Información sobre los síndromes de sensibilización central.

1. SÍNDROMES DE
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
APROXIMACION A UN PROBLEMA COMPLEJO
Jorge Julián Calle Bernal
Psiquiatra
UdeA

2. Introducción
 Serie de síndromes que afectan a gran
cantidad de la población y se han constituido
en una carga para la medicina al encontrarse
frecuentemente en la práctica medica diaria

3. Introducción
 La visión del problema ha cambiado poco en
los últimos 30 años al catalogarlos como
“trastornos funcionales” con factores
psicológicos subyacentes (depresión,
ansiedad y personalidad) que no ameritan
una atención clínica seria

4. Terminologías
 Trastornos somatomorfos
 Trastornos por somatizacion
 Somatización
 Sindromes psicosomáticos
 Dolor psicosomático
 Síntomas médicos inexplicados
 Sindromes funcionales
 Sindromes somáticos funcionales
Semin Arthritis Rheum 37:339-352 2008

5.  Ninguna de las nomenclaturas establecen los
dos criterios esenciales:
 Puntos en común
 Mecanismo fisopatológico

6. Sintomas Medicos Inexplicados

7. Rene Descartes: Formuló el principio
filosófico de separación entre el
cuerpo y la mente, llevando al
dualismo de la medicina occidental y
1596 - 1650
dificultando la aceptación que existe
una interacción entre los factores
psicológicos y físicos
BMJ Volume 325, 3 august 2002

8. Síntomas Médicos Inexplicados
 La preocupación por los diferentes síntomas es
una causa frecuente de consulta
 Muchos de los síntomas somáticos que cursan
con dolor, fatiga y debilidad quedan sin resolver
 Existen múltiples sinónimos, sin embargo el
termino “funcional” es útil por no asumir
“psicogenesis”
BMJ Volume 325, 3 august 2002

9. Epidemiología
 Los síntomas somáticos dan cuenta de la
mitad de las vistas al MG
 50% - Dolor
 25% - S. Respiratorios
 25% - Otros (fatiga, mareo, palpitaciones)
 20-25% de los síntomas se cronifican
 Frecuentemente se asocian a depresión y
ansiedad
Kurt Kroenke: Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5 (suppl 7)

10. Asociación entre el número de síntomas físicos inexplicados y trastornos
Psiquiátricos (depresión o ansiedad)
BMJ Volume 325, 3 august 2002

11. Síndromes de Sensibilización
Central
Termino utilizado inicialmente por Yunus en el
2000, para describir un grupo de condiciones
frecuentemente coexistentes unidas entre sí por
un mecanismo fisiopatológico en común:
La Sensibilización Central
Nijs J, et al., Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal
pain: Application..., Manual Therapy (2010), doi:10.1016/j.math.2009.12.001

12. Definición
Los SSC se refieren a una serie de síndromes
que sin una patología estructural tienen en
común el mecanismo de sensibilización
central que incluye la hiperexcitación de las
neuronas del SNC a través de variadas
actividades sinápticas y neuroquímicas
Semin Arthritis Rheum 36:339-356

13. Sensibilización Periférica
 Cuando hay daño tisular y el dolor persiste, la
respuesta de receptores polimodales se aumenta
a través de sustancias liberadas desde varias
fuentes
 Este proceso se conoce como hiperalgesia o
sensibilización periférica de nocireceptores
 Se trata de una acción protectora del cuerpo

14. Sensibilización Central
Definición
Aumento en la capacidad de
respuesta de las neuronas
centrales a estímulos desde
receptores tanto uni como
polimodales

15. Sensibilización Central
Incluye:
 Alteración en el procesamiento sensorial del SNC
 Disfunción en los mecanismos anti nociceptivos
descendientes
 Aumento en la actividad en las vias facilitadoreas del dolor
 Wind-up
 Potenciación a largo plazo de las sinapsis neuronales a
nivel de la corteza del cingulo anterior

16. Sensibilización Central
Consecuencias
Aumento en la respuesta a una variedad de
estímulos periféricos que incluyen presión
mecánica, sustancias químicas, luz, sonido,
temperatura y estímulos eléctricos
Disminución en la tolerancia de los sentidos
y del sistema musculesquelético

17. Sensibilización Central
Consecuencias
La presencia de SC en pacientes con dolor
musculoesquelético implica un aumento en
la complejidad del cuadro clínico, además de
un empeoramiento en el pronóstico
Nijs J, et al., Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application..., Manual Therapy (2010),
doi:10.1016/j.math.2009.12.001

