El documento discute estrategias para la eliminación de tres enfermedades en República Dominicana, incluyendo: 1) Criterios epidemiológicos y métodos de diagnóstico molecular para la eliminación de la malaria en zonas de baja transmisión. 2) El uso de pruebas rápidas de alta sensibilidad para la detección de Plasmodium falciparum y sus implicaciones. 3) Doce indicadores para fortalecer los laboratorios de microbiología en el marco de la estrategia de la OMS para el fin de la tuberculosis

1. Tópicos del diagnóstico microbiológico en el
marco de estrategias globales para tres
enfermedades con metas de eliminación en
República Dominicana.
Congreso nacional de profesionales de laboratorio clínico
La Altagracia, 2017

2. Contenido
• Introducción
o Revisión de conceptos
• Eliminación de malaria
o Tópico I: Criterios epidemiológicos para el diagnóstico en zonas
de baja transmisión y métodos de amplificación de ácidos
nucleicos (NAA).
o Tópico II: Test de alta sensibilidad (HS RDT) para uso en
centros de atención para P. falciparum. Discusión 2017
• Estrategia fin de la tuberculosis
o Tópico III: Doce indicadores para fortalecimiento de laboratorio.
• Filariasis linfática
o Tópico IV: Utilización del Filariasis Test Strip (FTS) en TAS
(Transmission Assesment Survey)

3. Extinción: Erradicación del patógeno específico para que ya no exista en la naturaleza o en el laboratorio, lo que
puede ocurrir con o sin esfuerzos deliberados.
Erradicación: Reducción permanente a cero de un patógeno específico, como resultado de esfuerzos deliberados,
sin más riesgo de reintroducción. "Proceso de dar un título"
Eliminación de la transmisión (EOT): Reducción a cero de la incidencia de infección causada por un patógeno
específico en un área geográfica definida, con riesgo mínimo de reintroducción, como resultado de esfuerzos
deliberados; pueden requerirse acciones continuas para evitar el restablecimiento de la transmisión. "Verificación"
La eliminación como problema de salud pública (EPHP): definida por el logro de los objetivos globales
mensurables establecidos por la OMS en relación con una enfermedad específica. Cuando se alcanza, se requieren
acciones continuas para mantener los objetivos y / o avanzar [hacia] la interrupción de la transmisión. "Validación"
Control: reducción de la incidencia, prevalencia, morbilidad y / o mortalidad de la enfermedad a un nivel localmente
aceptable como resultado de esfuerzos deliberados; se requieren medidas de intervención continuas para mantener
la reducción.

4. Estrategia global 2016-2030
Pilar 1: Acceso
universal a
prevención,
diagnóstico y
tratamiento de
malaria
Pilar 2:
Acelerar
esfuerzos
hacia
eliminación
Pilar 3:
Transformar la
vigilancia de la
malaria en una
intervención
clave
Elemento de
apoyo 1:
innovación e
investigación
Elemento de
apoyo 2:
ambiente apto

5. 2020:10 países
2025: 20 países
2030: 35 países
Plasmodium falciparum (strain 3D7A): Photomicrograph of male
microgametocyte exflagellation - extrusion of motile, flagella-like
microgametes (blood film, wet mount, x1000 under oil immersion).
Image courtesy of the Parasitology Research Group, School of Biology,
University of Leeds (UK).
Malaria

6. Malaria: 21 países para 2020
WHO Region Country
African Region Algeria, Cabo Verde, Comoros
Botswana, South Africa, Swaziland
Region of the Americas Belize, Costa Rica, Ecuador, El
Salvador, Mexico, Paraguay,
Suriname
Eastern Mediterranean Region Iran (Islamic Republic of), Saudi
Arabia
South-East Asian Region Bhutan, Nepal, Timor-Leste
Western Pacific Region China, Republic of Korea, Malaysia
Países con potencial eliminación local de transmission local de malaria para 2020

7. La implementación
de técnicas
diagnósticas
basadas en
amplificación de
acido nucleico
(NAA).
Diferentes pruebas
están disponibles
con resultados
superiores a la
PDR y
microscopía.
Conclusiones y
recomendaciones
del rol de las
pruebas de
diagnóstico
molecular para
malaria en zonas
de baja
transmisión.
Tópico I
Diagnóstico de malaria en zonas de
baja transmisión
Fuente: Policy brief on malaria diagnostics in low-transmission settings, WHO September 2014

8. Diagnóstico de malaria en zonas de
baja transmisión
Infecciones
submicroscópicas(P
falciparum y P vivax)
son comunes en
zonas de baja
transmisión y
favorecen la
transmisión.
Para la vigilancia de
rutina y la detección
pasiva es suficiente
con apropiada
definición de caso
sospechoso,
microscopía y pruebas
rápidas.
En encuestas : una
importante proporción
de casos no son
detectados debido a
infecciones con baja
densidad parasitaria.

