equilibrio sodio agua

1. Módulo de Nefrología
Manejo Práctico
de Líquidos y
Electrolitos
Dr. Sergio Boni - Nefrología y Medio Interno
Cátedra de Medicina I – UHMI n° 3 – abril 2018
boniser@yahoo.com.ar
Objetivos:
 Revisión del equilibrio H-E.
 Metabolismo sodio / agua
 Hormona Antidiurética
 Presión osmótica /oncótica / osmolaridad
 Prescripción cristaloides y coloides
 Hiponatremia – Hipernatremia.
 Casos Clínicos.
Conceptos y Definiciones
 En la práctica clínica existe una íntima
relación entre el manejo del sodio y agua.
 Fisiológicamente los mecanismos que
controlan Na+ y Agua son distintos e
independientes.
Balance hidroelectrolítico
El mantenimiento del balance hidro-
electrolítico (H-E) consiste en ajustar la
excreción de agua y electrolitos (sodio,
potasio, hidrogeniones, etc.) para que
igualen a las entradas en el organismo.

2.  Es fundamental en el volumen del líquido
extracelular (LEC).
 El balance del sodio regula el CONTENIDO de
solutos.
 El déficit lleva a contracción de volumen.
 La ganancia lleva a expansión de volumen.
 Balance regulado por mecanismos aferentes y
eferentes.
Sodio Corporal Total
sodio
La excreción de sodio debe
igualar a la ingesta
sodio
La excreción de sodio debe
igualar a la ingesta
sodio
La excreción de sodio debe
igualar a la ingesta

3.  El balance de agua regula la CONCENTRACION de
solutos.
 Produce cambios de tonicidad del LEC.
 Balance regulado por ADH y sed.
Agua Corporal Total
Aproximadamente
2/3 partes de
nuestro cuerpo
es agua.
¿Cómo se distribuye
el agua corporal? Intracellular
30 litros
Interstitial
9 litros
IV
3 litros
L. Extracelular: 12 litros
Agua Corporal Total:
distribución

4. AGUA
La excreción de agua debe
igualar a la ingesta
Bebida
1600 ml
Comida
500 ml
Metabolismo
200 ml
Orina
1400 ml
Heces
100 ml
Evaporación
cutánea y
pulmonar
800 ml
Total salidas:
2300 ml/día
Total entradas:
2300 ml/día
Balance del Agua
0
25
50
75
100
125
150
175
EXTRACELULAR INTRACELULAR
Na+
K+
Ca2+
Mg2+
+
Cl-
HCO3
-
proteínas-
fosfatos-
-
Na+
K+
Mg2+
+
proteínas-
fosfatos-
HCO3
-
Cl-
-
CONCENTRACIÓN
(miliequivalentes/litro
…. iones del Medio Interno.
 SOLUTO: ejerce una fuerza osmótica a través
de las membranas movilizando agua.
 La actividad osmótica es la concentración (n°
de partículas) del soluto en el fluido.
 El soluto que rápidamente se distribuye entre
el LEC – LIC no ejerce fuerza osmótica: osmol
inefectivo (urea).
Relación sodio/osmolaridad

5.  Normal: 275 – 295 mOsm/L: Isotónico
 < 275 mOsm/L = Hipotónico
 > 295 mOsm/L = Hipertónico
Osmolaridad plasmática
 Difícil: medir y sumar todos los solutos
osmóticamente activos.
 Fácil: Na x 2 + Glu/18 + Urea/6.0
 Normal = 275 - 295 mosm / kg
Cálculo de la osmolaridad
Solution
Hipertónica
Solution
Isotónica
Solution
Hipotonico
Presión Osmótica / Oncótica
Por eso los síntomas de hiponatremia son neurológicos!!
Presión Osmótica / Oncótica

6. Excreción
= Entradas
Balance hidroelectrolítico
¿Como se realiza el
Balance Hidroelectrolítico?
 Mecanismos Aferentes
 Mecanismos Eferentes
¿Quiénes participan?
 Angiotensina II
 Aldosterona
 Péptido auricular natriurético (PAN)
 Hormona antidiurética (ADH)
 Otras: SN – ON – PGs
Angiotensina II
 Se estimula por hipotensión
 Aumenta la presión arterial:
 Reabsorción de sodio y agua
 Vasoconstricción

