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6. ácido acetilsalicílico y
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peligrosas para la vida y la muerte en casi un 50%”.
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Caso Nro 1: Mujer 74 años.
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DM2 ADO 10a evol, HTA: episodios crisis, mal control, 8a evol.
ENL20/HCT12.5 DE, AML 5 10mg CE. Sin rta tras 7 días...
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Hallazgo de:
Soplo sistólico aortico IV / VI irradiado a resto de focos A ESTUDIO.
ECG RS 79 lpm PR 210 ms BAV1º grado QRS estrecho Eje QRS -30º HSA,
T (-) asimétrica en I y aVL, rectificación ST en V5 y V6 (no dispongo de ECG
previos). T-i US: 11,40 ng/L, iones, fx renal, ionograma, HMG normales.
Rx torax AP y L: índice cardio toracico limite . No signos de ICC descompensada. No alteraciones
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Caso Nro 1: ... 8 días más tarde...
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insomnio, nauseas con un vómito, dolor Tx episodios repetidos
opresivo, síncope en triaje, Afebril.
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otras alternativas cardioselectivas...
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Ritmo nodal en duplas, a 20 lpm
PCR q revierte con Atropina en 2 dosis, marcapasos
transcutáneo e isproterenol x 24hs.
En UCI 72hs y pasa a planta de cardiología con TLM
(Telemetría) a la espera de implante de Marcapasos.
HERRAMIENTAS PARA PREVENIR ESTA
SITUACIÓN:
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Cambios en ECG respecto a los previos.
Caso Nro 2: Varón 46 años.
MC: Disnea.
RAM: ¿sulfamidas?. No consumo de Tóxicos.
Sd Stevens Johnson en la infancia ¿sulfamidas?.
HTA. No DLP, no DM. Obesidad mórbida (140kg) hasta los 43 años. Actualmente 103kg.
No AHF de cardiopatía o muerte súbita.
No cardiopatía previa conocida. RX tórax en 2003 sin cardiomegalia.
Cefalea migrañosa, última crisis hace 2 semanas. Sin tto reglado.
IQ apendicectomizado.
No tto habitual.
EA: 10 días disnea progresiva, Ortopnea, DPN sin edemas maleolares. Palpitacines
motivadas por situación de ansiedad. No dolor Tx. Días previos CVA con tos sin
expectoración. No fiebre.
EF: TA:120/99 mmHg FC:126 lpm FR:28x’ Tª:36,3ºC SatO2:99%aa.
Estado general: Impresiona afectación orgánica leve.
AC: Taquicárdico 120 lpm. Pulsos periféricos presentes y simétricos. No edemas
maleolares. No signos de trombosis venosa profunda. No reflujo hepato-yugular.
AR: MVC sin ruidos patológicos.
Caso Nro 2: Varón 46 años.
HMG sin leucocitosis, Hb 14,8 gr/dl, Cr 1,27 mg/dL, T-i US 19,90 ng/L (sin DT
pero... ECG...).
RX tórax: senos costofrénicos libres, cardiomegalia, sin aumentos de densidad
pleuroprenquimatosos.
E.C.G.: RS 120 lpm, Eje QRS -30º, onda t negativa en aVL y V6 [BRIHH].
EVOLUCIÓN: se pauta Propranolol 10 mg VO.
DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Taquicardia sinusal (427.89)
DIAGNOSTICO SECUNDARIO: Obesidad
RECOMENDACIONES y TRATAMIENTO MÉDICO AL ALTA:
Estudio ambulatorio de hormonas tiroideas.
PROPRANOLOL 10 MG COMP 1 COMPRIMIDO CADA 12 HORAS VÍA ORAL
Control de TA y FC por su MAP.
Si no mejora o complicaciones acudir de nuevo a Ucias.
DESTINO AL ALTA: Atención Primaria
Dic’ 2016 vs 2003
Dic’ 2016 vs 2003
Edema en cisura mayor. Sin RHY, sin edemas MMII, sin RA en AR....
Pero con disnea progresiva, DPN y ortopnea... Y Fx renal alterada...
Caso Nro 2: Varón 46a... 4 días más tarde...
Ingresa 1 semana en cardiología.
MC: persistencia de la clínica.
En URGA normoTA, taquicárdico, con semiología clínico-radiológica de IC
en RS con BRIHH , con troponina I no elevada.
