Este documento presenta información sobre el manejo de pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus e insuficiencia renal. Describe la etiología, epidemiología, tratamiento y consideraciones para la atención odontológica de pacientes con estas condiciones. Se enfatiza la importancia del control metabólico, la prevención de infecciones y el manejo del dolor para evitar descompensaciones.

1. Seminario n° 10
“Manejo de pacientes
sistémicamente
comprometidos”
Integrantes:
-Josefa Castro S.
-Isabel Celhay R.
-Leonardo Cisternas.
-Francisca Contreras L.
-Paula Contreras.
-Docente: Dr. Matías San Martín.
-16 Junio, 2012.

2. Hipertensión
La presión arterial es la medición de la fuerza ejercida sobre las paredes
de los vasos sanguíneos cuando el corazón bombea la sangre a todo el
cuerpo.(1)
La hipertensión arterial es el aumento
sostenido de la presión sanguínea
en el tiempo, lo que si no es tratado
se asocia a un aumento de la
mortalidad y morbilidad, siendo
uno de los factores de riesgo de
mayor importancia para la
enfermedad coronaria y cerebro
vascular.

3. Etiología
Según su etiología, podemos dividir los cuadros de hipertensión
en dos: (1)
1. HTA Esencial o Idiopática.
2. HTA Secundaria.
HTA Idiopática
• No existe una causa clara.
• Las variables epidemiológicas que se
consideran son: factores genéticos,
ambientales, fisiológicos y
emocionales.
• Corresponde al 90% de los casos.

5. HTA Secundaria
• Su causa esta bien establecida.
• Es secundaria a otra patología o al consumo
de fármacos.
• Corresponde al 10% de los casos.(2)

7. Epidemiología (3)
• El 26.9% de la población general presenta esta patología.
• El 65.05% sabe que padece hipertensión.
• El 37.26% está en tratamiento.
• El 16.49% tiene la presión controlada o dentro de los rangos normales.
Prevención y Tratamiento (4)
• La prevención y tratamiento inicial apuntan al cambio a
estilos de vida saludables que involucran actividad física
y buena alimentación, así como también eliminar el
tabaco, sal en exceso, alcohol y evitar el stress.
• Una vez la enfermedad es diagnosticada, el
tratamiento pasa a ser farmacológico.
• Los fármacos para la HTA son muy variados y podemos
encontrar: Diuréticos, Betabloqueadores, ECA
inhibidores, Bloqueadores de canales de calcio,
Bloqueadores alfa-1, Bloqueadores de los receptores
de angiotensina II.

8. HTA y odontología (5)
• En pacientes son un control médico adecuado, podríamos apreciar los
diguientes signos:
- Odontalgias: Se produce hiperemia pulpar por aumento de la presión
arterial.
- Hemorragias: Al realizar procedimientos quirúrgicos el tiempo de sangrado
está aumentado debido al aumento de la presión.
• En pacientes bajo tratamiento farmacológico se puede observar:
- Boca seca, hiposialia y/o xerostomía.
- Autoclisis deficiente.
- Predisposición a caries y enfermedad periodontal.
- Estomatitis (hipersensibilidad a fármacos).
- Liquen plano (cuando se administra metildopa y propanolol).

9. Manejo Odontológico
• Identificar a través de la anamnesis y medición de la PA a aquellos
pacientes con hipertensión arterial.
• Averiguar fármacos que toma para establecer posibles interacciones.
• Evitar el uso de vasoconstrictor en pacientes sin control de su presión
arterial.
• Reducir stress durante la atención.
• Establecer relación estable y honesta con el paciente.
• Discutir con el paciente sus miedos.
• Evitar situaciones estresantes.
• Usar premedicación si es necesaria (Benzodiazepinas).
• Usar óxido nitroso si es necesario, evitando hipoxia porque puede
producir un aumento brusco de la PA.
• Cambios graduales de posición para evitar hipotensión postural.
• Evitar estimulación de reflejos vagales.