7. Aldosterona
 Se secreta en hipotensión
 Produce reabsorción de sodio y agua
Péptido Natriurético Atrial (PNA)
 Secreta cuando aumenta presión arterial
 Provoca eliminación de sodio y agua
Hormona Antidiurética (ADH)
 Se secreta cuando hay:
 Hiperosmolaridad
 Hipotensión (barorreceptores)
 Produce reabsorción de agua
BIOSINTESIS DE VASOPRESINA

8. BIOSINTESIS DE VASOPRESINA BIOSINTESIS
DE VASOPRESINA
 Vida Media: 15 – 20 minutos. Acción sobre……
 Receptor V2: activa cAMP en pared contraluminal,
moviliza aquaporinas (canales de H2O) hasta el
lúmen e ingresa H2O en TC.
 Receptor V1: vasoconstricción, aumenta
liberación de PGs (fosfatidilinositol 2° mensajero).
Hormona Antidiurética (ADH) Efectos Fisiológicos de la ADH
 Reabsorción de agua en túbulo colector
 Acción solamente sobre AGUA
 Efecto “símil cortisol”
 Efecto vasopresor

9. ¿Qué tipos de soluciones
hidroelectrolíticas tenemos?
 Cristaloides
 Coloides
Cristaloides
Contienen agua, electrolitos y/o azúcares
 Cloruro de Na 0.9%
 Glucosada 5%
 Ringer Lactato
Iso – hipo – hipertónicas
Tiempo de vida media corto (30 a 40’) Max 60’
Estabilizan volumen circulante (Concentración Na)
Dilución de Hto – Prot. plasmáticas
Difunden al intersticial (edema).
Cristaloides
Difunden al intersticial (edema).
 1000cc de ClNa 0,9%: 2/3: LIC (666 cc) y 1/3:
LEC (250cc – 85cc)
Riesgos:
 Ringer: alcalosis metabólica
 ClNa: hipercloremia
 ClNa 20%: hiperNa / acidosis metabólica / EAP
 Aumentan la presión osmótica plasmática.
 Retienen agua en el espacio intravascular
 Tiempo de vida media prolongada
 Estabiliza volumen circulante.
 Coloides naturales / Coloides Sintéticos
Coloides

10. Coloides naturales
 Plasma
 Albúmina humana 5 y 25%
 Es hiperoncótico (100 mmHg)
 Tiempo de vida media: 24 horas
 Costo alto / Riesgo de anafilaxia
Coloides Sintéticos
 Gelatina: Tiempo vida media 4 a 5 horas
 Haemaccel: 330 a 390 mmHg
 Gelofusin : 465 mmHg
 Dextranos: Dextran 40 - Dextran 70
 Otros: Hetaalmidón / Pentaalmidón
Coloides
Además de lo anterior….
¿que debo valorar para
interpretar sodio / agua?
…..valorar!!!!!!!
 Hidratación……….
 Euvolémico ? ( normal )
 Hipovolémico ? ( deshidratado)
 Hipervolémico ? ( sobrecargado )
 Pérdidas…………
 Ganancias…………

11. Signos de hipo / hipervolemia:
Depleción de Vol.
Hipotensión postural
Taquicardia
PVC baja
Disminución del turgor
Mucosas secas
Hipotensión supina
Oliguria
Fallo de órgano
Sobrecarga de Vol.
Hipertensión
Taquicardia
PVC alta
Ritmo de galope / Edema
Derrame pleural
Edema pulmonar
Ascitis
Fallo de órgano
Pérdidas de Líquidos
 Pérdidas: (medibles / insensibles)
 GI: diarrea, vómitos, drenajes, ostomias, etc..
 Renal: diuresis
 Vascular: hemorragias
 Piel: quemaduras
 Pérdidas Insensible: perspiración, respiración
Ganancias de Líquidos
 Iatrogénica.
 Fallo Cardíaco, Hepático, Renal.
 VO:
 Hidratación
 Nutrición enteral
 IV:
 Coloides & cristaloides
 Nutrición parenteral
 Fármacos
¿Qué cambios se producen
en LEC / LIC con la
administración de ….?

