dolor en paciente politraumatizado

1. DOLOR EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

2. DOLOR EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
En el paciente poli traumatizado podemos
observar una serie de eventos seriados que
originan diversas respuestas neuroendocrinas y
metabólicas, dentro de las cuales se incluye
FISIOPATOLOGIA
Aumento de hormona adrenocorticotrópica
(ACTH), hormonaantidiurética (AHD),
Aumento de cortisol adrenal, renina,
catecolaminas elevación de niveles plasmáticos
de glucosa, lactato y ácidos grasos libres.

3. Los estímulos aferentes nociceptivos
que proceden de la zona lesionada
producen aumento del:
• Gasto cardíaco
• Consumo de oxígeno
• Vasoconstricción
• Aumento en la producción de insulina y
trastornos inmunológicos, los cuales se ven
agravadas por la respuesta sistémica al
dolor

4. Las fibras
sensoriales
periféricas, entre
ellas: (iones H+ y K+,
bradicininas,
prostaglandinas,
leucotrienos
Las células
inflamatorias
también van a
liberar mediadores
químicos como
serotonina,
histamina,
interleucinas 1, IL2
y IL8, TNF)
las fibras sensoriales
a su vez liberan
sustancia P, CGRP
(péptido
relacionado con el
gen de calcitonina),
FISIOPATOLOGIA
Estos trastornos se inician con una serie de cambios
neurobioquímicos cuando los tejidos lesionados
liberan sustancias que estimulan:
Algunas de estas sustancias estimulan
directamente al nociceptor y otras modifican
su sensibilidad frente a otros agentes.

5. La activación-desactivación de los
nociceptores se produce como
consecuencia de cambios en la membrana
neuronal
Poniendo en marcha una serie de mecanismos
bioquímicos que van a permitir
simultáneamente la propagación de dicho
impulso y a su vez se inician los mecanismos
de modulación (tanto favorecedores como
inhibitorios) de esa señal

6. Aumentan niveles de Beta endorfinas, encefalinas, sustancia P,
serotonina, GABA, etc. y la conducción de información por las
vías nerviosas hacia los centros nerviosos superiores donde
induce respuestas vegetativas, motoras y emocionales.
Enfermedades asociadas ocasionan diversas respuestas
homeostáticas interrelacionadas y complejas.
Dolor intenso y prolongado desencadena respuestas
psicológicas y fisiológicas
Daño más intenso= respuesta
y reacciones más intensas

7. SISTEMA RESPIRATORIO
Aumento de
la
frecuencia
respiratoria
Disminución
del volumen
tidal
Reducción de
la capacidad
vital o del
volumen de
reserva
residual
funcional
Aumento de
la frecuencia
de atelectasia
Neumonías
y fallo
respiratorio.
Acúmulo de
secreciones
bronquiales
favoreciendo
la aparición
de hipoxemia

8. SISTEMA CARDIOVASCULAR
ACTIVACIÓN SISTEMAS
EFERENTES
SIMPÁTICOS
ISQUEMIA
Aumento del
inotropismo y
cronotropismo
Aumento de la FC y TA
Mayor de demanda de
oxigeno miocárdico
Activación
del SNA
Vasoconstricción
Coronaria
Menor aporte de
oxigeno al
miocardio
Aumento de
la FC y TA
Tratamiento
adecuado del
dolor agudo
Actividad del Sistema
Simpático
Isquemia Miocárdica
Inestabilidad Hemodinámica
disminuye

9. COAGULACIÓN
Estrés
Concentraciones aumentadas
de factores de la coagulación
Actividad Plaquetaria
potenciada
Fibrinólisis disminuida
Tratamiento
adecuado del
dolor agudo disminuye
la respuesta al estrés,
permite una buena
movilidad del paciente
Menor estasis venosa
producida por el reposo

10. CLASIFICACIÓN DEL
DOLOR

12. DOLOR AGUDO
Limitado del tiempo, con escaso componente
psicológico Aquel causado por estímulos
nocivos desencadenados por heridas o
enfermedades de la piel, estructuras somáticas
profundas o vísceras. También puede deberse a
una función anormal de músculos o vísceras que
no necesariamente produce daño tisular
efectivo, aun cuando su prolongación podría
hacerlo. El dolor agudo limita la actividad,
previniendo un daño mayor o ayudando a la
curación.
Ejemplo: perforación de una visera hueca, dolor
neuropatico y dolor musculo esquelético.