10. Mapa Conceptual

11. Diabetes Mellitus (6)
Desorden metabólico organizado como síndrome, que se caracteriza por anormalidades en
carbohidratos lípidos y proteínas, caracterizada por hiperglucemia resultante de una alteración
en la acción, la secreción de la insulina, o ambas
Diabetes Mellitus Tipo 1. (Niños y adolescentes) 1. Mediada
- Destrucción de la célula beta pancreática. inmunológicamente
2. Idiopática
- Falla de la secreción insulínica.
- Tendencia a la cetoacidosis. 1. Defectos genéticos en la
función de la célula beta
Diabetes Mellitus Tipo 2. 2. Defectos genéticos en la
- Mayores de 40 años, asociada a obesidad. acción de la insulina
- Forma más frecuente de DM. 3. Enfermedades
pediátricas como el
- Resistencia insulínica asociada con un déficit real o leprechaunismo y el
relativo de insulina. síndrome de Rabson-
- No existe destrucción autoinmune de la célula beta. Mendenhall
4. Diabetes lipotrófica
Clasificación
Otros Tipos Específicos de Diabetes 5. Enfermedades del
ADA
páncreas exocrino
6. Endocrinopatías, drogas,
Diabetes gestacional infecciones virales que
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa diagnosticada provocan hiperglicemia
durante el embarazo. 7. Síndromes genéticos
asociados

12. Epidemiologia:
9,4% de las personas en chile padecen de
esta enfermedad. De éstas el 78,49% está
en conocimiento de su enfermedad, el
52,05% está en tratamiento y el 34,32%
tiene la enfermedad bajo control.
Prevalencia de diabetes según sexo y edad
S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

13. Etiología DM tipo II

14. Patogenia
• En general comienzo en mayores de 40
años.
• Factores personales predisponentes.
• No insulino dependiente (insulinemia
normal o alta).
• Continua disminución de Insulina a través
del tiempo.
• Obesidad es el factor de riesgo más
frecuentemente asociado.

15. Evolución y pronostico (7)
Complicaciones metabólicas agudas:
Coma hiperosmolar, Hipoglicemia, cetoacidosis diabética(raro en DM tipo II)
• Coma hiperosmolar: Elevación marcada de niveles plasmáticos de glucosa por disminución de
capacidad para excretar y captar glucosa, deshidratación extracelular. nivel elevado de hormonas de
estrés (glucocorticoides, catecolaminas), hiperglicemia. Hiperdiuresis osmótica con perdida de
electrolitos y agua: depleción de volumen intravascular, hiperosmolaridad, disminución de la
perfusión renal, reducción de capacidad renal de excreción de glucosa.
• Hipoglicemia: pacientes de edad avanzada tratados con hipoglicemiantes orales o insulina. Pacientes
con añosos tratados con sulfonilureas (disminución metabolismo hepático). Deterioro función renal.
Consumen fármacos que contribuyen a hipoglicemia a través de interacciones (salicilatos, taco,
sulfonamidas, alcohol, bloqueadores beta adrenérgicos). Complicaciones graves como: AVE, IAM,
coma, muerte
• Complicaciones a largo plazo:
• Enfermedad macrovascular: a medida que paciente envejece enfermedad aterosclerótica
aumenta (en D y No D). Diabetes acelera y magnifica el proceso. Enfermedad coronaria (causa
mas común de muerte en pacientes diabéticos), enfermedad vascular periférica, AVE, amputación
extremidades inferiores. Factores de R: tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia
• Microangiopatía capilar: retinopatía: edema muscular, principal causa de la perdida de visión,
nefropatía diabética.
• Neuropatía sensitivomotora: amputaciones, disfunción sexual, enfermedad vascular pelviana,
disfunción vesical, alteraciones en la regulación de la presión sanguínea.