18. Sensibilización Central
 La mayoría de los trastornos se inician a partir
de mecanismos periféricos dolorosos, el
estímulo nociceptivo permanente lleva a cabo
cambios en el sistema nociptivo central,
induciendo asi la sensibilización central
Latremoliere & Woolf, 2009

19. Mecanismos de
Sensibilización Central
Manifestado por una aumento anormal e
intenso de la percepción del dolor por parte
del SNC

20. Dolor y sistemas inhibitorios
 Se inicia en la activación de nociceptores
periféricos
 Los impulsos viajan a través de fibras A-delta
y C hacia neuronas nociceptivas y de rango
dinámico amplio en el cuerno dorsal de la
médula espinal

21. Corteza Percepción
Modulación
Fibras C
Nocicepción
Sustancia
gelatinosa
Fibras A Cuerno dorsal
Transmisión
Transducción

22. Dolor
 Posterior a la noxa las fibras A delta llevan el
dolor localizado agudo, conocido como
primer dolor, mientras que las fibras C
transmiten un dolor mas lento, difuso y
quemante, conocido como segundo dolor

23. N. de rango dinámico amplio
 Responden a todo tipo de estímulos, desde el tacto
hasta estímulos dolorosos
 Integran las fibras, A-delta, C y A-beta
 Las fibras A-beta se convierten en noxas –
convirtiendo los estímulos no dolorosos en dolorosos
 Luego los estímulos postsinápticos ascienden hasta
el tálamo, sistema límbico y finalmente a la corteza
somatosensorial

24. Neurotrasmisores
 La SP tiene un rol importante en la trasmisión del
dolor y de su amplificación, llevando a SC
 Contribuye al fenómeno de aumentación y puede
excitar a distancia otras neuronas
 Igualmente el receptor NMDA es estimulado y la
consecuencia es una amplificación excesiva del
estímulo periférico, así que cualquier cosa puede
percibirse como dolorosa

25. Neurotrasmisores
 Los receptores de neuroquinina 1 son
activados por la sustancia P
 Receptores NMDA, AMPA y mGlu son
activados por el glutamato
 Receptores tirosin quinasa B son activados
por el factor de crecimiento neuronal
 Receptores opioides modulan la actividad
NMDA y de SP

26. Neurotrasmisores
 La dopamina también juega un papel
importante, pues los receptores D1 y D5
aumentan la excitabilidad neuronal nociceptiva,
mientras que los D2, D3 yD4 la inhiben
 Hay inhibición de la función inhibitoria del 5-
HT1A, facilitando la hiperalgesia y la alodinia

27. Sensibilización Central
Manifestaciones Clínicas
 Hiperalgesia, alodinia, expansión del campo
del dolor, descargas electrofisiológicas
prolongadas y un dolor post estímulo
desagradable
 Debido a la hiperexcitabilidad neuronal
central, se explica la hipersensibilidad a
estímulos ambientales y químicos

28. Síndromes de Sensibilización
Central (SSC)

29. SSC
 Grupo similar de síndromes sin una patología
estructural, que se relacionan entre si, en que
existe una sensibilización central
 Comprende hiperexcitabilidad de neuronas a
nivel central mediado por neurotrasmisores y vías
neuroquímicas
 Se manifiesta por hipersensibilidad a varias noxas

30. Yunus M. ,Semin Arthritis Rheum 36:339-356

31. SSC criterios diagnosticos
 Evidencia de asociacion con una entidad
reconocida como SSC
 Evidencia de SC al menos a través de una
modalidad de estímulo
 Presencia de un mecanismo neuroendocrino
subyacente, independiente de la existencia de
una enfermedad asociada con patología
estructural
Best Practice & Research Clinical Rheumatology
Vol. 21, No. 3, pp. 481–497, 2007

32. SSC
 Además de la falta de cambios estructurales los
SSC tienen en común:
 Dolor
 Fatiga
 Trastorno del sueño
 Hipersensibilidad
 Asociaciones mutuas
 Presencia de dificultades psicosociales
 No todos cursan con “estrés” emocional por lo cual no puede
ser considerado como un trastorno psiquiátrico

33. Manifestaciones Clínicas
Además de la hipersensibilidad los SSC presentan:
 Aumento de la respuesta a varios estímulos:
 Presión
 Sustancias Químicas
 Temperatura – Calor y frío
 Estímulos eléctricos
 Estés y carga mental
 Emociones
Nijs J, et al., Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application..., Manual Therapy
(2010), doi:10.1016/j.math.2009.12.001

34. Nijs J, et al., Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application..., Manual Therapy
(2010), doi:10.1016/j.math.2009.12.001