13. características
Según su intensidad puede ir acompañado de síntomas simpáticos
(producidos por el sistema de alerta del organismo):Aumento de la tensión
arterial.
Sudoración.
Dilatación de las pupilas.
Taquicardia.
Es de corta duración

14. DOLOR CRONICO
Ilimitado en su duración, se acompaña de
componente psicológico.
dolor que persiste por más de seis meses
después del curso habitual de una enfermedad
aguda o del tiempo razonable para que sane una
herida, o aquel asociado a un proceso patológico
crónico que causa dolor continuo o recurrente.
El dolor crónico tiene efectos fisiológicos,
psicológicos y conductuales sobre el paciente y su
familia, además de un costo social enorme.
Ejemplo dolor oncológico

15. características
El dolor crónico suele tener su origen en un traumatismo o enfermedad que produce
daño tisular, y que a pesar de la desaparición o mitigación de éste, la dolencia
persiste, durante al menos 6 meses, con baja o nula respuesta a los tratamientos
analgésicos convencionales.
Las localizaciones más frecuentes son: cabeza, espalda y articulaciones, aunque
puede afectar a cualquier otra zona o zonas del cuerpo.
Debido a esta cronicidad, los pacientes modifican tanto su estilo de vida como su
estado emocional. Con el paso del tiempo se va incrementando la ansiedad y la
depresión a la vez que disminuye la autoestima y las relaciones sociales, lo que
contribuye al mantenimiento de la dolencia.

17. DOLOR NOCICEPTIVO:
Aquella forma de dolor que aparece en todos los individuos normales como consecuencia de la
aplicación de estímulos que producen daño o lesión de órganos somáticos o viscerales.
Se encuentra bien localizado, inicialmente aparece con el movimiento físico pero mas adelante
puede producirse estando en reposo.
La intensidad y la duración de las sensaciones son dependientes de la modulación de las
señales se lesión tisular a lo largo de la via nociceptiva.

19. Dolor neuropatico
La IASP define el dolor neuropático como el que se
inicia o se produce por una lesión o disfunción
primaria del sistema nervioso. Este traumatismo del
tejido nervioso provoca anomalías de la función
nerviosa que el paciente percibe como los signos y
síntomas del dolor neuropático.
presencia de signos positivos: dolor, parestesias,
disestesias, hiperalgesia y alodinia.
Presencia de signos negativos: déficit sensitivos
(hipoestesia e hipoalgesia), debilidad y alteraciones
de los reflejos.

20. Características
Los pacientes pueden referir un dolor continuo espontáneo
(dolor independiente de estímulos) sensación fulgurante tipo
descarga eléctrica (lancinante) intermitentes, o presentar
una hipersensibilidad dolorosa en respuesta a estímulos
(dolor desencadenado por estímulos) como hiperalgesia y
alodinia.

21. PSICOGENO
Interviene el ambiente psico-social que
rodea al individuo. Es típico la
necesidad de un aumento constante
de las dosis de analgésicos con escasa
eficacia.
El dolor psicogénico es real y
requiere tratamiento psiquiátrico de
la causa subyacente.
Cefaleas, mialgias y el dolor de
espalda

23. DOLOR SOMATICO
Se produce por la excitación anormal de los nociceptores somáticos
superficiales o profundos (piel, musculoesquelitico, vasos, etc)
CARACTERISTICAS:
Dolor localizado
Punzante
Se irradia siguiendo trayectos nerviosos
Los estímulos principales que lo originan incluyen calor y frio intensos y
tensiones mecánicas ( cortes, estiramiento, inflamación)

24. • Dolor rápido, localizado,
conducido a través de
fibras A-deltaPRIMARIO
• Dolor mas lento,
conducido por las
fibras C
SECUNDARIO
SUPERFICIAL

25. NACE EN LOS MUSCULOS,
PERIOSTIO, APONEURISIS Y
ARTICULACIONES
Reacciones consistentes
en quietud, acompañada
de contracturas musculares
que fijan la región dolorosa
Manifestaciones
viscerales como
bradicardia y sudoración.
PROFUNDO

26. DOLOR VISCERAL
Se produce por la excitación anormal de un nociceptor
visceral. Se localiza mal, es continuo y profundo. Puede
irradiarse a zonas lejana al lugar donde se origino.
Frecuentemente se acompaña de signos neurovegetativos
CARACTERISTICAS:
Dolor no interrumpido
Es sordo y mal localizado
CAUSAS:
Distención o dilatación brusca
Espasmo o contracción del musculo liso

28. DOLOR CONTINUO:
Persistente a lo largo del día y no desaparece.

29. Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con
dolor de fondo estable.
DOLOR IRRUPTIVO:
Dolor incidental
Es un subtipo del dolor
irruptivo inducido por el
movimiento o alguna acción
voluntaria del paciente.