9. Diagnóstico de malaria en zonas de baja
transmisión
Investigaciones de focos. Detección de la infección
que sigue a la identificación de caso índice: usar
prueba molecular con sensibilidad de 2 parásitos /ul
o 10 parásitos en 5 ul de sangre analizada.
Métodos sero epidemiológicos son útiles en
evaluación de cambios en transmisión de malaria a
través del tiempo: la seroprevalencia específica por
edad puede usarse para modelar las tasas de
serocoversión (correlacionando con tasa de
inoculación entomológica y tasa de reproducción de
enfermedad)

10. Recomendación 1
Pruebas rápidas y microscopía son las
herramientas diagnósticas de elección para la
confirmación y manejo de malaria clínica
sospechosa en todas las situaciones
epidemiológicas incluyendo áreas de baja
transmisión
• Desempeño en la detección
de malaria clínica
• Disponibilidad
• Bajo costo
• Además:
o Utilidad en la vigilancia de
rutina de casos clínicos en
la mayoría de localidades
endémicas de malaria.

11. Recomendación 2
La implementación de
técnicas diagnósticas
(NAA) con mayor
sensibilidad debe
considerarse solamente en
lugares de baja transmisión
donde existe una amplia
implementación de pruebas
diagnósticas y tratamiento
y tasas de prevalencia
parasitaria bajas (< 10%)
El uso de las pruebas de
diagnóstico molecular no
debe desviar recursos de:
•Prevención
•Control
•Fortalecimiento de servicios
•vigilancia

12. Recomendación 3
Las infecciones
“submicroscópicas” por
P falciparum y P vivax
son comunes. El uso
de métodos NAA por los
programas de malaria
debe considerarse para
la investigación y
encuestas dirigidas a
mapeo de infeciones
submicroscópicas en
transmisión de baja
intensidad
Métodos
NAA:
Identificación de focos
para medidas
especiales de
intervención en zonas
de eliminación.

13. Técnicas NAA
PCR
• Anidada
• Multiplex PCR = múltiples especies de
Plasmodium
• Cuantitativo PCR: encuesta,
investigación foco.
No requiere
termocicladores
• LAMP: (amplificación isotérmica
mediada por loop de ácidos nucleicos):
encuesta, investigación foco.
• Amplificación basada en secuencia de
ácidos nucleicos

14. Recomendación 4
La mayoría de las
infecciones de malaria
(“microscópica y
submicroscópica”)
deben ser consideradas
en la sostenibilidad de
la transmisión
No hay necesidad de
la detección rutinaria
de gametocitos
utilizando métodos
NAA en encuestas o
establecimientos.

15. Recomendación 5
Normas comunes para ensayos NAA deben
desarrollarse incluyendo el uso de la normativa
internacional de OMS para ensayos de NAA para P
falciparum y desarrollo de normas para otras
especies.
Igualmente procedimientos para toma de muestras,
extracción y control de calidad externo.

16. Recomendación 6
Para establecer el rol de los ensayos
serológicos en las evaluaciones
epidemiológicas existe la necesidad de
estandarización y validación de los
reactivos (antígenos y controles),
metodologías de ensayos y aproximaciones
analíticas.

17. Adaptación al contexto epidemiológico y programático
Caracterización: Baja transmisión con respecto
a baja prevalencia (ejemplo: <10% 2-9 años
versus prevalencia <5% como opción)
Programático: estado de la reorientación en
países de las Américas.
Discusión
Investigación y técnicas diagnósticas (NAA): PCR anidado,
qPCR, LAMP, (loop-mediated isothermal amplification es cualitativo
diferencia P. falciparum versus no P. falciparum)
Monitoreo del desempeño: el valor predictivo negativo de la
microscopía en programas con reorientación.
Conocer determinantes de transmisión. Ejemplo: ¿Cuál es la
proporción de infecciones microscópicas y submicroscópicas que
contribuyen a la transmisión?