12.  Solución salina isotónica ClNa 0,9%.
 Dextrosa 5%.
 Sangre entera.
 Coloides.
Espacio Intracelular Espacio Extracelular
Espacio
Intersticial
I.V.
H20
H20
Osmolalidad
[280 mOsm/kg]
Osmolalidad
[280 mOsm/kg]
K= 140 mEq/L Na= 140 mEq/L
25 litros 17 litros
Espacio Intracelular Espacio Extracelular
Espacio
Intersticial
I.V.
Na= 140 mEq/L
25 litros 17 litros
420 mEq NaCl
K= 140 mEq/L
H20
H20
K= 145 mEq/L Na= 145 mEq/L
24,1 litros 17,9 litros
Espacio Intracelular Espacio Extracelular
Espacio
Intersticial
I.V.
Na= 140 mEq/L
25 litros 17 litros
1,5 litros H20
K= 140 mEq/L
H20
H20
K= 135 mEq/L Na= 135 mEq/L
25,9 litros 17,6 litros

13. Espacio Intracelular Espacio Extracelular
Espacio
Intersticial
I.V.
Na= 140 mEq/L
25 litros 17 litros
1,5 litros
Suero Salino
K= 140 mEq/L
18,5 litros
¿Qué sucede al NO ingresar
agua al organismo?
 Continúa la pérdida obligada de agua por riñón, piel, respiración,
digestivo y  paulatinamente la osmolaridad plasmática (OsmP).
 Cuando la OsmP sube a mas de 280 mOsm (NaP 135 mEq/L), se inicia
la secreción de HAD y es máxima a 295 mOsm/L (NaP 143 mEq/L)
  el nº de acuaporinas,  de reabsorción de agua en el TC y se
produce orina de máxima concentración y bajo volumen.
 Se retiene agua libre de solutos, corrigiendo el balance (-) producido
por la pérdida obligada.
……..al NO ingresar agua al
organismo…..
 Cuando la OsmP supera los 295 mOsm/L, además del
efecto HAD y emisión de orina concentrada, se
estimula el centro de la sed.
 Si se beben suficientes líquidos, se restaura la
concentración plasmática normal de solutos por
balance (+) de agua.
 Si no se ingiere agua, aparece hipernatremia.
……..al NO ingresar agua al
organismo…..

14. ……y cuando solo ingresa
agua ¿qué sucede?
 La osmolaridad plasmática baja
 Cuando llega a 280 mOsm/L (Natremia 135 mEq/L), la secreción
de ADH se inhibe y  el número de canales de agua. Se reduce
reabsorción de agua en TC.
 Se produce orina de baja concentración, de gran volumen, con
excreción de agua libre de solutos y aumento de la osmolaridad
plasmática por balance (-) de agua
 Si este mecanismo fracasa, se producirá hiponatremia
por incapacidad de eliminar el exceso de agua corporal
y cuando solo ingresa agua
CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio
sodio
osmolaridad
ADH
Retención de
agua
volumen
agua
CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio

15. osmolaridad
ADH
Retención de
agua
volumen
CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio
osmolaridad
ADH
Retención de
agua
volumen Presión arterial y venosa
Angiotensina II simpático
Pétido atrial
natriurético
aldosterona
Eliminación
de sodio
sodio
CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio
osmolaridad
ADH
Retención de
agua
volumen Presión arterial y venosa
Angiotensina II simpático
Eliminación
de agua
agua
CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio
osmolaridad
ADH
Eliminación de
agua
volumen Presión arterial y venosa
Angiotensina II simpático
Eliminación
de agua
NORMAL
CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio

16. CASO 2º: exceso de agua en la bebida
agua
osmolaridad volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Eliminación
de agua
Actvidad de los
barorreceptores
agua
CASO 2º: exceso de agua en la bebida
osmolaridad volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Eliminación
de agua
Actvidad de los
barorreceptores
NORMAL
CASO 2º: exceso de agua en la bebida CASO 3º: Pérdida de agua y sodio (p. ej. hemorragia)
volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Retención
de agua
agua
Angiotensina II
Retención
de agua
simpático

17. volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Retención
de agua
agua
Angiotensina II
Retención
de agua
simpático
CASO 3º: Pérdida de agua y sodio (p. ej. hemorragia)
volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Retención
de agua
aldosterona
Angiotensina II
Retención
de sodio
simpático
Pétido atrial
natriurético
sodio
CASO 3º: Pérdida de agua y sodio (p. ej. hemorragia)
volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Retención
de agua
Angiotensina II simpático
Pétido atrial
natriurético
aldosterona
Retención
de sodio
NORMAL
CASO 3º: Pérdida de agua y sodio (p. ej. hemorragia) CASO 4º: Pérdida de agua (p. ej. a través de los pulmones)
osmolaridad volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Retención
de agua
agua

18. osmolaridad volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Retención
de agua
NORMAL
CASO 4º: Pérdida de agua (p. ej. a través de los pulmones)
Situaciones Clínicas de
Hiponatremia y Síndromes
Hiposmolares
HIPONATREMIA
 Sodio Plasmático < 135 – 138 meq/L
 5 – 10% en pacientes hospitalizados.
 Más común en post quirúrgico.
 Menos frecuente en Pte. Ambulatorio: se
asocia a enf. crónicas / diuréticos tiazídicos.

19. HIPONATREMIA
 Proporción sodio / vol. de plasma.
 No se refiere al Na corporal total.
 En general hiponatremia implica
hipotonicidad.
¿Qué me debo preguntar
ante una hiponatremia?
HIPONATREMIA
1º: osmolalidad plasmática?
2º: volumen del LEC?
3º: aguda-crónica?
4º: sintomática o asintomática?
HIPONATREMIA
1º : osmolalidad plasmática?
2º: volumen del LEC?
3º: aguda-crónica?
4º: sintomática o asintomática?

20. HIPONATREMIA
 Hipotónica (Osm < 275)
 Isotónica
 Pseudohiponatremia (Osm 275 - 295)
 Proteínas / Lípidos
 Hipertónica
 Hiponatremia (Osm > 295)
 Glucosa / Manitol
Pseudohiponatremia
(Osm 275 - 295)
 Cuando la fase sólida del plasma (lípidos /
proteínas) está aumentado.
 Hay falsa medición al usar fotometría de
llama (limitación técnica)
 Al medir con electrodos ión selectivos: no
hay problemas
 LEC con actividad osmótica (manitol – glucosa)
favorece el paso de agua desde LIC originado
deshidratación celular y disminución [Na]
plasmático.
 No hay cambio del agua corporal total.
 Cada 100 mg/dL de glucosa, 1.6 meq/L Na
 Glucemia 200 mg% Na 138 meq/L
 Glucemia 700 mg% Na 130 meq/L
 Glucemia 1200 mg% Na 126 meq/L
 El tratamiento con insulina normaliza la situación.
Hiponatremia Traslocacional
(Osm >295) HIPONATREMIA
1º : osmolalidad plasmática?
2º: volumen del LEC?
3º: aguda-crónica?
4º: sintomática o asintomática?

21. Hiponatremia Hipotónica
 Hipovolemia
Agua Corporal Total
Sodio Corporal Total
 Euvolémico (no edematoso)
Agua Corporal Total
Sodio Corporal Total
 Hipervolemia (edematoso)
Agua Corporal Total
Sodio Corporal Total
2º = Volumen del LEC
Hiponatremia Hipotónica
 Hipovolemia
 Hipervolemia (edematoso)
2º = Volumen del LEC
 Euvolémico (no edematoso)
Agua Corporal Total
Sodio Corporal Total
Hiponatremia Hipotónica
 Hipovolemia
Agua Corporal Total
Sodio Corporal Total
2º = Volumen del LEC
 Pérdidas Renales
Na (o) > 20 meq/L
 Diuréticos
 Nefritis Intersticiales
 Deficit Mineralocorticoides
 Diuresis osmótia
 Pérdida Extra Renal
Na (o) < 10 meq/L
 Vómitos
 Diarreas
 3º espaciaos
 Quemados
 Pancreatitis
 Hipervolemia (edematoso)
Agua Corporal Total
Sodio Corporal Total
2º = Volumen del LEC
 Insuficiencia Cardiaca
 Síndrome Nefrótico
 Cirrosis
 Insuficiencia Renal (Ag / Cr)
Hiponatremia Hipotónica