31. DOLOR LEVE:
Paciente puede realizar actividades habituales.
DOLOR MODERADO:
Interfiere con las actividades habituales. Precisa
tratamiento con opioides menores.
DOLOR SEVERO:
Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.

33. El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual.
DOLOR DIFICIL:

35. RESPONDE BIENAOPIÁCEOS:
Dolores viscerales y somáticos.

36. PARCIALMENTE SENSIBLE:
Dolor óseo y el dolor por compresión de nervios periféricos (es
conveniente asociar un esteroide).

37. ESCASAMENTE SENSIBLE:
Dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-
destrucción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o
anticonvulsionantes).

38. SEMIOLOGÍA DEL
DOLOR

39. SEMIOLOGÍA DEL DOLOR
Semiología estudio de los
signos y síntomas de las
enfermedades y sus
consecuencias.
Signos manifestaciones
objetivas de la
enfermedad  Físicas
(sudoración) o químicas,
(hiperglicemia),
reconocen cuando se
examina al enfermo.
Síntomas son subjetivas
que experimenta el
paciente, médico no
percibe pero conoce por
interrogatorio.
Síndrome doloroso es
serie de signos y
síntomas en un momento
dado
El dx del dolor resulta del
conjunto ordenado de
métodos y procedimientos
de que se vale el médico
para obtener los signos y
síntomas
Haciendo evaluación del
paciente y definir si el
dolor es agudo, crónico o
canceroso, desarrollar la
adecuada estrategia
terapéutica

40. • Instrumento más
importante es la
interrogación
• Complementa
con maniobras
físicas:
percusión y
palpación para
precisar
características.
• Falta de relato
de las
características
del dolor
empobrece la
comprensión y
obliga hacer
inferencias
indirectas (en
niños)
• Interrogatorio
servirá para
establecer
relación con
otros síntomas
del cuadro
clínico: nauseas,
mareos,
limitación de la
movilidad, etc.

41. PARA SISTEMATIZAR EL
INTERROGATORIO
A
• Antigüedad.
L
• Localización
I
• Irradiación o propagación
C
• Carácter
I
• Intensidad
A
• Atenuación o agravación

42. ANTIGUEDAD
RECORDAR: Dolor crónico no siempre
es un dolor agudo que se prolonga.
Dolor crónico: Dura meses, no suele
tener causa evidente, acompañado de
alteraciones psíquicas que hace difícil
establecer si son causa o consecuencia
de la enfermedad (lumbalgias)
Dolor paroxístico, recidivante o no:
Dolores episódicos + o - intensos, con
periodos de duración variable (migraña)
Dolor agudo: Duración corta (min hasta
sem), acompaña de sudoración,
taquicardia, vasoconstricción, midriasis.

43. VELOCIDAD DE INSTALACIÓN
GRADUAL:
Suelen
deberse a
inflamaciones
, lesiones
degenerativas
o tumores.
SUBITA:
Mecanismo
vasculares
(trombosis,
embolias) o
rotura de
viseras
(embarazo
ectópico)

44. LOCALIZACION
Ayuda a
establecer
el órgano y
proceso que
le afecta.
+ evidentes
en
extremidade
s;
complicado
s por su
naturaleza
(miositis,
polineuritis);
y complejos
en el
cráneo.
Dx del
órgano y
lesiones se
logra
integrando
las
característic
as de
anamnesis
y examen
físico.

45. CAJA TORÁCICA
• Dolores de tipo somático
de lesiones cutáneas,
subcutáneas, mamarias,
musculares, aponeurosis,
nerviosos, óseos,
cartilaginosos, articulares
o pleurales.
DOLOR ABDOMINAL
• Dolor visceral:
• Limites imprecisos
• Localizado en la línea
media o ambos lados de
esta
• Sin contractura de la
pared abdominal.
• Paciente inquieto
• Cambios de posición o
movimientos respiratorios
no lo agravan.
Dolor parietal:
• Origina en estructuras
superficiales (piel, TCS,
músculos),
• En caso de peritonitis con
contractura muscular,
imposible de relajar con la
voluntad o distracción del
paciente
• Abdomen no se moviliza
con la respiración ya que
se produce dolor con el
mínimo movimiento
• Pc se presenta como
pegado a la cama.

46. Dolor lumbar: enfoque de lumbalgias, es muy importante la
anamnesis, examen físico y si existe o no déficit neurológico y ciatalgia (
dolor propagado o irradiado).
existe causas cuyos orígenes están fuera de la región que se proyectan
al dorso por el mecanismo de dolor referido como : afecciones
genitourinarias, gastrointestinales, retroperitoneales y disección de
aneurismas de la aorta abdominal.

47. IRRADIACIÓNO PROPAGACIÓN:
El dolor puede estar confinado a un sitio o irradiarse a otras partes corporales.
Este dolor referido se produce generalmente en estructuras profundas o
vísceras. Es el caso del dolor en el hombro derecho cuando hay cáncer de
hígado o páncreas por irritación del nervio frénico.
Dolor iniciado en la región lumbar, que se corre hacia la región posterolateral
del muslo, lateral a la pierna, llegando al dorso del pie hasta los tres primeros
dedos y aumenta al toser y con la maniobra de valsalva  debido a compresión
de 5° raíz lumbar.

48. CARÁCTER:
Corresponde a la descripción de la sensación provocada por el dolor en el
paciente.

49. INTENSIDAD:
Subjetivo: depende dela medición según la percepción del paciente es casi
total.
Objetivo. Valor muy relativo ayuda los gestos, conductas del paciente.
* Debemos tomar en cuenta que según la intensidad, el dolor puede
interferir de distintas formas:
• Limitar los movimientos
• Afectar la actividad diaria
• Afectar el estado anímico
• Inhibe el sueño, etc.

50. Métodos para cuantificar:
Escala nominal: dolor leve, moderado, intenso y ausente.
Para los niños se utiliza un esquema de rostros: alegre, indiferente, preocupado y llanto.
Escala visual analógica: se le ofrece al paciente un segmento de recta horizontal de 10 cm con
divisiones cada1 cm y se pide que marque el punto en el que considera que se encuentra el dolor.

51. ATENUACIÓNO AGRAVACIÓNDEL DOLOR:
Se tiene en cuenta el inicio del dolor así como su actitud (posición)
El contexto en el que inicia el dolor puede ayudar al diagnostico.
Por ejemplo:
-Un dolor poli articular al despertar, que cede rápidamente al iniciar la
actividad, sugiere un proceso degenerativo benigno
-En cambio uno que se prolonga muchas horas y que se agrava con la
actividad orienta a una poliartritis urente cuya causa de debe
determinar.

52. Evaluar la actitud ante el dolor.
Por ejemplo: es típico la quietud que adopta el paciente con dolor debido a
afección osteoarticulomusculares o cuadro abdominal que comprometa el
peritoneo, por el contrario en el dolor cólico por compresión de viscera hueca
paciente esta inquieto y se mueve sin cesar porque no encuentra una posición
para que calme el dolor.

53. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
PERCEPCION DEL DOLOR
El dolor en sí, es lo que el paciente dice experimentar, por tanto se ve afectado
por :
a) Factores Internos:
 Experiencia emocional
◦ (vivencias anteriores,
◦ edad, sexo)
 Personalidad y estado
◦ psíquico (depresión)
 Religión: Deseo de acercarse a Dios, adaptación

54. b) Factores Externos:
Factores Desencadenantes
Lo pueden aumentar al dolor: alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el
pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas.
Factores que Alivian el Dolor:
Se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o
aplicación de hielo, posiciones determinadas (actitudes antálgicas), masajes,
ultrasonido, acupuntura.

55. EXAMEN SENSORIAL
Analgesia: ausencia de dolor al estímulo doloroso.
Anestesia: ausencia de todo tipo de sensación.
Alodinia: dolor debido a un estímulo no doloroso.
Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante estímulos.
Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante estímulos.

56. Hiperalgesia: sensibilidad aumentada ante un estímulo doloroso.
Hipoalgesia: sensibilidad disminuida ante un estímulo doloroso.
Hiperpatía: respuesta aumentada a estímulos repetitivos no dolorosos.

57. Se deben analizar la personalidad, la manera de
afrontar los problemas y la elección de las estrategias
de solución.
Son personas que sufren:
-depresión
-trastornos del sueño
-pérdida de la actividad
-la disminución de la libido y la fatiga.
Características del dolor sicógeno
incluyen:
• Localizaciones múltiples y en diferentes
momentos;
• Los problemas dolorosos que provienen
de la niñez y la adolescencia
• El dolor sin causa somática obvia
• el abuso de sustancias;
• los problemas familiares y laborales
• tratamientos múltiples.