EF: TA 103/77 mmHg , FC 85 lpm, satO2 96%. TCR sin soplos
signficativos. Galope por 3r ruido. MVC con crepitantes bibasales. IY +.
ECG: ritmo sinusal a 120 lpm, eje -30º, Crecimiento AI. PR normal,
BCRIHH 130ms
Hemograma normal con Hb 14.5g/dl. Coagulación normal con dímero D
442ng/ml. Cr 1.34 (previo 1,27 mg/dL), ionogrma norma. Troponina I
US 18,1 ng/L. PCR 10,8.
Buena evolución inicial en planta bajo tratamiento deplectivo.
ECG al alta RS 80lpm.
Caso Nro 2: Varón 46a... ALTA Cardio a la
semana:
Juicio clínico:
ICC aguda, MCD disfx VI y VD grave.
RMN sin signos de miocarditis aguda ni etiología isquémica.
BCRIHH.
Sospecha de trombo apical descartado en RMN cardiaca.
Insuficiencia mitral funcional moderada.
ANA+ sin criterios de autoinmunidad, seguimiento en 6 meses.
TTO al ALTA 8 días más tarde:
dieta y conctrol ICC en CEX.
Candesartan 8 mg 0-0-½ si TAS > 90 mm Hg
Bisoprolol 2,5mg ½-0-0 si TAS > 90 mm Hg
Furosemida 40 mg DE.
ABSOLUTAS
bradicardia marcada,
disfunción sinusal moderada o
severa
bloqueo AV 2º y 3º (salvo MCP)
IC descompensada,
edema pulmonar,
Shock
hipotensión arterial marcada,
asma o EPOC grave
SUMO CUIDADO
Patología valvular (ppal mente Ao)
cuando aún no etá evaluado su
grado.
Contraindicación BB
Cardíacos:
• bradicardia sintomática grave.
• Disfx sinusal y bloqueo AV, sobre todo en pacientes ancianos o con otros Fcos cronotropos neg:
• (digitálicos, verapamil, diltiazem).
• Desencadenar o agravar la IC, provocar hipoTA,
• Cuidado con Retirada brusca en el paciente coronario.
Vasculares: Frialdad distal de extremidades, fenómeno de Raynaud y agravamiento de CInt.
Bronquiales:
• Emperoamiento EPOC o asma.
• utilizar BB cardioselectivos y a dosis más bajas, con vigilancia de la respuesta.
Metabólicos:
• Peor control glucémico en DM
• Enmascaramiento síntomas hipoglucémicos en DM.
• Hiperkaliemia.
• Hiper TG y reducción del colesterol HDL.
• Menos frecuente con los BB cardioselectivos.
Otros. Depresión, fatiga, disfunción sexual, etc.
Efectos 2rios más destacados de BB.
Interacciones
• En principio no se deben asociar con verapamilo ni con diltiazem.
• Con los digitálicos hay que vigilar la respuesta.
• Si se usan con amiodarona hay que tener mucha cautela.
• Los AINE pueden afectar su eficacia antihipertensiva.
Lugar en la terapéutica
1. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes o dislipemia,
• Usar cardioselectivos.
2. En la arteriopatía periférica, los cardioselectivos o con acción vasodilatadora.
3. En la cardiopatía isquémica, aquellos sin actividad simpaticomimética intrínseca.
• sotalol: BB, acción antiarrítmica clase III (tipo amiodarona, pero SIN sus EFECTOS ADVERSOS)
• ... Aunque debe ser titulado en hospital durante al menos 3 días bajo monitorización.
• esmolol, BB IV, acción ultracorta.
http://www.sergas.es/Asistencia-sanitaria/Documents/165/BETABLOQUEANTES.pdf
“el 47% de los errores médicos está causado por los siguientes fármacos:
1. metotrexato,
2. warfarina,
3. antinflamatorios no es-teroideos,
4. digoxina,
5. opioides,
6. ácido acetilsalicílico y
7. betabloquedores.
Con un manejo adecuado de estos fármacos se pueden minimizar
hospitalizaciones, hospitalización prolongada, discapacidad, condiciones
peligrosas para la vida y la muerte en casi un 50%”.
Saedder EA, Brock B, Nielsen LP, Bonnerup DK, Lisby M. Identifying high-risk medication: a
systematic literature review. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70:637-45.
AMF 2016;12(11):644-653. Dic’16.
