3. HISTORIA CLÍNICA DEL SERVICIO ODONTOLÓGICO
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ORIENTE
Nombre completo del estudiante:
Fecha:
A partir de la fecha
el estudiante se hace
cargo del Paciente.
El estudiante asume
su responsabilidad
médica odontológica,
civil y penal caso provoque
lesión por mala praxis..
4. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
Nombre completo del paciente y
Procedencia:
Eliseo Mamani Katari.
Paciente de la región altiplánica del
país.
Son propensos a enfermedades
Bronco Respiratorias por el clima
donde habitan y enfermedades
periodontotales por la masticación de
coca.
Consumen mucha fibra y
carbohidratos en su alimentación.
5. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
Nombre completo del paciente y
procedencia:
Marcelina Ferrufino Siles.
Su Vestimenta nos relaciona con una
mujer de los valles.
Son propensos a enfermedades
parasitarias, chagas y bocio endémico.
Su alimentación es rica en fibra, granos
y animales de granja.
Presentan problemas periodontales por
la masticación de coca.
6. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
Nombre completo del paciente y
procedencia:
Eyode Nocore Deyade.
Representa una mujer de los
llanos.
Son propensos a enfermedades
tropicales, parasitosis intestinales,
litiasis, etc.
Presentan caries y enfermedad
periodontal.
Su alimentación consiste en
animales silvestres, pescado y
frutas.
7. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
Nombre completo del paciente y
procedencia:
Juan Arce Flores
Paciente citadino.
Son propensos a enfermedades cardiacas,
trastornos alimenticios, cirrosis hepáticas,
cáncer de pulmón, enfermedades renales,
respiratorias, enfermedades relacionadas al
estrés, la depresión, el sedentarismo, etc.
Presentan higiene dental regular y asisten
regularmente al dentista para realizarse
tratamiento dental.
8. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
Edad:
Periodo Neonatal.-
La deficiencia de la lactancia origina.-
Trastornos gastrointestinales de origen
tóxico infeccioso, también se detecta anomalías
congénitas.
9. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
Edad Preescolar: Enfermedades
infectocontagiosas, enfermedades
eruptivas, enfermedades bronco
pulmonares, cólera, fiebre reumática.
Tener mucho cuidado con la fiebre, se debe
controlarla
12. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
Edad:
Vejez.- Hombres 65 años y mujeres 55
Esclerosis arterial, infecciones crónicas,
gota, reumatismo deformante, trastornos
mentales, procesos malignos.
El cuerpo ya se siente cansado.
13. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
Fecha de nacimiento:
Muchas veces los pacientes mienten respecto a su
edad.
1. Edad Cronológica.- Fecha de Nacimiento.
2. Edad Física o Biológica.- Es la edad desde el
nacimiento en relación al grado de envejecimiento.
3. Edad Psicológica o mental.- Determinada por los
rasgos psicológicos de cada edad, el paciente puede
sentir tener una edad que no es la real.
4. Edad Aparente.- Es la que aparenta la persona y
puede variar de acuerdo a la vida de la persona.
16. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
SEXO:
El hombre vive menos que la mujer.
En el varón el cáncer gástrico y pulmonar
es mas frecuente.
Hemofilias A y B se transmiten por un gen
recesivo de las mujeres que solo la
padecen los varones.
En infarto tiene mayor incidencia entre los
40 y 65 años.
17. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
SEXO:
Cirrosis, Ulceras, Gastritis e intoxicaciones
mas frecuentes en el hombre.
Enfermedades biliares, hepáticas,
hipertiroidismo, neurosis histérica,
hipertensión arterial, deficiencia de hierro,
lupus y enfermedades intestinales son
mas frecuentes en la mujer.
18. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
Estado Civil:
Soltero:
Pocas preocupaciones,
llevan una vida
desordenada, pueden
presentar enfermedades
gastrointestinales,
enfermedades venéreas,
procesos infecciosos,
trastornos digestivos.
19. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
Estado Civil:
Casado o Juntado: Presupone
una vida ordenada, moderada y
de buenas costumbres factores
que influyen en la salud.
Existe mayor longevidad en los
casados que en los solteros.
Sin embargo pueden presentar
enfermedades como el estrés,
la depresión, Hipertensión
arterial, neurosis, obesidad,
diabetes, gota, etc.
21. Estado Civil:
Divorciado y Viudo.-
Presentan Alteraciones emocionales,
sentimientos de frustración, ira,
depresión, nostalgia, estrés, que
interfieren en su vida cotidiana.
Existe perdida del apetito en la
alimentación, enfermedades
cardiovasculares, endocrinas, hepáticas,
etc.
La interconsulta con un psicólogo puede
ayudar al paciente.
22. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
Ocupación:
Manejo de materiales nocivos.- Plomo,
Mercurio, Uranio, Cobalto, causan
reacciones de tipo general.
Contacto con substancias.- Heno,
Neumopatía de los granjeros, asma
bronquial)
Los ambientes de trabajo.- Polvo, humo
vapores, gases, causan neumoconiosis o
fibroneumoconiosis.
23. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
Ocupación:
Exposición a las radiaciones: Solares-
rayos X.
Exposición a ruidos muy altos: Ruidos
excesivos, Hipoacusia, sordera, falta de
atención.
Actitud o Postura en el Trabajo.
25. El Odontólogo puede presentar.-
Hipoacusia y sordera
Problemas de visión.
Síndrome del Túnel Carpiano.
Problemas de postura.
Lumbalgia.
Dolor Cervical.
Desviaciones de la columna Vertebral.
Mala circulación sanguínea.
Peligro de contraer enfermedades infectocontagiosas.
26.
27. 1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN
Dirección domicilio:
Dirección Laboral:
Numero Telefónico:
Firma del paciente:
1. El paciente entiende plenamente lo que el
documento dice.
2. Acepta las obligaciones que el documento le
impone.
3. Reconoce los derechos que le otorga el
documento.
4. Reconoce la veracidad de los datos personales.
5. El paciente da su autorización para iniciar el
tratamiento.
Datos
identificativos y
de contacto
28. 1.- ANAMNESIS
1.2.- MOTIVO DE LA CONSULTA
Se anota lo que el paciente
manifiesta:
Ejemplo: Paciente refiere: “tengo una
muela chia que me duele mucho
cuando tomo frió y como dulces”
29. 1.- ANAMNESIS
1.3.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Se preguntan las enfermedades que
pueden transmitirse genéticamente y ser
hereditarias, estas pueden ser:
Metabólicas: Diabetes, Albinismo (déficit
de Tirosinasa) Gota.
Esqueléticas: Gigantismo, Enanismo,
Luxación congénita de cadera.
Endocrinas: Bocio, Síndrome de
Kleneferter.
32. 1.- ANAMNESIS
1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades Anteriores:
Se anota las enfermedades que el
paciente tiene conocimiento que
padece.
También se anotan las enfermedades o
accidentes que fueron graves y
requirieron internación hospitalaria.
33. 1.- ANAMNESIS
1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades cardiorespiratorias:
Todo tipo de enfermedad que son
relacionadas con al mal funcionamiento
del corazón y de los pulmones
34. Que es el sistema cardiorrespiratorio?
Es el encargado de captar oxigeno (O2) del aire en
introducirlo en la sangre y expulsar del cuerpo el
dióxido de carbono (CO2) que es un desecho de la
sangre y subproducto del anabolismo celular.
35. Principales enfermedades
cardiorrespiratorias.-
Hipertensión arterial: Aumento de la
tensión de las arterias.
Arritmia Cardiaca: Alteración del ritmo
cardiaco (Ritmo Sinusal)
Insuficiencia cardiaca: Cuando el
corazón es incapaz de bombear la sangre
suficiente al resto del cuerpo.
36. Importancia en la Odontología.
El paciente con enfermedades cardiorrespiratorias
llega a la consulta cansado, respira con agitación,
no soporta esta echado mucho tiempo en el sillón
dental.