16. Tratamiento no farmacológico (8)
• Cambios en estilo de vida:
- Alimentación saludable
- Reducción de peso
- Actividad física
- Dejar habito tabáquico
- Tratar depresión
Tratamiento farmacológico (8)
OJO!
Pese a que tienen más de 50
años de uso clínico, la
metformina y las sulfonilureas
siguen
considerándose como los
hipoglicemiantes orales más
efectivos y,
por lo tanto, de primera línea,
en el tratamiento de la
diabetes tipo 2.

17. Tratamiento Farmacológico

18. Diabetes Mellitus y salud bucal (9)
• Xerostomía crónica DM + Anemia
• Palidez de mucosas • Mucositis.
• Enfermedad periodontal • Xerostomía.
• Mayor incidencia de caries • Depapilación.
• Aliento cetónico (en casos de cetoacidosis) • Estomatitis urente.
Medidas a considerar durante la atención (10)
• Citas en la mañana, ya que los niveles endógenos de cortisol son generalmente mas altos en este horario (el cortisol
incrementa los niveles de azúcar en sangre
• En insulino-dependientes, las citas deberían ser en el horario que no coincidan con los peaks de la actividad insulínica.
(riesgo de evento hipo glicémico)
• Asegurarse de que el paciente haya comido normalmente y aplicado o tomado su medicación usual.
• Glicemia:
- Pacientes con bajos niveles de glucosa en sangre (<70 mg/dL) deberían tomar un carbohidrato oral antes del tratamiento
para minimizar el riesgo de un evento hipoglicémico
- Derivar a los pacientes con niveles significativamente elevados de glucosa en sangre para una consulta médica antes de
ejecutar un procedimiento dental
- Si los valores de glucosa en sangre son de 200 mg/dL o mayores, cuando se miden en el intervalo de 2 horas
posteriores a su ingestión por vía oral, se considera como intolerancia a la glucosa. Es recomendable no atender a estos
pacientes por riesgo de descompensación.
- El riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho más bajo que el de una crisis de hipoglicemia en el marco de una
consulta odontológica

19. Medidas a considerar durante la atención (9,10)
Por regla general los diabéticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad
bien controlada y sin padecer problemas médicos concurrentes,
pueden recibir todos los tratamientos odontológicos que necesiten
sin que haya que modificar los protocolos de atención.
Si el paciente no está controlado, no debe realizarse el tratamiento
odontológico.
Infección bucal aguda
• Profilaxis antibiótica en pacientes no compensados
- Amoxicilina 2 grs. vía oral 1 hr. antes del procedimiento
- Amoxicilina 750 mg/8 hrs. por 7 dosis más
- Alérgicos a las penicilinas: Clindamicina 600 mg 60 minutos antes de la atención dental.
• Tratar la infección mediante métodos convencionales
a) Colutorios de clorhexidina
b) Irrigación y drenaje
c) Exodoncia
¿Hasta que nivel de glicemia atender?
- Se recomienda atender hasta 200 mg/dl de glicemia.

20. Consideraciones postoperatorias (10)
• Pacientes pobremente controlados están bajo un gran riesgo de
desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curación
de las heridas.
• La presencia de un proceso infeccioso bucal puede alterar el
equilibrio glucémico del paciente y descompensar la DM, por lo
que se deberá aumentar la dosis de insulina hasta lograr una
perfecta normalización de la glicemia, y una vez logrado esto,
podrá realizarse el tratamiento odontológico.
• Puede ser necesario el tratamiento con antibióticos para las
infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes
se les están realizando procedimientos quirúrgicos extenso
• Salicilatos y otros AINEs incrementan la secreción de insulina, por
su competencia con los hipoglicemientes orales por las proteínas
plasmáticas, necesitan una indicación muy precisa. Se recomienda
usar Paracetamol.
• Control del dolor muy importante: estrés agudo aumenta la
liberación de adrenalina y la eliminación de glucocorticoides y la
disminución de la secreción de insulina. Incremento de la glucosa
sanguínea y de ácidos grasos libres que pueden descompensar
una DM.