Conclusiones
1. Nunca ALTA paciente con taquicardia,
2. CONOCER la CAUSA de ESA taquicardia ó HTA,
3. NO tratar a CIEGAS (ni HTA ni TAQUICARDIAS)
4. USAR herramientas disponibles comparación EVOLUCIÓN del pte:
1. Histórico Rx Tx.
2. Histórico ECG y NUEVA facilidad eSIAP.
5. Importancia del Exámen Físico: Soplo no estudiado... Y
contraindicación de BB.
6. SUMAR en “Problemas Activos” (del eSIAP) los Dx relevantes y
potenciales contraindicaciones de Fcos. (“golpe de vista”).
7. Conocer Indicaciones y CONTRAINDICACIONES de fármacos q usamos!!!

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Contraindicación bb y ecg e siap

  • 1. Contraindicación de Beta Bloqueantes y herramientas de mejora Dx y Seguimiento (Patient SAFETY) A PROPÓSITO DE 2 CASOS DE URGENCIAS Por Julio Francisco Fóthy (MIR MFyC R4 CS Coll d’en Rabassa y HSLL)
  • 2. AMF 2016;12(11):644-653. Dic’16. • La perfección en medicina es un ideal. • Errores de seguridad resultados no intencionados... • ...de actuaciones sanitarias inadecuadas. • En AP son relativamente comunes, poco graves y prevenibles. • Problema de Salud Pública por su magnitud, trascendencia y posibilidad de prevención. • La Relación entre personas depende de la calidad de la comunicación... • ...también seguridad. Errores de seguridad en Atención Primaria por Dr. Vicente Villatoro Jiménez
  • 3. • Para estudiar los errores DECLARACIÓN • Si no se reconocen, difícilmente se podrán mejorar. • evitar errores en toma de decisiones: ayuda sistema de reflexión guiado • (GPC, MBE). • La contribución enfermería IMPORTANTE en la Detección de Errores. • Para implantar Sistema en Seguridad: cambiar nuestra VISIÓN: • CRÍTICA CONSTRUCTIVA vs. CULPABILIZADORA • ¿qué y por qué pasó? Vs ¿quién fue? AMF 2016;12(11):644-653. Dic’16. Errores de seguridad en Atención Primaria por Dr. Vicente Villatoro Jiménez
  • 5. “el 47% de los errores médicos está causado por los siguientes fármacos: 1. metotrexato, 2. warfarina, 3. antinflamatorios no es-teroideos, 4. digoxina, 5. opioides, 6. ácido acetilsalicílico y 7. betabloquedores. Con un manejo adecuado de estos fármacos se pueden minimizar hospitalizaciones, hospitalización prolongada, discapacidad, condiciones peligrosas para la vida y la muerte en casi un 50%”. Saedder EA, Brock B, Nielsen LP, Bonnerup DK, Lisby M. Identifying high-risk medication: a systematic literature review. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70:637-45. AMF 2016;12(11):644-653. Dic’16.
  • 6. Caso Nro 1: Mujer 74 años. MC: derivada de Farmacia por TAS 195. DM2 ADO 10a evol, HTA: episodios crisis, mal control, 8a evol. ENL20/HCT12.5 DE, AML 5 10mg CE. Sin rta tras 7 días... ¿ECG y MAPA hecho en AP?... NO. Anamnesis: no clínica ER HTA. Episodios aislados de Dolor Tx atribuido “Ansiedad”. ALTA URGA HSLL tras: captopril 25mg DU mejoranto TAS 160. Hallazgo de: Soplo sistólico aortico IV / VI irradiado a resto de focos A ESTUDIO. ECG RS 79 lpm PR 210 ms BAV1º grado QRS estrecho Eje QRS -30º HSA, T (-) asimétrica en I y aVL, rectificación ST en V5 y V6 (no dispongo de ECG previos). T-i US: 11,40 ng/L, iones, fx renal, ionograma, HMG normales. Rx torax AP y L: índice cardio toracico limite . No signos de ICC descompensada. No alteraciones pleuroparenquimatosas. Control HTA por MAP.
  • 7.
  • 8. Caso Nro 1: ... 8 días más tarde... MC: mareos. ANAMNEIS: presenta desde anoche malestar, debilidad, insomnio, nauseas con un vómito, dolor Tx episodios repetidos opresivo, síncope en triaje, Afebril. Cambios ttº: propranolol, anoche 1º comp. TA 111/85 mmHg FC:68 lpm SatO2:95%aa Bmtest:345 Glasgow:15 Estado general: afectado. Palidez cutánea-mucosa. Cardiocirculatorio: Tonos arrítmicos. [con hipo TA y Arrímia pueden NO oirse soplos]. Mejor auscular tumabo salvo excepciones (CIA, etc).