Se debe detectar midiendo la presión arterial y el
pulso.
Se debe usar anestésico sin vasoconstrictor.
37. 1.- ANAMNESIS
1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades Endocrinas:
La principal es la diabetes.
Es una enfermedad crónica e irreversible del
metabolismo en la que se produce un
exceso de glucosa o azúcar en la
sangre y en la orina; es debida a una
disminución de la secreción de la hormona
insulina o a una deficiencia de su acción.
La insulina se forma en el páncreas.
38. Importancia en Odontología.-
Se debe diagnosticar preguntando al
paciente si tiene las “4P”: Polifagia,
Polidipsia, Poligulia y Perdida de Peso.
En la cavidad bucal presentan Xerostomia
y aliento cetónico.
Se debe examen complementario de
glicemia en sangre su valor norma es de
100mg/dl
39. Importancia en Odontología.-
Se pregunta al paciente si toma
Metformina Clorhidrato (Hipoglucin) o si
usa insulina inyectada para determinar si
su diabetes esta controlada.
Si los niveles son superiores a 110mg/dl
no se debe realizar intervención
quirúrgica odontológica y se debe derivar
al medico endocrinólogo porque corre
riesgo en la coagulación, sangría, en la
cicatrización y es mas propenso a
infecciones.
43. Importancia en Odontología
Los odontólogos trabajamos con los
maxilares y el cirujano maxilofacial
trabaja además con los huesos de la
cara y el cráneo.
Tenemos articulación en los dientes
con el alveolo llamada gonfosis y
una articulación diartrosica Temporo
Mandibular.
44. 1.- ANAMNESIS
1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades del Sistema Nervioso:
Neuralgia del Trigémino
Parkinson.
Derrame Cerebral.
Trastornos Convulsivos.
Epilepsia
Insensibilidad congénita al dolor.
Parálisis cerebral.
Trastornos del sueño.
Vértigo.
Cefalea.
Parálisis corporal.
Etc.
45. Importancia en Odontología:
Es importante el conocimiento de las
enfermedades del sistema nervioso ya que el
odontólogo podrá determinar los cuidados previos
al tratamiento del paciente y proporcionara
buenas condiciones para el tratamiento.
Determinara si es mejor realizar el procedimiento
en quirófano con anestesia general.
Procederá de manera adecuada y planificada.
Procederá con los primeros auxilios para
pacientes con convulsiones epilépticas.
46.
47.
48. 1.- ANAMNESIS
1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Alergia a algún medicamento?
Cuál? hace que tiempo?
Se debe preguntar: Usted es alérgico a la
anestesia dental? Ya le colocaron
anestesia dental alguna vez? Usted es
alérgico a los antibióticos? Usted es alérgico
a los antiinflamatorios?
(Preguntar si el ya uso el fármaco que se
pretende recetarle)
49. Importancia en Odontología
La reacción alérgica al anestésico local
causa la muerte del paciente, se debe
realizar la prueba colocando una gota al ojo
o una pequeña cantidad en la mucosa.
Si el ojo se pone rojo o la mucosa se
inflama y le pica al paciente es positivo a
alergia al anestésico.
Generalmente la alergia es a la epinefrina,
se intenta usando un fármaco sin epinefrina
y se hace la prueba nuevamente, si da
negativo a la prueba de alergia se procede
con el tratamiento.
50. Importancia en la odontología
Si se va a recetar un antibiótico o
antiinflamatorio en inyectable se
escribe en la receta medica “PREVIA
PRUEBA”.
Si el paciente no sabe si es alérgico
a un fármaco se le da una
concentración muy baja o se hacen
pruebas cutáneas.
51. Signos y Síntomas de la alergia
Prurito
Urticaria
Edema de labios y de la región
donde se administro el fármaco.
Edema De Glotis.
Shock anafiláctico.
Sincope.
Muerte.
53. Tratamiento.-
Administrar por vía endovenosa o
Intra Muscular.