21. Atención odontológica de
pacientes diabéticos
Precauciones No compensados
generales
Compensados
No toma regularmente
medicamentos
Mal control metabólico
No ha asistido a control con
medico
Glicemia elevada
Tratamiento normal, sin
modificación de protocolos
Paciente con glicemia
mayor a 200 mg/dl
Derivación e
interconsulta
- Citas en la mañana
- Conocer peaks de insulina Terapia antibiótica
- Adecuado control del dolor
- No usar salicilatos
Profilaxis antibiótica

22. Insuficiencia Renal, Riñón:
• Juega un papel fundamental en la mantención del volumen normal de los
fluidos del organismo.
• Balance electrolítico
• Regulación del equilibrio ácido-base.
• Excreción de desechos y compuestos farmacológicos.
• Producción y metabolismo de hormonas, vitamina D y prostaglandinas. (11)

23. Etiología y fisiopatología
• Cuando un nefrón (unidad funcional del riñón) es destruido, este no se regenera. Sin
embargo el riñón compensa esta pérdida a través de la hipertrofia de los nefrones que
siguen en buenas condiciones hasta que aproximadamente el 50% de los nefrones ha
sido destruido.
• La insuficiencia renal crónica se presenta cuando la destrucción de nefrones o partes
específicas de ellos como glomérulo, túbulos renales y vasculatura renal, supera el 80%
de la masa orgánica disponible. (12)
• Es un síndrome irreversible y progresivo que reduce la filtración glomerular.
• Inicialmente el paciente puede no manifestar síntomas y sólo detectar alteraciones en
exámenes de laboratorio, con disminución de la rasa de filtración glomerular.
• Origen  múltiples entidades como:
- Glomerulopatías primarias o secundarias.
- Enfermedades metabólicas como diabetes mellitus.
- Enfermedades inmunológicas como lupus eritematodo sistémico.
- Enfermedades neoplásicas.
- Hipertensión Arterial.

24. Epidemiología  Magnitud del
Problema
Insuficiencia Renal es un En hemodiálisis en
problema de Salud pública Tasa en Chile de: 648
Chile hay 10.400
mundial, de incidencia y pacientes por millón
prevalencia crecientes, pobre personas, entre niños
de población (pmp).
pronóstico y alto costo. y adultos.
En tratamiento por Frecuentemente se asocia a
peritoneo diálisis otras enfermedades crónicas
como la diabetes,
cerca de 473 hipertensión arterial y
personas pmp. enfermedad cardiovascular.
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal. 1st Ed.
Santiago: Minsal, 2005.

25. Prevención y Tratamiento
• Tratamiento Conservador medidas para prevenir y
corregir alteraciones metabólicas de la insuficiencia renal y
preservar la función remanente:
 Modificación de la dieta para controlar problemas
metabólicos e impedir progresión de la insuficiencia renal.
 Tratamiento farmacológico de la HTA secundaria.
 Tratamiento de la acidosis y de la anemia, se inicia cuando el
hematocrito es inferior al 30%.
 Por lo anterior, 1 vez al mes pacientes deben ser tratados
con eritropoyetina.
• Tratamiento de sustitución renal puede realizarse en las
siguientes modalidades:
 Hemodiálisis: procedimiento de sustitución renal
extracorpóreo, se extrae la sangre del organismo y se hace
pasar por una membrana semipermeable filtrándola.
 Peritoneodiálisis: se utiliza la membrana peritoneal del
propio paciente para realizar la depuración y ultrafiltración
sanguínea.
 Transplante Renal: utiliza un órgano (riñón) proveniente de
un sujeto vivo o cadáver, el que se injerta preferentemente a
los vasos ilíacos. (13) (14)

26. Manifestaciones Orales
• No son patognomónicas de la enfermedad.
• Primeros síntomas: mal olor debido a mayor concentración de urea en la
saliva y posterior metabolismo a amonio. (15)
• Elevación de niveles de nitrógeno úrico en la sangre puede generar
estomatitis urémica: mucosa enrojecida cubierta por delgada
pseudomembrana. Desaparece cuando los niveles vuelven a la
normalidad.
• Xerostomía como consecuencia de alteraciones en glándulas salivales.
• Deshidratación y respiración bucal producto de alteraciones a nivel de la
perfusión pulmonar.
• Mucosas pálidas producto de la anemia.
• Pérdida del límite mucogingival.

27. Medidas a considerar en la atención
Odontológica
Pacientes bajo Paciente Dializado: Paciente Transplantado
tratamiento médico • Aumenta el riesgo de Renal:
conservador: restaurar sangramiento (por bajo • Eliminar focos
salud bucal y eliminar hematocrito, plaquetas y uso de infecciosos.
posibles focos de infección. TACO) e infección. •Pacientes se encuentran
• Cuando la enfermedad • Tratamiento dental debe generalmente
está controlada realizamos realizarse entre diálisis: paciente inmunosuprimidos.
tratamiento convencional. se encuentra en mejores •Tratamiento dental
• Paciente sin control condiciones de hidratación, convencional  no se
adecuado interconsulta balance electrolítico y niveles de requiere profilaxis
con el médico tratante. urea. Además se encuentra libre antibiótica.
• Previo al inicio del de heparina. • Paciente presenta signos
tratamiento solicitar • Antes de un procedimiento de infección profilaxis
hemograma y pruebas de invasivo  hemograma. antibiótica.
coagulación. • Técnica quirúrgica meticulosa y • Hemograma completo.
• Monitorear P.A. uso de hemostáticos locales. •Puebas de coagulación.
• Algunos autores indican • Profilaxis y terapia antibiótica • Monitoreo de la presión
profilaxis antibiótica. por mayor riesgo de infección. arterial.
• Monitorear P.A.

28. Insuficiencia Hepática
• Corresponde a la incapacidad del hígado para llevar a cabo
adecuadamente su función metabólica y de síntesis.
• Se puede dar de forma Aguda hepatitis fulminante,
encefalopatía hepática, disminución de la producción de
proteínas. O de forma Crónica cirrosis hepática como
consecuencia de excesiva ingesta de alcohol, hepatitis C o B,
causas autoinmunes, hereditarias y metabólicas, entre otras.

29. Etiología y fisiopatología
• Los hepatocitos desempeñan numerosas funciones para mantener la homeostasis y salud:
- Síntesis de la mayoría de las proteínas séricas esenciales: albúmina, proteínas transportadoras,
factores de coagulación, factores hormonales y de crecimiento.
- Producción de bilis y sus transportadores.
- Regulación de nutrientes: glucosa, lípidos, colesterol, aminoácidos.
- Metabolismo y conjugación de compuestos lipófilos: bilirrubina, cationes, fármacos.
• En la insuficiencia hepática se produce una disfunción del hepatocito que se traduce en una
disminución de la síntesis y excreción de productos finales de metabolismo hepático. Disminuye el
tiempo de protrombina porque disminuyen los factores de coagulación producidos en el hígado.
Disminuyen proteínas como albúmina. Aumento de la bilirrubina por su falta de excreción y ésta es
tóxica se da un color amarillo típico en la piel de los enfermos con insuficiencia hepática.
• En procesos avanzados se produce hipertensión portal producto de la inflamación de capilares
hepáticos, lo que genera:
- Ascitis salida de líquido y acumulación en la cavidad peritoneal. Paciente tiene un abdomen
glubuloso.
- Circulación colateral que produce várices gastroesofágicas.
- Esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo).

30. Epidemiología
Hepatitis B: una de las
enfermedades infecciosas
más frecuentes. 300 millones
de personas infectadas
crónicamente, mortalidad
anual de 25.000 personas en
el mundo.
Insuficiencia Hepática
fulminante: prevalencia no
conocida en Chile. EE.UU
ocurren 2000 casos al año,
con causa no identificable en
el 15-30% de los casos y
mortalidad global sin
transplante hepático del 80%.

31. Prevención y tratamiento
• Hepatitis  vacunas para A y B.
• Cirrosis por alcohol disminución de la ingesta de alcohol.
Ingesta de fármacos también puede producir cirrosis.
• Cirrosis por NACH infiltración grasa en el hígado de
obesos que puede producir cirrosis, controlar obesidad.
• Vacuna contra influenza y neumococo.
• Vigilancia en búsqueda de complicaciones de la
hepatopatía crónica como hemorragia de varices y
carcinoma hepatocelular.
• No hay tratamiento específico pero sí las medidas de sostén
anteriormente nombradas.
• Administrar albúmina, vitamina K, en caso de ascitis drenar
el líquido peritonean, entre otros.

32. Manifestaciones Orales y medidas a
considerar
Medidas a considerar en la atención
Manifestaciones Orales: dental:
• 3 grandes complicaciones que
• Desinterés por la higiene bucal. podemos enfrentar: riesgo de
• Abundante Sarro y placa bacteriana. contagio, posibilidad de que se
• Alta prevalencia de enfermedad periodontal crónica y produzcan hemorragias, disfunción
lesiones cariosas producto de consumo de bebidas metabólica.
azucaradas. • Realizar adecuada anamnesis,
• Glositis y queilitis producto del consumo de alcohol y examen clínico y complementarios
lengua lisa con carácter atrófico. para determinar enfermedad
• Hemorragias por alteración de los factores de la hepática del paciente.
coagulación. • Prevención de hemorragias
• Candidiasis tiene mayor prevalencia por xerostomía y falta hemograma y pruebas de
de higiene.(16) coagulación previo a cualquier
procedimiento donde exista riesgo de
hemorragia. Utilización de medidas
hemostáticas locales y de ser
necesario sistémicas (ácido
tranexámico).
• Evitar medicamentos de
metabolización hepática, ajustar
dosis y consultar al médico tratante.

33. Osteoporosis (21)
La osteoporosis es una enfermedad en la
que la masa ósea está disminuida, se afecta
la microarquitectura del hueso y hay un
aumento de la fragilidad ósea.
Etiología: no existen factores patogénicos específicos. Ver factores de riesgo en “prevención”.
Epidemiología:
- Mayores de 50 años
- La osteoporosis es la causa más común de fracturas, afectando al 20% de las mujeres
postmenopáusicas en EE.UU y se estima una población de 7.8 millones a nivel mundial y que
el año 2040 el problema se habrá triplicado.
- El riesgo de por vida de sufrir una fractura a partir de los 50 años es de 40% para las mujeres
y de un 13% para los hombres, debido a la osteoporosis.
- Incidencia de las fracturas de cadera aumenta exponencialmente después de los 50 años en
las mujeres y después de los 60 en los hombres.
- Prevalencia de fracturas por compresión vertebral es del 20% en las mujeres
postmenopáusicas.

34. • Patogenia: alteración de la
secuencia de remodelación
ósea normal a nivel tisular (las
células responsables son los
osteoblastos y los osteoclastos)
• La reabsorción ósea excede a la
formación.
• Hay una pérdida de cantidad de
masa ósea.
• Aumenta el riesgo de fractura,
ya que la masa ósea es el
determinante principal del
riesgo de fractura.
• El diagnóstico se hace por
densitometría ósea

35. Prevención
Se debe actuar sobre
Factores de Riesgo
- Privación de estrógenos.
• Ingesta de calcio diario en
- Déficit de calcio.
al menos 1200 mg. por día
- Inactividad.
• Vitamina D 400-800 UI/día
- Envejecimiento.
en riesgo de deficiencia
- Delgadez extrema.
• Ejercicio regular
- Tabaco.
• Prevención de caídas
- Alcohol.
• Evitar el uso de tabaco
- Consumo de medicamentos: corticoesteroides,
• Evitar el uso de alcohol.
heparina y el uso de hormonas tiroídeas de
reemplazo en exceso.

36. Pronóstico
• Perdida de masa ósea gradual, cuando ocurren fracturas la enfermedad se encuentra en etapa severa.
• Puede producir discapacidad grave por fracturas óseas y limitación funcional.
• Las fracturas de cadera dejan alrededor de la mitad de los pacientes imposibilitados para caminar en
forma independiente.
• No afecta a la expectativa de vida
Tratamiento de la osteoporosis (objetivos)
• Disminuir la reabsorción de hueso impidiendo mayor pérdida de hueso.
• Aumentar la formación ósea y remplazar el hueso perdido.
• disminuir el riesgo de fractura.
Agentes que • Calcio
• Estrógenos
inhiben • Calcitonina
reabsorción • Bifosfonatos
ósea • Vitamina D
• Programa de ejercicios
Agentes que • Fluoruro de Sodio
estimulan • Esteroides anabólicos
• Péptido de la hormona paratiroidea
formación ósea

37. Osteoporosis, salud oral y medidas en la
atención
• Ulceraciones orales
espontaneas osteo-
necrosis maxilar
asociada al uso de
bifosfonatos como
pamidronato y
zoledronato. (17)
• Mayor riesgo en
pacientes que Durante la atención
consumen
• Evitar sobre compresión del reborde
bifosfonatos
• Buena adaptación de dispositivos protésicos
intravenosos • Disminuir área oclusal en dispositivos protésicos
• Mayor reabsorción de • Rebasados periódicos
reborde residual • No comprimir tablas óseas al realizar exodoncias
• Técnica de exodoncia atraumática

38. Artritis y Artrosis (18,19,20)
ARTRIRIS (AR) ARTROSIS (OA)
Definición Enfermedad sistémica de tipo autoinmune También llamada osteoartritis (OA)
inflamatorio, que afecta primariamente las Grupo de condiciones degenerativas
articulaciones y produce destrucción que afecta a las articulaciones
progresiva de las articulaciones afectadas, con sinoviales
deformaciones asociadas
Etiología Causa desconocida, estudios sugieren que Causa desconocida, asociada a
podría ser desencadenada por una infección asociaciones de la OA con la mayor
en individuos genéticamente predispuestos. edad, sexo femenino y obesidad, y
factores locales como sobrecarga
mecánica, forma articular anormal,
trauma, actividades físicas especiales
Prevalencia 0.5 a 1% de la población. Chile: Chile entre Alrededor del 10% de los adultos
27.000 y 90.000 pacientes. presenta OA moderada o grave. La
Mas en mujeres (3 a 8 veces mas frecuente incidencia aumenta con la edad y es
que en hombres). Suele ocurrir entre los 40 y la principal causa de discapacidad de
50 años de edad, sin embargo, puede las personas de mayor edad. Mayor
aparecer a cualquier edad. prevalencia en mujeres

39. ARTRITIS ARTROSIS
Pato fisiología Afectación bilateral. Desorden de toda la articulación
Mecanismo de hipersensibilidad (cartílago, hueso, membrana sinovial y
tipo III, con depósito en la la cápsula articular)
membrana sinovial de las Destrucción focal de áreas de cartílago
articulaciones, de complejos IgG- hialino, con fibrilación y pérdida de
FR-Complemento origina la volumen de éste, acompañado de
inflamación de ellas. esclerosis del hueso subyacente y
Se produce proliferación y osteofitos en los márgenes de la
activación de los sinoviocitos, articulación.
invadiendo y destruyendo
cartílago articular, hueso
subcondral, tendones
y ligamentos.
Signos y síntomas Rigidez matutina, que dura por Dolor articular (empeora con
más de una hora. Dolor articular actividad) rigidez matinal breve,
bilateral. Deformación y limitación aumento de volumen, rechinamiento
funcional. Dolor a la compresión, o crujidos articulares, limitación
nódulos subcutáneos. funcional.