18. Tópico II
Test de alta sensibilidad (HS RDT) para uso en centros de
atención para P. falciparum.
Discusión 2017.
Basada en antígeno
HRP2 (proteína 2 rica en
histidina) para el manejo
de casos.
¿Sensibilidad superior
(10 veces) a las PDR
convencionales?
Discusión:
¿Especificidad disminuida del diagnóstico
clínico de malaria?:
•Por la detección de bajos niveles de
concentraciones antígeno HRP 2
asociados con la baja transmisión de
infecciones por P. falciparum.
•La asociación entre antigenemia,
parasitemia y fiebre varía de un lugar a otro,
de una estación a otra.
•En tal caso, su uso puede potencialmente
guiar a un diagnóstico equivocado y
sobretratamiento de la fiebre como si fuera
malaria

19. Tópico II
Test de alta sensibilidad (HS RDT) para uso en centros de
atención para P. falciparum.
Discusión 2017.
¿Mayor cantidad de casos clínicos falsos positivos? Por
antigenemia HRP2 persistente por período más prolongado que las
PDR convencionales basadas en HRP 2 después de un tratamiento
exitoso.
¿ consumo excesivo de antimaláricos y arriesgar existencias? Por
uso en manejo clínico o encuestas
Pérdida de confianza en PDR convencionales por usuarios finales:
asociada a los aumentos inesperados en número de casos por
introducción del test de alta sensibilidad.
Cambios en prevalencia: Sistemas de vigilancia no están adaptados
para diferenciar entre casos identificados por diagnósticos
convencionales o de alta sensibilidad.

20. Recomendación
OMS 2017
El manejo rutinario de los
casos y la vigilancia en
los contextos de control y
eliminación de malaria
debe estar basado en el
uso de las PDR
convencionales y
microscopía bajo
estándares de
aseguramiento de la
calidad

21. Para responder
¿Cuál es el contexto en el que se ha
presentado la estrategia fin a la
tuberculosis de la OMS ?

22. La situación de la enfermedad en el mundo
Brecha entre estimados y reportados
• En 2015, fueron estimados 10,4 millones pero se notificaron 6,1 millones de
nuevos casos. Por lo tanto, globalmente hay una brecha entre incidencia
estimada y casos reportados.
• La tasa de descenso se mantuvo en 1,5% entre 2014 y 2015 pero requiere ser
acelerada según las metas propuestas a 5% anual de descenso.
El desafío MDR
• La detección y tratamiento de tuberculosis MDR tiene fallas. En 2015, se
estimaron 480 000 personas elegibles aunque solo 125 000 fueron enroladas
en tratamiento.
• El éxito global de tratamiento tuberculosis MDR fue 52% en 2013 .
La coinfección VIH
• En 2015, 55% de los casos tuberculosis notificados tuvieron una prueba VIH
documentado. Le proporción de positivos con ARV fue 78%
• Es causa principal de muerte de las personas VIH-positivas: en 2015, 1 de
cada 3 muertes por VIH se debió a la tuberculosis.

23. Estrategia después de 2015
• Un mundo libre de tuberculosis
Cero muertes, enfermedad y sufrimiento debido a la TB
Visión
• Poner fin a la epidemia mundial de TBObjetivo
• 75% reducción de las muertes por TB (comparada con 2015)
• 50% reducción de la tasa de incidencia de TB
(< de 55/100,000 habitantes)
• No más familias afectadas que se enfrenten a costos
catastróficos debido a la TB
Hitos para
el 2025
• 95% reducción de las muertes por TB (comparada con 2015)
• 90% reducción de la tasa de incidencia de TB (<10/100,000
habitantes)
Metas para
el 2035