22. Hiponatremia Hipotónica
 Euvolémico (no edematoso)
Agua Corporal Total
Sodio Corporal Total
2º = Volumen del LEC
 Déficit de Glucocorticoides
 Hipotiroidismo
 Stress
 SIADH
HIPONATREMIA
1º : osmolalidad plasmática?
2º: volumen del LEC?
3º: aguda-crónica?
4º: sintomática o asintomática?
¿ Aguda o Crónica ?
¿Sintomática o
asintomática?
SINTOMAS
 Compromiso Neurológico:
Convulsiones, coma, encefalopatía
Depresión de reflejos profundos.
Rápida  [Na]
 Síntomas Periféricos:
Calambres, fasciculaciones
Alteración de la conducción iónica

23. ¿Cuál es su mayor riesgo?
Cerebro e hiponatremia
Edema cerebral
HIPONATREMIA
SINTOMATICA
 Post operatorio.
 Asociada a trastornos psiquiátricos.
 tomadores compulsivos de agua
 psicosis aguda
 Drogas
 Administración de Oxitocina.
 Asociada a diuréticos.
HIPONATREMIA
SINTOMATICA
Factores favorecedores en post
operatorio.
 Liberación no osmótica de ADH.
 Nauseas – dolor – estrés quirúrgico
 Anestésicos
 Disminución excreción de agua.
 Caída del FG – hipotensión
 Uso de líquidos hipotónicos.
 EV / Irrigación Prostática
 Drogas
 Narcóticos / diuréticos
Esta liberación no es
suficiente para causar
hiponatremia si no hay
aporte de agua libre.
Uso inadecuado de
fluidos hipotonicos..!!
Tratamiento
 Severidad de Hiponatremia.
 Volumen del LEC.
 Causas de Hiponatremia.

24. Tratamiento
 Hiponatremia hipotónica severa con
compromiso neurológico: emergencia médica
(mortalidad > 50%)
 La corrección rápida > 0.5 meq/h ó >12
meq/L/día: riesgo de mielinolisis central
pontina.
 Alcanzar Na seguro: 125 – 130 meq/L
 Nunca corregir Na a niveles normales. Mielinolisis central pontina: (MCP) es una entidad caracterizada por la
destrucción de mielina en la base de la protuberancia, generalmente asociada con
enolismo, corrección rápida de la hiponatremia y otras alteraciones electrolíticas.
Neurología 166 2009;24(3):165-169
Factores de riesgo asociados a
desarrollar desmielinización por
hiponatremia
 Alcoholismo o fallo hepático
 Malnutrición
 Quemados
 Depleción severa de potasio
 Mujer anciana con tiazidas
Tratamiento
Symptomatic hyponatremia requires
active therapy with administration of
hypertonic saline, regardless of duration
or severity
Arieff AI. Treatment of hyponatremic encephalopathy with antagonists
to antidiuretic hormone. J Lab Clin Med 2001;138(1):8-10.

25.  Hiponatremia Hipovolémica
 Expandir Volumen Intravascular
 ClNa 0.9% ó 20% (síntomas)
 Hiponatremia Hipervolémica
 Restricción hídrica
 Tratar condición medica
 Hemodiálisis
 Hiponatremia Euvolémica
 SIADH
 Restricción hídrica: 7-10 ml/kg/d
 Demeclociclina (antagonista de AVP)
Tratamiento
Estrategias terapéuticas:
Recomendación tradicional: reponer con lo más
parecido a lo que se ha perdido
 Hemorragia: GR
 Hiperventilación, fiebre: agua libre
 Diuresis pos obstructiva: Ringer
 Postoperatorio: más isotónico que hipotónico, pero
depende del tipo de pérdida
Siempre mirar la composición de la orina…!!
Tratamiento
Estrategias terapéuticas: