1. Lineamientos del Laboratorio Nacional
de Referencia de Micobacterias – Hacia
dónde vamos
Redes en Salud Pública
Micobacterias
18 de noviembre de 2013

2. Metodologías Utilizadas por la Red de Laboratorios de
Tuberculosis
Baciloscopia
• Coloración Ziehl Neelsen – Auramina Rodamina, Kinyoun
Cultivo
• Ogawa, LJ, MGIT
Adenosina deaminasa (ADA)
• como ayuda diagnostica para TB extrapulmonar
Identificación fenotípica M. tuberculosis
• 15 LSPD – Otros Laboratorios Clínicos, CIB, CIDEIM
Identificación fenotípica Micobacterias no
tuberculosas
• LNR – CIB
LIPA, Xpert TB
PCR caseras para diagnóstico de casos pulmonar y
extrapulmonar

3. Red de Laboratorios Bacteriología de
Tuberculosis
Nº Lab.
1
Lab/hab
Población
46.043.696 Hab.
Procesan BK
2.666
17.270
Procesan cultivos
1.189
38.724
50.000 – 150.000
500.000 –
1.000.000
Pruebas de sensibilidad a
los fármacos
antituberculosos primera
línea métodos
convencionales y
moleculares
15:
Laboratorios
3.069.580
3.836.974
Pruebas de sensibilidad a
los fármacos
antituberculosos
segunda línea
3 Laboratorio 15.347.898
10.000.000
Laboratorios de
diagnóstico

4. Disponibilidad en el país para diagnóstico por MGIT (14)
Barranquilla: Clínica Reina
Catalina
Medellín:
Prolab, Dinámica ,
Hospital Pablo Tobon
Uribe, CIB
Bucaramanga: UIS y CDI, Lab
Higuera Escalante
Bogotá:
Fundación Santa fe y
Clínica Infantil
Colsubsidio,
Cardioinfantil
Armenia: Hospital
San Juan de Dios
Cali:
Fundación Valle del Lili,
Imbanaco
Incorporación MGIT

5. Disponibilidad en el país para diagnóstico por Xpert ® (11)
Medellín:
Fundación San Vicente y
Prolab
Cali:
Fundación Valle del Lili,
Imbanaco, LSPD,
Buenaventura MSF
Bogotá:
Fundación Santa fe y
Colsanitas, Fundación
San Juan de Dios San
Rafael, Hospital San
Ignacio

6. Disponibilidad en el país para diagnóstico de
farmacorresistencia por métodos convencionales (5)
Atlántico:
LSPD (1 línea)
Medellín:
LSPD (1 línea) Y
CIB (1 y 2 línea)
Bogotá:
INS (1 y 2 línea)
Cali:
CIDEIM
(1 y 2 línea)

7. Disponibilidad en el país para diagnóstico por LPA (11)
Barranquilla
LSPD Atlántico
Medellín:
CIB, Fundación San
Vicente, LSPD Antioquia
Cali:
Fundación Valle del Lili,
Imbanaco
LSPD Valle del Cauca
Bucaramanga: UIS
Bogotá:
Fundación Santa fe
LSPD Cundinamarca
INS

8. Estudios Nacionales de Vigilancia
Casos no tratados
n
Resistencia
Global
TB-MDR
Primer estudio 1992
829
14,1%
1,8%
Segundo estudio 1999 - 2000
1087
15,6%
1,5%
Tercer estudio 2004 – 2005
926
11,8%
2,3
n
Resistencia
Global
TB-MDR
Tercer estudio 2004 - 2005
264
44,3%
31%
Fracaso
60
50%
Abandono
110
25%
Recaída
72
19%
Casos previamente tratados

9. Plan de Expansión - Metas del país
Pilar A: Vigilancia de la Tuberculosis Resistente a
Fármacos
1. Vigilancia entre los casos previamente tratados
Establecer cultivo y pruebas de sensibilidad a fármacos de 1ª línea de
forma rutinaria en todos los casos previamente tratados al 2013
Establecer cultivo y pruebas de sensibilidad a fármacos de 1ª línea de
forma rutinaria en todos los casos nuevos que persisten positivos a la
baciloscopía y cultivo al segundo mes de tratamiento al 2013
2. Vigilancia entre los casos nuevos
Conocer la prevalencia de TB-FR en casos nuevos de TB en personas
pertenecientes a grupos de riesgo al 2013
Conocer la prevalencia de TB-FR en el 20% o más de todos los casos
nuevos de TB al 2015

10. Número de pruebas de sensibilidad realizadas
año 2000-2012
4500
4108
4000
Número PSF realizadas
3500
3310
3000
2523
2500
1966
2000
1395
1500
1222
1087
1000
340
353
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
1395
340
353
1222
1966
2523
3310
4108
500
98
140
186
2001
2002
2003
2004
123
98
140
186
123
0
PSF
2000
1087

11. Evaluación de la Resistencia en Grupos de
Riesgo
Archivo: PNCT MPS – INS LNR

12. Territorios Clave: Mayor carga de casos de MDRTB
Más de 11 casos detectados en el periodo 2001-2010.
11.4
3.5
71,2
14.0

13. Territorios de Prioridad Intermedia: Baja carga de TB y
MDRTB
3,9
0,0
45.5
32.0

15. Lineamientos del Laboratorio Nacional de Referencia a
la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas
Definir las acciones que deben realizar todos los laboratorios
clínicos del país que incorporen nuevos métodos de
diagnóstico de tuberculosis molecular o convencional y la
articulación de estas metodologías al manejo programático
de casos
La incorporación de cualquiera de estos métodos debe
considerar la prevalencia de tuberculosis en la institución, los
grupos de riesgo que allí se atienden, buscar favorecer la
detección de casos y el diagnóstico de farmacorresistencia;
esto permitirá que se conozca claramente la población a
evaluar y posteriormente permitirá analizar el impacto utilizar
estos nuevos métodos a nivel programático.

16. Aspectos a considerar para la implementación
de nuevas técnicas diagnósticas
1. Infraestructura
de los laboratorios
2. Nivel de
bioseguridad –
biocontención
3. Validación y
mantenimiento de
los equipos
áreas definidas y
separadas donde sea
posible hacer control
de infecciones en
especial cuando se va
a trabajar con cultivos
puros
Flujos de aire
controlados
(mantenimiento del
sistema de
ventilación)
Cabina de seguridad
biológica anual con
cambio de filtros y
calificación de
funcionamiento
(empresas
certificadas)
Poco control del
riesgo
No es clara la
incorporacion de
estos sistemas
No es permanente
y no siempre se
realiza por
personal idóneo

17. Aspectos a considerar para la implementación
de nuevas técnicas diagnósticas
4. Mecanismos para el
transporte de
muestras y cultivos
(referencia – contra
referencia)
5. Gestión de
suministros e insumos
del laboratorio
6. Sistemas de manejo
de información y base
de datos
Sustancias
infecciosas,
normatividad del país,
se debe contar con
personal y empresas
calificadas para
realizar el proceso de
forma responsable
Sostenibilidad de
las actividades con
recursos propios
previo análisis de
oferta y demanda
Articularlo con el
programa y el nivel
nacional, debe ser
una actividad
dinámica y
permanente
No es clara la
normatividad del
país
Aseguramiento
permanente para
todas las pruebas
definidas por
OPS/OMS
Que es
diagnóstico,
vigilancia, control
de calidad???

18. Aspectos a considerar para la
implementación de nuevas técnicas
diagnósticas
:
7.: Sistemas de Gestión
de la Calidad
implementados
8. Recurso Humano
Calificado
procesos de certificación y
acreditación de los
laboratorios
programas activos de salud
ocupacional (controles médicos
laborales), capacitado para el
manejo de cultivos (bioseguridad)
y conocimiento de equipos y
áreas. Suficiente, para garantizar
la calidad de los resultados
Diferentes niveles de
desarrollo por entidades
Rotación del personal TB Vs
castigo??? (aumento
considerable del número de
pruebas)

19. Objeto
Técnicas
Baciloscopia
diagnóstico
Cultivo
GeneXpert
Tiempo
resultado
Sensibilidad
Especificidad
1 día
40% – 60%
98%
28 días
60% - 80% solido
70% - 95% líquido
Prueba de oro
1 día
90% (BK -)
98% (BK +)
99%
Proporciones
LJ
Prueba de
sensibilidad
28 a 42
días
98% RH
Es la técnica
que mejor se
correlaciona con
la clínica del
paciente
Nitrato
Reductasa
7 a 14
días
86% H*
100% R
95% H
99% R
Bactec MGIT ®
21 días
90% H*
100% R
95% H
99% R
Lyne Probe
Assay
Genotype®
2 días
97% R**
70% H**
99% R
99% H
GeneXpert
1 día
98% R**
99%

20. Lineamientos del Laboratorio Nacional de Referencia a
la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas
Técnica
Medios de cultivo Líquidos
Beneficios
mejorar la captación de pacientes en los grupos de riesgo y
en especial en aquellos casos donde los medios sólidos no
favorecen el crecimiento de M. tuberculosis debido a la poca
carga de bacilos que pueden tener algunas muestras
Consideraciones
necesidades de equipamiento para el cultivo de muestras
(aislamiento del laboratorio con una antecámara, CSB Clase II
con ducto al exterior, centrifuga refrigerada, el nivel de
bioseguridad debe ser 3 debido que se manejaran cultivos
positivos en medio líquido con una alta probabilidad de
producir aerosoles.
Profesionales altamente entrenados en procesamiento de
pruebas, interpretación de resultados, bioseguridad y manejo
de sustancias infecciosas
Contar con pruebas rápidas de identificación de especie,
reporte oportuno al clínico en los casos
En los casos en los que se detecte la presencia de
Micobacterias no Tuberculosas, su posible rol etiológico
debe ser evaluado antes de su informe.

21. Lineamientos del Laboratorio Nacional de Referencia a
la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas
PCR en tiempo real - Xpert
Beneficios
Permite una mayor captación de pacientes que la
baciloscopia en los grupos de riesgo, además
determina mutación a la rifampicina siendo este
hallazgo un marcador importante de multirresistencia.
Puede ser implementada en laboratorios periféricos,
aunque cada país define la pertinencia de colocarlo en
un laboratorio departamental e incluso en el de
referencia nacional.
Para procesar muestras biológicas por este método se
debe cumplir con las normas de bioseguridad para
Consideraciones
realizar baciloscopia, debido a que en el proceso previo
de preparación de las muestras se agrega un
descontaminante que mata los bacilos.
Las instituciones que quieran incorporar esta técnica
deben considerar la demanda del proceso además de
las condiciones mencionadas

22. Lineamientos del Laboratorio Nacional de Referencia a
la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas
Amplificación en hibridación con Sondas
en Línea
Beneficios
Permite evaluar resistencia en muestras de esputo,
en especial en aquellos casos donde la baciloscopia es
positiva, también se puede trabajar partiendo de
cultivos positivos, permite identificar al complejo M.
tuberculosis y determina mutaciones a los fármacos
isoniazida y rifampicina.
Aunque comercialmente se ofrece una prueba para
diagnóstico de TB XDR esta no es recomendada por
OMS/OPS debido a su baja sensibilidad
Consideraciones
Puede ser implementada en laboratorios clínicos y de
referencia departamental o nacional.
Se debe ser muy estricto el cumplimiento de áreas y
bioseguridad
Las instituciones que quieran incorporar esta técnica
deben considerar la demanda del proceso

23. Lineamientos del Laboratorio Nacional de Referencia a
la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas
Técnica
Referencia y Contrarreferencia (LSPD – LNR)
Medios de
cultivo
Líquidos
Enviar al Laboratorio de Salud Pública el cultivo en medio
líquido, inmediatamente después de que se detecte la señal
positiva y de realizada la prueba rápida de identificación, con la
información del formato único definido por el LNR y el cultivo en
medio solido aunque aun no tenga crecimiento (escribir los
resultados de las pruebas y el día en que el cultivo es positivo)
Xpert
Enviar al Laboratorio de Salud Pública el cultivo junto con copia
de este resultado, con el fin de confirmar y ampliar el patrón de
resistencia por metodologías convencionales.
El LNR realizara anualmente una encuesta con el fin de
recopilar la información de todas las entidades que realizan esta
técnica y evaluar cual su aporte en diagnóstico.
Amplificación
en
Enviar al Laboratorio de Salud Pública el cultivo junto con copia
hibridación de este resultado, con el fin de confirmar y ampliar el patrón de
con Sondas resistencia por metodologías convencionales.
en Línea

24. Técnica
Consideraciones
Medios de
cultivo
Líquidos –
Pruebas de
Sensibilidad
Considerar todos los requisitos descritos y procesar un número
de aproximadamente 30 a 50 pruebas por mes (desempeño del
laboratorio, estandarización de la metodología)
El control de calidad interno debe ser semanal, utilizando
cepas de referencia que serán distribuidas por el Laboratorio
Nacional de Referencia (evaluar sensibilidad y resistencia a
isoniazida y rifampicina, no multirresistentes)
Cumplir con las recomendaciones de la casa comercial en
términos de control interno, almacenamiento de tubos y
evaluación de lotes entre otros.
Xpert
Considerar todos los requisitos descritos
El control de calidad interno lo realiza la técnica
Cumplir con las recomendaciones de la casa comercial
Considerar todos los requisitos descritos y procesar un número
de aproximadamente doce pruebas por mes (desempeño del
Amplificación laboratorio, estandarización de la metodología)
en
El control de calidad interno debe ser semanal, utilizando cepas
hibridación de referencia que serán distribuidas por el Laboratorio Nacional
con Sondas de Referencia (evaluar sensibilidad y resistencia a isoniazida y
en Línea
rifampicina, no multirresistentes)
Cumplir con las recomendaciones de la casa comercial en
términos de almacenamiento y buen manejo de estuches

25. Métodos Rápidos Recomendados por el LNR de
Acuerdo con los Lineamientos OPS/OMS
Programas de Evaluación del Desempeño
Metodología a Desarrollar
Baciloscopia
diagnóstico
Técnica
Para baciloscopia se realizará siguiendo los nuevos
lineamientos del LNR según la metodología LQAS .
Para cultivo se enviaran dos lotes de cultivo anual según
programación del LNR.
Cultivo sólido
Sensibilidad a fármacos
Cultivo líquido
Correlación con medio sólido, no se hará un control.
La actividad se apoyará en encuestas de recolección de
información y análisis de indicadores (equilibrio,
rentabilidad , aporte al diagnóstico y contaminación)
Medio líquido o
sólido
Dirigido por el LNR, envío de un panel anual que estará
conformado por el número de cepas que el Laboratorio
Supranacional
recomiende (treinta), se recomienda
evaluar H, R, Km, Am, Cm, Ofx
PCR tiempo real
Xpert
Dirigido por el LNR, envío de un panel anual de muestras
para detección de MTB y resistencia (??)
Pruebas en línea de
análisis de sondas
Dirigido por el LNR, envío de un panel anual que de
acuerdo a la cantidad de pruebas por año procesadas
estará conformado de diez a treinta aislamientos

26. Caso Pulmonar en Grupos de Riesgo

27. Diagnóstico TB Extrapulmonar

28. Control de Pacientes con Diagnóstico de Tuberculosis
Farmacorresistente y Multirresistente

29. Métodos Rápidos Recomendados por el LNR de
Acuerdo con los Lineamientos OPS/OMS
Sistemas de Información
Para el año 2012 el país incorporó dentro de los eventos de
notificación obligatoria al Sistema de Vigilancia en Salud Pública
(Sivigila), la tuberculosis farmacorresistente, esto indica que
cada vez que un laboratorio cuente con un caso diagnosticado por
cualquiera de estas metodologías deberá informar a los
responsables del programa en la institución con el fin de que se haga
el proceso de notificación.
Con el fin de fortalecer la articulación de la red y realizar la
confirmación del patrón de resistencia a los fármacos de primera
línea y la vigilancia a los fármacos de segunda línea, se requiere el
envió semanal al Laboratorio de Salud Pública de copia de cada uno
de los reportes emitidos resistentes, cultivo de cada caso con su
respectivo formato único.

30. Hacia dónde vamos ???
Recepción de muestras de esputo baciloscopia positiva de
pacientes previamente tratados (sospecha de fracaso, fracaso,
abandono, recaída), para realización de una prueba molecular
y una convencional (MGIT):
Enviar formato único, copia de la tarjeta de tratamiento y
resultado de pruebas de tamización
Enviar dos muestras de esputo de 5 ml en frascos tapa
rosca
Realizar el envío los días lunes y martes lo mas rápido
posible

31. Hacia dónde vamos ???
En el 2014 se realizará la estandarización de PSF a
fármacos de segunda linea :moxifloxacina, levofloxacina,
linezolid y clofazimina (se realizará a pacientes XDR y
se evaluaran sobre la base de tener un buen clínico que
reciba el reporte).

32. Hacia dónde vamos ???
Realización de PSF a todos los cultivos que se reciben
en el INS (entidades territoriales fronterizas y con
poblaciones vulnerables).
A partir de Diciembre de 2013 empezaran a recibir
algunos resultados de PSF con solo H y R en los casos
nuevos sin ninguna condición de riesgo o en grupos de
riesgo que no presenten resistencia a estos dos
medicamentos.

33. Hacia dónde vamos ???
En el 2014 se realizará identificación de MNT por
método molecular permitiendo mejorar la oportunidad
en los resultados.
Además se hará la estandarización de PSF para
MNT (proceso interlaboratorios - experiencia de CIB).

34. Gracias
Redes en Salud Pública
Laboratorio Nacional de Referencia
Micobacterias
Angie Paola Zabaleta Vanegas
azabaleta@ins.gov.co
Instituto Nacional de Salud
Correo electrónico: ins@ins.gov.co
Teléfono (57-1) 220 77 00 Extensión 1260
Bogotá, COLOMBIA
www.ins.gov.co
Línea gratuita nacional: 01 8000 113 400