24. HITOS
• 35% de reducción de
las muertes por TB
• 20% de reducción de
la tasa de incidencia
(<85/100 000)
• No mas familias
afectadas que se
enfrenten a costos
catastróficos debido a
la TB .
HITOS
• 75% de reducción de
las muertes por TB
• 50% de reducción de
la tasa de incidencia
(<55/100 000)
• No mas familias
afectadas que se
enfrenten a costos
catastróficos debido
a la TB.
HITOS
• 90% de reducción de
las muertes por TB
• 80% de reducción de
la tasa de incidencia
(<20/100 000)
• No mas familias
afectadas que se
enfrenten a costos
catastróficos debido
a la TB.
META
• 95% reducción de
las muertes por TB
• 90% reducción de la
tasa de incidencia
(<10/100 000)
• No mas familias
afectadas que se
enfrenten a costos
catastróficos debido
a la TB.
20352020 20302025
Metas

25. Diagnóstico
temprano de la
TB incluyendo
las pruebas de
sensibilidad a los
medicamentos y
el tamizaje
sistemático de
contactos y
poblaciones de
alto riesgo
Tratamiento de
todas las
personas con TB
incluyendo
aquellas con TB
resistente y
apoyo al paciente
Actividades de
colaboración
TB/VIH y
manejo de las
comorbilidades
Tratamiento
preventivo para
las personas en
alto riesgo y la
vacunación
contra la TB
Pilar 1
Atención y prevención integrada centrada en el paciente

26. Tópico III
*Doce indicadores fundamentales para fortalecimiento de
laboratorio en la estrategia de fin a la tubeculosis
Adaptado de: *WHO. Framework of indicators and targets for laboratory strengthening under the End TB Strategy,2016
Instituto Pedro Kouri, La Habana: un técnico que
se prepara para hacer funcionar un gel de
electroforesis, uno de los pasos dados en el
análisis de ADN (examen del genoma y la
caracterización de la cepa) de las micobacterias
tuberculosas. Fotogalería de OMS, 2002.

27. 1. Acceso detección rápida y precisa
Algoritmo indica comenzar con prueba de diagnóstico rápido recomendada por
OMS (WRD,técnicas moleculares) para todas las personas con signos y
síntomas de Tb. Meta: año 2020 (2018 alta carga Tb, HIV y MDR).
Proporción de casos nuevos y recaídas examinados con WRD como prueba
diagnóstica inicial . Meta 2020: 80%. Meta 2025: 100%.
Proporción de casos nuevos y recaídas con confirmación bacteriológica
(positiva baciloscopía, cultivo o WRD). Meta 2020: 80% (90% recaídas)
Proporción de centros diagnósticos utilizando WRD en los cuales se ha
establecido la transmisión electrónica a los clínicos y al sistema de información
gerencial. Meta 2020: 100%.
Existe política nacional de gratuidad o cobertura del seguro de salud del
diagnóstico de Tb y pruebas de seguimiento. Meta 2020: 100%.

28. Política nacional y algoritmo diagnóstico de acceso a PSD
Meta 2020: 100%
Proporción de casos de Tb bacteriológicamente
confirmados y notificados con resultados de PSD para
rifampicina
Meta 2020: 100%
Proporción de casos Tb rifampicina resistentes notificados
con resultados para fluoroquinolonas y drogas inyectables
de segunda línea.
Meta 2020: 100%
2. Acceso pruebas sensibilidad a drogas

29. Proporción de centros diagnósticos que monitorean indicadores y son
evaluados para los métodos utilizados. Meta 2020: 100%
Proporción de laboratorios PSD que han demostrado proficiencia para
panel de evaluación externa de calidad para todos los métodos PSD
utilizados Meta 2020: 100%
Proporción de laboratorios (cultivos, ensayo con sondas de línea-LPA,
PSD fenotípicas o combinación) en el cual un sistema formal de
gerencia de calidad está siendo implementado con el objetivo de
alcanzar la acreditación de acuerdo a estándares internacionales Meta
2020: 50%
Laboratorio Nacional de Referencia acreditado ISO15189:2012
Meta 2020: 100% alta carga
Meta 2025: 100% todos.
3. Fortalecimiento calidad servicios laboratorio

30. T2 / BIOTEC (Hospital Siriraj,
Departamento de Microbiología): Cultivos
de una cepa de una micobacteria TB que
es sensible a 3 fármacos
antituberculosos (es decir, sin
crecimiento) pero que es resistente a la
estreptomicina (es decir, crece en un
portaobjetos mediano que contiene la
droga). Las células se toman y crecen en
portaobjetos que contienen diferentes
diluciones de los fármacos comúnmente
utilizados (isoniazida, rifampicina,
etambutol y estreptomicina) para
identificar cepas resistentes a los
medicamentos. El centro mantiene una
colección de cultivos de TB, pruebas de
resistencia a los medicamentos y realiza
identificación de cepas (caracterización
fenotípica y genotípica). Foto galería
OMS, Tailandia 2002.

31. Eliminación de filariasis
linfática
Es de importancia histórica el descubrimiento, por primera vez, de
un artrópodo como vector de una enfermedad parasitaria em 1878,
cuando Manson observe la transmission de la filariasis brancofti
por un mosquito del género Culex.
Botero D. Parasitosis humanas.

32. Filariasis
• Agente: Wuchereria brancofti
(90%) Brugia malayi (India, Asia
sudoriental y B. timori (Timor-Leste)
• Distribución: regiones cálidas y
húmedas
• Reservorio: los seres humanos
con microfilarias en sangre caso
W. brancofti.
• Modo de transmisión: género
Culex entre otros
• Período de incubación: W.
brancofti 6-12 meses aparición
microfilarias en sangre
• Período de transmisibilidad:
seres humanos infectan mosquitos por
5-10 años luego de microfilarias en
sangre. El mosquito se vuelve
infectante 12-14 días después, hace
falta gran número de picaduras en
huésped.
• Susceptibilidad: universal pero
diferencias geográficas en cuanto al
tipo y gravedad. En regiones
endémicas, pueden presentarse
infecciones repetidas.

33. Manifestaciones clínicas de filariasis linfática
Formas asintomáticas con estudios de parasitología negativos
Microfilaremia asintomáticas
Las fiebres por filarias, que se manifiestan por fiebre elevada, linfadenitis
aguda recurrente y linfangitis retrógrada (se extiende hacia la periferia
desde los ganglios linfáticos que drenan el área de residencia del
parásito adulto) con o sin microfilaremia.
Linfostasis acompañada de signos crónicos: hidrocele, quiluria,
elefantiasis extremidades, mamas, genitales.
Síndrome eosinofilia pulmonar crónica (neumopatía intersticia crónica,
microfilaria en degenración en tejidos pulmonares)

34. ©PAHO/WHO
Mujer con linfedema en
Guyana, 2015
• Brasil, República Dominicana,
Haití y Guyana tienen focos
• 11 millones de personas en
riesgo de infección; 90% en
Haití
• Varios focos con interrupción
de la transmisión en Brasil,
República Dominicana y Haití.
• Los 4 países endémicos tienen
pacientes que necesitan
manejo de la morbilidad y la
discapacidad.

35. Estrategia filariasis
El programa mundial fue
lanzado en 2000
• Detener la transmisión
• Administración masiva de
medicamentos (AMM)
Reducir el sufrimiento y
mejorar la calidad de vida
100% cobertura
• Manejo de morbilidad y prevenir
la discapacidad (MMPD):
linfedema, hydrocele.
Al menos 65%
cobertura por 5
años.
Dosis 6 mgrs/Kg
de peso de
citrato de
dietilcarbamazina
+ 400 mgrs de
albendazole

36. Tópico IV
Evaluación transmisión
Transmission Assesment Survey (TAS)
Demostrar la reducción
sostenida de la infección
por debajo del punto de
corte al menos por cuatro
años después de haber
detenido las AMM
(Transmission Assesment
Survey, TAS).
Una encuesta diseñada
para medir si las
unidades de evaluación
han reducido la
prevalencia de infección a
un nivel en el que es
poco probable que se
produzca recrudecimiento
o incluso Intervenciones
MDA

37. Grupo de trabajo sobre monitoreo y evaluación de
recomendaciones específicas de FL*
Aprobar la Tira de Prueba de Filariasis Alere™ (FTS) para usar en
el PGEFL como una herramienta de diagnóstico para el antígeno
de W. bancrofti, para que los programas nacionales puedan
reemplazar las ICT con FTS en mapeo, evaluación y TAS.
*WHO. Report of the WHO Strategic and Technical
Advisory Group for Neglected Tropical Diseases.
Geneve, 2015

38. Filariasis Test Strip
(FTS, Alere™).

39. OMS. Fotogalería. Malaria, examen en Sudán 1990.