Antihistamínico: También llamado antialergico.
Corticoide: Para prevenir el edema de glotis
Adrenalina: Inyectar lentamente vía endovenosa
Llevar a un hospital o llamar una ambulancia.
54. Que es un Shock?
Es una afección potencialmente
mortal que se presenta cuando el
cuerpo no está recibiendo un flujo de
sangre suficiente. La falta de flujo de
sangre significa que las células y
órganos no reciben suficiente oxígeno
y nutrientes para funcionar
apropiadamente. Muchos órganos
pueden dañarse como resultado de
esto. El shock requiere tratamiento
inmediato y puede empeorar muy
rápidamente. Hasta 1 de cada 5
personas que sufren shock morirá a
causa de esto.
55. Qué es Síncope?
Es una pérdida de conciencia que se
produce de forma brusca. La
persona cae al suelo
repentinamente y puede tardar
varios minutos en recuperarse. Es
una situación más grave que la
anterior y suele deberse a
problemas de corazón (p. ej.
arritmias) u otras causas
56. Qué es Lipotimia?
Es una pérdida de conciencia pasajera
debida a una disminución del flujo
sanguíneo cerebral y que se produce de
manera progresiva (la persona lo “nota”,
se da cuenta de que se va a desmayar).
Habitualmente se recupera en pocos
segundos.
Suele estar producida por fatiga,
cansancio, hambre, impresión o emoción
repentina, excesivo calor, etc.
57. Primeros auxilios.-
Shock: Llamar una ambulancia colocar en
posición Trendelemburg, colocar oxigeno,
aflojar las prendas, iniciar reanimación
cardiovascular si es necesario y aplicar
adrenalina lentamente.
58. Primeros auxilios Síncope – Lipotimia
Oxigeno, ventilación, aflojar las
prendas, usar sustancias olorosas
como el alcohol y la acetona.
59. 1.- ANAMNESIS
1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES
HABITOS:
Se refiere al tipo de vida
que tiene el paciente y sus
costumbres:
Alimentación, Alcoholismo,
Fumar, Drogadicción, Morder
Lapiceros, morderse las uñas, etc.
60.
61. 1.- ANAMNESIS
1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Odontológicos:
1. Visito anteriormente al odontólogo?
2. Con que Frecuencia?
3. Tratamientos anteriores?
4. Que tipo de cepillo usa?
5. Cuantas veces al día se cepilla los
dientes?
Estas preguntas nos dan un indicio del
estado de salud bucodental de nuestro
paciente.
63. 1.- ANAMNESIS
1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Fue sometido a intervención quirúrgica?
actualmente esta en tratamiento médico?
Toma medicamento actualmente?
Nos permitirá valorar el diagnostico anterior
y actual del paciente, con el objetivo de
evaluar el estado de salud general del
paciente, los fármacos que están siendo
utilizados para valorar las reacciones
favorables o no del enfermo, para
determinar si podemos recetar tratamientos
agonista y no antagonistas y evaluar las
secuelas medicas que pueda tener el
paciente a consecuencia de su enfermedad.
64. 1.- ANAMNESIS
1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Tuvo alguna vez reacción
inusitada a la anestesia local?
Para determinar si tuvo o no
reacciones alérgicas.
65. 1.- ANAMNESIS
1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Posteriormente a heridas o
exodoncias , tuvo hemorragias
anormales?
Para determinar si tiene problemas en los tiempos
de coagulación, sangría y protombina a
consecuencia de componentes plaquetarios de la
sangre, la hemorragia si no es atendida puede
causar la muerte.
Tiempo de Sangría: 3 a 5 min.
Tiempo de Coagulación: 6 a 12 min.
Tiempo de Protombina: 12 a 14 seg.
Tratamiento: Vitamina K endovenosa.
66.
67. 1.- ANAMNESIS
1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Los cortes o heridas tardan en
cicatrizar ahora mas que antes?
Para saber si el paciente tiene
buena cicatrización y no presenta
enfermedades que comprometen
la cicatrización como la diabetes y
el SIDA
69. 1.- ANAMNESIS
1.5.- DESTINADO AL CICLO FEMENINO
Presenta algún problema durante el
ciclo menstrual? Dolores, Cambios de
temperamento, ciclo reloj, atrasos
irregulares, etc.
Usa anticonceptivos? Algunos fármacos
hacen antagonismo con las hormonas
anticonceptivas
Esta Embarazada?
70.
71.
72. 2. Signos Vitales
Pulso Normal: Son los latidos del corazón que
provoca la expansión del las paredes de las
arterias por el paso del flujo sanguíneo. Lo
normal es de 60 a 100 latidos por minuto
Aumento del Pulso: mas de 100 pulsaciones por
min. TAQUISFIGMIA
Disminución del Pulso: menos de 60
pulsaciones por min. BRADISFIGMIA
Arritmia: Latidos irregulares del corazón.
74. 2. Signos Vitales
Presión arterial: Es la fuerza que ejerce
la sangre a través de las paredes de las
arterias periféricas.
la sistólica es expresada primeramente y
luego la diastolica.
Su valor normal es: 120/80 mmHG
Hipertensión Arterial: mas de 140/90
mmHG
Hipotensión Arterial: menos de 90/60
75.
76. 2. Signos Vitales
Frecuencia Respiratoria:
Movimiento rítmico entre inspiración
y espiración durante un lapso de
tiempo
Normal:
77. 2. Signos Vitales
Aumento Frecuencia Respiratoria:
TAQUIPNEA
Disminución Frecuencia Respiratoria:
BRADIPNEA
Apnea: Ausencia de Respiración.
Disnea: Dificultad para respirar.
78.
79. 2. Signos Vitales
Temperatura Corporal:
Es la temperatura interna del
organismo.
Normal: 35 a 37 grados centígrados
Elevada: mas de 37 grados FIEBRE
Disminuida: Menos de 35 grados
HIPOTERMIA
86. 5. Diagnostico
Presuntivo: Se trata del resumen semiológico
ordenando todos los datos recogidos, que luego
analizados nos dan el planteo de los diagnósticos
nosológicos mas probables.
Definitivo: Se da el nombre y la etiología de la
enfermedad que aqueja el paciente, luego de la
observación de toda la anamnesis y examen físico
genera, loca y exámenes complementarios.
6. Exámenes Complementarios
Radiológico
Laboratorial
Anatomopatológico
87. 7. Tratamientos, Pronósticos,
Evolución y Observaciones
Ejemplo:
Diagnostico: Herida Pulpar
Pronóstico: Reservado
Evolución: En fecha 29/08/16 Se realiza la
eliminación del tejido careado observando una
herida en el cuerno pulpar procedí a colocar
Viscostat, luego Hidróxido de calcio puro,
Hidróxido de Calcio Pasta y Ionómero de Vidrio,
en observación 40 días.
Se explica al paciente que tiene que volver dentro
de los 40 días si es que siente dolor para proceder
a realizar una Biopulpectomia.
88.
89. El paciente retorna dentro de los 40
días manifestando que no tuvo
ningún tipo de sintomatología en su
diente, se procede a realizar la
Incrustación.
90. Observaciones:
Del aislamiento absoluto previo depende el éxito
del tratamiento.
El Uso de Viscostat paró el sangrado.
El Hidróxido de Calcio puro promovió a la creación
de dentina reparativa.
La liberación de fluor del inómero protege la
herida de las agresiones externas.
Hacer incrustaciones en piezas muy destruidas da
mejores resultados que restauraciones directas.
91. 8. Plan de tratamiento
El plan de tratamiento correcto en
Odontología para una Rehabilitación Oral
Completa en pediatría y adultos:
1. Periodoncia
2. Cirugía
3. Endodoncia y Operatoria Dental
4. Prótesis Fija o Removible
5. Periodoncia
6. Especialidades Ortodoncia u Ortopedia
funcional de Maxilares e Implantes.