35.  La causa de los síntomas funcionales no es
bien conocida aun
 La evidencia sugiere que los factores
biológicos, psicológicos, interpersonales y de
salud todos juegan un papel importante
BMJ Volume 325, 3 august 2002

36. Puede preguntarse mas bien por factores_
1. Predisponentes: Hiperalertización e estrés,
depresión u otras enfermedades
2. Precipitantes: Aumentan la posibilidad que
los síntomas se vuelvan importantes
3. Perpetuadores:

37. Etiología
Percepciones Físicas
Conocimientos Interpretación Personalidad
Creencias Cognitiva Estado mental
Factores Perpetuadores:
Cambios comportamentales,
Síntomas
psicológicos y fisiológicos
Cambios en el
Secundarios
Comportamientos
Factores iatrogénicos
Incapacidad
Reacciones a otros
BMJ Volume 325, 3 august 2002

38. Factores iatrogénicos
 Indecisión o incapacidad para proveer una
explicación
 Incapacidad para convencer al paciente que el
síntoma es considerado como real
 “Tranquilizar” sin ofrecer una explicación
convincente
 Recomendaciones ambiguas y
contradictorias
 Investigación y tratamientos excesivos

39. Relación médico paciente
 Uno de los principales obstaculos para el
manejo de estos sindromes es cuando el
paciente siente que su medico no le cree.
 Muchas veces se piensa que el paciente se los
esta inventando
 Sin embargo la simulacion es bastante
infrecuente en la practica medica general

40. Manejo
 Aunque siempre es necesario buscar una
causa “orgánica”, si se realiza una
aproximación exclusiva en este sentido,
puede traer dificultades si “nada se
encuentra”
 Desde un principio debe proponerse la
posibilidad de factores psicológicos asociados

41. Conclusiones
• Debe iniciarse una aproximación
biopsicosocial e integrarse el concepto de
SSC al pensum de las facultades de medicina
Editorial: Fibromyalgia and Related Central Sensitivity Syndromes: Twenty-five Years of Progress
Seminars in Arthritis and Rheumatism, Volume 36, Issue 6, Pages 335-338
J. Winfield

42. Conclusiones
• Promocionar el concepto de SC y su relación
con depresión, ansiedad y dolor. No
diferenciar entre lo biológico y lo psicológico
Editorial: Fibromyalgia and Related Central Sensitivity Syndromes: Twenty-five Years of Progress
Seminars in Arthritis and Rheumatism, Volume 36, Issue 6, Pages 335-338
J. Winfield

43. Conclusiones
• Enfatizar en la necesidad de investigar en las
similitudes entre los diferentes SSC y si
existen subtipos de la misma enfermedad
Editorial: Fibromyalgia and Related Central Sensitivity Syndromes: Twenty-five Years of Progress
Seminars in Arthritis and Rheumatism, Volume 36, Issue 6, Pages 335-338
J. Winfield

44. Los ciegos y el elefante
Fábula indostánica
Cuentan que seis ciegos un día
decidieron estudiar completamente al elefante,
animal que nunca vieron.
Mas si ver no podían, es claro, juzgar sí, pensaron y
dijeron.
El primero se acercó al elefante, que en pie se hallaba;
Tocó su flanco alto y duro; palpó bien y declaró:
¡Ya lo tengo! El elefante ¡es igual que una pared!

45. Los ciegos y el elefante
Fábula indostánica
El segundo, de un colmillo tocó la punta aguzada,
y sin más dijo: ¡Está clarísimo!, mi opinión está tomada:
Bien veo que el elefante ¡es lo mismo que una espada!.
Toca la trompa el tercero, y, en seguida, de esta suerte
habla a los otros muy fuerte: es largo, redondo, repelente...
¡El elefante, señores, es una enorme serpiente!.

46. Los ciegos y el elefante
Fábula indostánica
El cuarto, osado y animoso, por una pata trepa;
¡oh, qué tronco más gordo! - exclama.
Y luego dice a los otros: Amigos, ¡esto es un árbol añoso!.
El quinto toca una oreja y proclama: ¡Amigos, colegas
míos,
equivocados estáis completamente!
yo os digo que ¡el elefante es –obviamente- un raro y
extraño abanico!.

47. Los ciegos y el elefante
Fábula indostánica
El sexto, al fin, coge el rabo, se agarra bien, trepa...:
¡Vamos, vamos, compañeros; ninguno en su juicio
acierta!.
El elefante es..., ¡tocadlo!, una soga... Sí, ¡una cuerda!.
Los ciegos del Indostán disputan y se querellan;
cada uno seguro de haber hecho bien su prueba...
¡Todos con una pizca de razón..., y todos yerran!

49. gracias