  • 9.
  • 10. Caso Nro 1: ... 8 días más tarde... Noche previa toma Propranolol 40mg... teniendo un BAV1º conocido... Sin titular... Como anti HTA, habiendo otras alternativas cardioselectivas... Estenosis Ao al menos MODERADA... con 1 dosis: Bradicardia extrema, ritmo de escape Ritmo nodal en duplas, a 20 lpm PCR q revierte con Atropina en 2 dosis, marcapasos transcutáneo e isproterenol x 24hs. En UCI 72hs y pasa a planta de cardiología con TLM (Telemetría) a la espera de implante de Marcapasos.
  • 11. HERRAMIENTAS PARA PREVENIR ESTA SITUACIÓN:
  • 12. Ejemplos registro en eSIAP: evolución TA, ECG infromados. MAPA
  • 13. Cambios en ECG respecto a los previos.
  • 14. Caso Nro 2: Varón 46 años. MC: Disnea. RAM: ¿sulfamidas?. No consumo de Tóxicos. Sd Stevens Johnson en la infancia ¿sulfamidas?. HTA. No DLP, no DM. Obesidad mórbida (140kg) hasta los 43 años. Actualmente 103kg. No AHF de cardiopatía o muerte súbita. No cardiopatía previa conocida. RX tórax en 2003 sin cardiomegalia. Cefalea migrañosa, última crisis hace 2 semanas. Sin tto reglado. IQ apendicectomizado. No tto habitual. EA: 10 días disnea progresiva, Ortopnea, DPN sin edemas maleolares. Palpitacines motivadas por situación de ansiedad. No dolor Tx. Días previos CVA con tos sin expectoración. No fiebre. EF: TA:120/99 mmHg FC:126 lpm FR:28x’ Tª:36,3ºC SatO2:99%aa. Estado general: Impresiona afectación orgánica leve. AC: Taquicárdico 120 lpm. Pulsos periféricos presentes y simétricos. No edemas maleolares. No signos de trombosis venosa profunda. No reflujo hepato-yugular. AR: MVC sin ruidos patológicos.
  • 15. Caso Nro 2: Varón 46 años. HMG sin leucocitosis, Hb 14,8 gr/dl, Cr 1,27 mg/dL, T-i US 19,90 ng/L (sin DT pero... ECG...). RX tórax: senos costofrénicos libres, cardiomegalia, sin aumentos de densidad pleuroprenquimatosos. E.C.G.: RS 120 lpm, Eje QRS -30º, onda t negativa en aVL y V6 [BRIHH]. EVOLUCIÓN: se pauta Propranolol 10 mg VO. DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Taquicardia sinusal (427.89) DIAGNOSTICO SECUNDARIO: Obesidad RECOMENDACIONES y TRATAMIENTO MÉDICO AL ALTA: Estudio ambulatorio de hormonas tiroideas. PROPRANOLOL 10 MG COMP 1 COMPRIMIDO CADA 12 HORAS VÍA ORAL Control de TA y FC por su MAP. Si no mejora o complicaciones acudir de nuevo a Ucias. DESTINO AL ALTA: Atención Primaria
  • 17. Dic’ 2016 vs 2003 Edema en cisura mayor. Sin RHY, sin edemas MMII, sin RA en AR.... Pero con disnea progresiva, DPN y ortopnea... Y Fx renal alterada...
  • 18. Caso Nro 2: Varón 46a... 4 días más tarde... Ingresa 1 semana en cardiología. MC: persistencia de la clínica. En URGA normoTA, taquicárdico, con semiología clínico-radiológica de IC en RS con BRIHH , con troponina I no elevada. EF: TA 103/77 mmHg , FC 85 lpm, satO2 96%. TCR sin soplos signficativos. Galope por 3r ruido. MVC con crepitantes bibasales. IY +. ECG: ritmo sinusal a 120 lpm, eje -30º, Crecimiento AI. PR normal, BCRIHH 130ms Hemograma normal con Hb 14.5g/dl. Coagulación normal con dímero D 442ng/ml. Cr 1.34 (previo 1,27 mg/dL), ionogrma norma. Troponina I US 18,1 ng/L. PCR 10,8. Buena evolución inicial en planta bajo tratamiento deplectivo. ECG al alta RS 80lpm.
  • 19. Caso Nro 2: Varón 46a... ALTA Cardio a la semana: Juicio clínico: ICC aguda, MCD disfx VI y VD grave. RMN sin signos de miocarditis aguda ni etiología isquémica. BCRIHH. Sospecha de trombo apical descartado en RMN cardiaca. Insuficiencia mitral funcional moderada. ANA+ sin criterios de autoinmunidad, seguimiento en 6 meses. TTO al ALTA 8 días más tarde: dieta y conctrol ICC en CEX. Candesartan 8 mg 0-0-½ si TAS > 90 mm Hg Bisoprolol 2,5mg ½-0-0 si TAS > 90 mm Hg Furosemida 40 mg DE.
  • 20. ABSOLUTAS bradicardia marcada, disfunción sinusal moderada o severa bloqueo AV 2º y 3º (salvo MCP) IC descompensada, edema pulmonar, Shock hipotensión arterial marcada, asma o EPOC grave SUMO CUIDADO Patología valvular (ppal mente Ao) cuando aún no etá evaluado su grado. Contraindicación BB
  • 21. Cardíacos: • bradicardia sintomática grave. • Disfx sinusal y bloqueo AV, sobre todo en pacientes ancianos o con otros Fcos cronotropos neg: • (digitálicos, verapamil, diltiazem). • Desencadenar o agravar la IC, provocar hipoTA, • Cuidado con Retirada brusca en el paciente coronario. Vasculares: Frialdad distal de extremidades, fenómeno de Raynaud y agravamiento de CInt. Bronquiales: • Emperoamiento EPOC o asma. • utilizar BB cardioselectivos y a dosis más bajas, con vigilancia de la respuesta. Metabólicos: • Peor control glucémico en DM • Enmascaramiento síntomas hipoglucémicos en DM. • Hiperkaliemia. • Hiper TG y reducción del colesterol HDL. • Menos frecuente con los BB cardioselectivos. Otros. Depresión, fatiga, disfunción sexual, etc. Efectos 2rios más destacados de BB.
  • 22. Interacciones • En principio no se deben asociar con verapamilo ni con diltiazem. • Con los digitálicos hay que vigilar la respuesta. • Si se usan con amiodarona hay que tener mucha cautela. • Los AINE pueden afectar su eficacia antihipertensiva. Lugar en la terapéutica 1. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes o dislipemia, • Usar cardioselectivos. 2. En la arteriopatía periférica, los cardioselectivos o con acción vasodilatadora. 3. En la cardiopatía isquémica, aquellos sin actividad simpaticomimética intrínseca. • sotalol: BB, acción antiarrítmica clase III (tipo amiodarona, pero SIN sus EFECTOS ADVERSOS) • ... Aunque debe ser titulado en hospital durante al menos 3 días bajo monitorización. • esmolol, BB IV, acción ultracorta.
  • 24. “el 47% de los errores médicos está causado por los siguientes fármacos: 1. metotrexato, 2. warfarina, 3. antinflamatorios no es-teroideos, 4. digoxina, 5. opioides, 6. ácido acetilsalicílico y 7. betabloquedores. Con un manejo adecuado de estos fármacos se pueden minimizar hospitalizaciones, hospitalización prolongada, discapacidad, condiciones peligrosas para la vida y la muerte en casi un 50%”. Saedder EA, Brock B, Nielsen LP, Bonnerup DK, Lisby M. Identifying high-risk medication: a systematic literature review. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70:637-45. AMF 2016;12(11):644-653. Dic’16.
  • 25. Conclusiones 1. Nunca ALTA paciente con taquicardia, 2. CONOCER la CAUSA de ESA taquicardia ó HTA, 3. NO tratar a CIEGAS (ni HTA ni TAQUICARDIAS) 4. USAR herramientas disponibles comparación EVOLUCIÓN del pte: 1. Histórico Rx Tx. 2. Histórico ECG y NUEVA facilidad eSIAP. 5. Importancia del Exámen Físico: Soplo no estudiado... Y contraindicación de BB. 6. SUMAR en “Problemas Activos” (del eSIAP) los Dx relevantes y potenciales contraindicaciones de Fcos. (“golpe de vista”). 7. Conocer Indicaciones y CONTRAINDICACIONES de fármacos q usamos!!!