturnos debidos al dolor y la inmovilización en
cama. Realiza varias siestas diurnas. Durante el ingreso necesita medicación para
conciliar el sueño.
Tiene Necesidad de vestirse/desvestirse:
REALIZAR LA VALORACION SELECCIÓN DE DATOS EN FORMA CRITICA SAQUE LOS
POSIBLES DIAGNOSTICOS y PLANTEE UN PLAN DE CUIDADOS
DATOS SUBJETIVO
presenta dolor intenso e impotencia funcional en extremidad inferior izquierda.
Refiere no tener problemas normalmente, pero desde la caída y fractura de cadera
afirma que tiene varios despertares nocturnos debidos al dolor y la inmovilización en
cama. Realiza varias siestas diurnas. Durante el ingreso necesita medicación para
conciliar el sueño.
Tiene Necesidad de vestirse/desvestirse:
DATOS OBJETIVOS
Se observa acortamiento y rotación externa de la extremidad afectada. Se inicia
tratamiento para controlar el dolor.
 Tensión Arterial: 145/83 mm Hg.
 Frecuencia Cardiaca: 95 ppm.

3.  Saturación de Oxígeno: 98 % basal.
 Temperatura: 36, 3ºC.
 Consciente, orientado, colaborador, obedece órdenes simples. Glasgow de 15.
 AC: Tonos cardiacos rítmicos.
 AP: eupneico. Ruidos respiratorios normales.
 Abdomen: blando, depresible, no doloroso.
 EEII: Dolor a la palpación del ala sacra izquierda, pulsos distales presentes, sensibilidad
conservada.
 Canalización de acceso venoso periférico nº 20.
 Talflex IV, alternado con paracetamol IV para manejo del dolor.
 Colocación de tracción blanda en EII.
Tras su valoración es ingresado a cargo del Servicio de Traumatología para intervención
e implantación de prótesis de cadera. Se cursa preoperatorio completo, pruebas
cruzadas y control del dolor con analgesia intravenosa pautada. Se decide que la
intervención serealizará de forma programada no urgente, por lo que se coloca tracción
blanda en el miembro afectado. Tras 24h se realiza intervención quirúrgica con
colocación de prótesis parcial de cadera izquierda. Presenta sobrepeso. Dieta variada,
hipo sódica por HTA. Buena hidratación.
Portador de prótesis dental superior fija.
En domicilio continente. Durante el ingreso hospitalario necesita ayuda y lo realiza en
chata eliminación urinaria: 5-6 veces/día.
Patrón de eliminación fecal: en domicilio diario, desde ingreso hospitalario no ha
realizado deposición.
Incapacidad para deambular y ponerse en pie desde la caída. En la cama tiene dificultad
para moverse y no puede girar lateralmente debido aldolor en lacadera. Anteriormente
era independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
DATOS ACTUALES
 Paciente de 73 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria que
acude a urgencias por fractura de cadera izquierda como consecuencia de caída
accidental en su domicilio durante la noche. Tras llamada de su esposa al 112, es
trasladado en ambulancia al servicio de Urgencias, Tiene tratamiento como el enalabril
Tensión Arterial: 145/83 mm Hg.
 Frecuencia Cardiaca: 95 ppm.
 Saturación de Oxígeno: 98 % basal.
 Temperatura: 36, 3ºC.
 Consciente, orientado, colaborador, obedece órdenes simples. Glasgow de 15.
 AC: Tonos cardiacos rítmicos.
 AP: eupneico. Ruidos respiratorios normales.
 Abdomen: blando, depresible, no doloroso.

4. EEII: Dolor a la palpación del ala sacra izquierda, pulsos distales presentes, sensibilidad
conservada. PCR Covid: negativo.
Bioquímica, hemograma y coagulación.
Pruebas cruzadas: se reservan 2 concentrados de hematíes.
RX de tórax: sin hallazgos significativos.
RX de cadera: se confirma fractura subcapital de cadera izquierda.
ECG: ritmo sinusal.
Durante elingreso hospitalario necesitaayuda y lo realiza en chata eliminación urinaria:
5-6 veces/día.
Patrón de eliminación fecal: en domicilio diario, desde ingreso hospitalario no ha
realizado deposición.

ANTECEDENTES
HAT
DIAGNOSTICO
ENFERMERO NANDA
RESULTADO
NOC
INDICADORES ESCLA LIKERT PUNTUACION
DIANA
Dominio: actividad y
reposo
Clase: 2 actividad y
ejercicio
Etiqueta: 00085
deterioro de la
movilidad física
N° de página:239
Definición:
Factor relacionado:
ansiedad,disminución
de la fortaleza
muscular,dolor,
intolerancia a la
actividad
Características
definitorias: dificuktad
para girarse, disconfor,
disminución de la
actividad motora,
movimientos lentos
FORMULACION
DIAGNOSTICO: 00085
deterioro de la
Dominio: 1
SALUD
FUNCIONAL
Clase: C
movilidad
Código:
0208
movilida
Etiqueta
Resultado
0208
movilidad
Pagina:440
020815 integridad
osea de la extremidad
inferior
020801
mantenimiento del
equilibrio
020804 movilidad
articular
020802Mantenimiento
de posición
1.gravemente
comprometido
2.sustanciual,mete
comprometido
3.moderadamente
comprometido
4.levemente
comprometido
5 ninguno
1.grave
2.sustancial
3.moderado
4.leve
MA
2
1
1
1
AA
3
2
2
2
EVAL
4
3
3
3

5. movilidad física M/P
ansiedad,disminución
de la fortaleza
muscular,dolor,
intolerancia a la
actividad COMO LO
DEMUESTRA dificultad
para girarse, disconfor,
disminución de la
actividad motora,
movimientos lentos
Tipo de diagnóstico:
enfocado en el
problema
Población en riesgo:
Condición asociada:
deteriora
musculoesqueletico
Puntuaciónglobal del
resultado
1 2 3
NIC
Dominio:1 fisiologico básico
Clase : A control de actividad y ejercicio
Intervención : 0222 terapia de ejercicio : equilibrio
1 animar y realizar programa de ejercicio
2intruir al paciente sobre ejercicio de equilibrio
3Determinar las limitaciones del movimiento
4poner en marcha de medidas del control del dolor
Dominio:

6. DIAGNOSTICO ENFERMERO
NANDA
RESULTADO
NOC
INDICADORES ESCLA LIKERT PUNTUACION
DIANA
Dominio:12 CONFORT
Clase:1 confort físico
Etiqueta: 00132dolor agudo
N° de página:468
Definición:
Factor relacionado:lesiones por
agentes fisico
Características definitorias:
cambios de parámetros
fisiológicos , conducta
expresiva, expresión facial del
dolor, postura para aliviar el
dolor
FormulaciónDiagnóstico:
00132dolor agudo R/C lesiones
por agentesfisico COMOLO
DEMUESTRA cambiosde
parámetrosfisiológicos,conducta
expresiva,expresiónfacial del
dolor,posturapara aliviarel dolor
Tipo de diagnóstico: enfocado
en el problema
Población en riesgo:
Condición asociada:
Dominio:
Clase:
Código:
Etiqueta
Resultado
Pagina:
1.
2.
3.
4.
5
1.
2.
3.
4.
MA AA EVAL
Puntuaciónglobal del
resultado

7. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO ONCOLOGICO :
Acude a consulta de enfermería una paciente de 40 años a la que hace 4 meses se le
diagnostica Ca de Mama, la paciente actualmente está en tratamiento con quimioterapia.
Refiere tener dificultades para hacer frente a los efectos secundarios de la quimioterapia.
Antecedentes personales:
Datos clínicos
 Cesárea en 2015.
 Apendicetomía en 2017.
Medicación habitual:
 Paracetamol c/8 horas.
 Tramadol c/8 horas.
 Primperan c/8 horas.
 Lorazepam 1 mg antes de dormir.
Alergias medicamentosas:
La paciente no refiere alergias medicamentosas.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE
VIRGINIA HENDERSON
1. Respiración: La paciente no presenta alteraciones en esta necesidad. Respiraciones
profundas y vía aérea permeable, sin secreciones.
2. Alimentación/hidratación: La paciente refiere náuseas, su apetito ha disminuido
considerablemente, dice no tener hambre y que los alimentos tienen un sabor metálico.
3. Eliminación:
 Eliminación Urinaria: sin alteraciones.

8.  Eliminación fecal: En la actualidad debido al tratamiento recibido la paciente realiza
deposiciones diarreicas.
4. Movilidad/Postura: La paciente no presenta alteraciones en esta necesidad.
5. Dormir/Descansar: La paciente comenta estar agotada ya que no puede conciliar el
sueño.
6. Vestirse/Desvestirse: No existen alteraciones en esta necesidad.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones en esta necesidad.
8. Higiene/ Integridad de piel y mucosas: La higiene de la paciente es correcta. Presenta
mucositis debido a los efectos secundarios de la quimioterapia, refiere dolor y dificultad al
tragar.
9. Evitar peligros: No existen alteraciones en esta necesidad
10. Comunicación/ relaciones sociales: la paciente nos comenta que tiene un núcleo familiar
sólido, por el que se siente muy apoyada y que intentan en todo momento distraerla y
animarla.
11. Creencias/valores: Sin alteraciones en esta necesidad.
12. Autorrealización: No existen alteraciones en esta necesidad.
13. Ocio: No existen alteraciones en esta necesidad.
14. Aprendizaje: La paciente presenta una buena actitud y refiere comprender el tratamiento
a seguir y los efectos secundarios del mismo. No existen alteraciones en esta necesidad.
REALIZAR LA VALORACION SELECCIÓN DE DATOS EN FORMA CRITICA SAQUE LOS
POSIBLES DIAGNOSTICOS y PLANTEE UN PLAN DE CUIDADOS
DATOS SUBJETIVOS Refiere tener dificultadespara hacer frente a los efectos secundarios
de la quimioterapia
DATOS OBGETIVOS
Acude a consulta de enfermería una paciente de 40 años a la que hace 4 meses se le
diagnostica Ca de Mama,

9. DATOS ACTUALES ,
la paciente actualmente está en tratamiento con quimioterapia
ANTECEDENTES Datos clínicos
 Cesárea en 2015.
 Apendicetomía en 2017.
Medicación habitual:
 Paracetamol c/8 horas.
 Tramadol c/8 horas.
 Primperan c/8 horas.
 Lorazepam 1 mg antes de dormir.
Alergias medicamentosas
DIAGNOSTICO
ENFERMERO NANDA
RESULTADO
NOC
INDICADORES ESCLA LIKERT PUNTUACION
DIANA
Dominio: 2 NUTRICION
Clase: Etiqueta: :
INGESTION
N° de página: 00103
deterioro de la deglución
Definición:
Factor relacionado:
Problemas con la conducta
alimentaria
Características
definitorias: expulsión de
la comida fuera de la boca,
náuseas antes de la
deglución, rechasa la
comida, alimento con olor
acido , rechaza la comida,
vomito Formulación
Diagnóstico: 00103
deterioro de la deglución
R/C Problemas con la
conducta alimentaria
Dominio:2
salud
fisiológica
Clase:k
digestión y
nutrientes
Código: 1015
Función
gastrointestinal
Etiqueta
Resultado:
1015
Función
gastrointestinal
Página:409
101501Tolerancia
alimentos/
alimentación
101524 apetito
101503Frecuencia
de de
deposiciones
101532nauseas
101533 vómitos
101535 diarrea
101537 pérdida
de peso
1.gravemente
comprometido
2.sustancialmente
comprometido
3.moderadamente
comprometido
4.levemente
comprometido
5.no
comprometido
1.grave
2.sustancial
3.moderado
4.leve
5.ninguno
MA
1
1
2
1
1
2
1
AA
2
3
3
2
3
4
2
EVAL
4
4
5
4
5
5
4

10. COMO LO DEMUESTRA
expulsión de la comida
fuera de la boca, náuseas
antes de la deglución,
rechasa la comida,
alimento con olor acido ,
rechaza la comida, vomito
Tipo de diagnóstico:
enfocado en el problema
Población en riesgo: no
refiere
Condición asociada:
acalasia, enfermedades de
flujo esofágico
Puntuaciónglobal del
resultado
1 3 4
NIC
DOMINIO:1 FISIOLOGICO BASICO
CLASE: D apoyo nutricional
INTERVENCIONES: 1803 ayuda con el autocuidado: alimentación
PAG: 94
1.-controla la capacidad de deglutir del paciente
2.-crea un ambiente agradable durante la hora de la comida
3.-proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las comidas
4controlar el peso del paciente , según corresponda
5.-controlar el estado de hidratación del paciente