40. Prevención y pronóstico
• AR : causa desconocida múltiples factores interactúan en un sujeto genéticamente
susceptible.
• El tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo de AR y posiblemente también para
la gravedad de la enfermedad. La suspensión del hábito tabáquico puede ayudar a prevenir
el desarrollo de la AR
• OA: controlar estilos de vida (obesidad) y sobrecarga articular.
• Pronóstico: impacto en la calidad de vida del paciente, limitación funcional, sin tratamiento
mal pronostico. Importante realizad diagnóstico precoz e iniciar tratamiento lo antes posible.
Tratamiento (AR/OA)
• Educación.
• Terapia farmacológica.
• Fisioterapia.
• Tratamiento Quirúrgico:
• Tratamientos no farmacológicos:
- Artroscopia.
- Acupuntura.
- Artrocentesis.
- Termoterapia.
- Artroplastía.
- Ultrasonido.
- Láser.

41. Terapia Farmacológica AR/OA
• Los analgésicos, opiodes, AINEs y Coxibs son medicamentos que ofrecen una ayuda sintomática para el
dolor y/o la inflamación. No deben ser utilizados como único y tratamiento
• Los corticoides orales son efectivos para el manejo del dolor y la inflamación articular. Deben ser usados
en la menor dosis posible (idealmente < 15 mg) por el menor tiempo posible. No deben ser utilizados
como único tratamiento.
• Prevenir o al menos reducir el daño articular producido por la enfermedad, y de esa manera preservar
al máximo la articulación y la función articular.
• En la mayoría de los casos el metrotrexato es de primera elección.

42. AR/OA y salud bucal
ARTRITIS/
ARTROSIS
ATM
Artrosis ATM (22% y un 38% de la población)
- sobrecarga articular producida por hábitos parafuncionales.
- falta dentaria (edentulismo parcial o completo).
- interferencias oclusales.
Características
Dolor de la cápsula articular, dolor de la musculatura masticatoria, crépito al realizar la auscultación de las
articulaciones, grados limitados en la movilidad mandibular, alteraciones morfológicas en las superficies
articulares en radiografías.

43. Medidas a considerar
durante la atención
• Xerostomía asociada a la polifarmacia: caries, candidiasis
o dificultades para el uso de las prótesis.
• Limitación funcional sistema Estomatognático cuando se
ve afectada la ATM: Dificultad en higiene, masticación,
alimentación, apertura bucal.
• Se recomienda realizar sesiones cortas.
• En relación a la toma de RCM, se debe rehabilitar en una
posición estable y que no genere sobrecarga articular,
devolviendo una dimensión vertical adecuada.
• Realizar Rebasados y reparaciones en prótesis en uso,
cuando sea necesario, para mantener carga articular
fisiológica.

44. Depresión
La depresión se puede describir
como el hecho de sentirse triste,
melancólico, infeliz, abatido o
derrumbado. La mayoría de
nosotros se siente de esta manera
una que otra vez durante
períodos cortos, sin embargo la
depresión clínica es un trastorno
del estado anímico en el cual los
sentimientos de tristeza, pérdida,
ira o frustración interfieren con la
vida diaria durante un período de
tiempo prolongado (22)

45. Etiología y Patofisiología
Alteración de
Neurotransmisores,
Citoquinas y Hormonas (23)
Genéticos Biológicos
Baja autoestima
Presentar otras Psicosociales
enfermedades limitantes
que llevan a la depresión

46. Epidemiología
• OMS Problema de Salud Pública a nivel mundial (24)

47. Tratamiento: - Psicoterapia.
- Farmacológico. (25)
Farmacología
Inhibidores de la
Antidepresivos
recaptación de Antisicóticos Ansiolíticos
Triciclicos
serotonina (ISRS)
Fluoxetina Haloperidol Amitriptilina Imipramina

48. Manifestaciones orales y
complicaciones para el tratamiento
• Pacientes con mas disconformidad de prótesis
dentales (26)
• Mayor dificultad en la adherencia al tratamiento
• Fármacos  Xerostomia  Disconfort para el
paciente (Benzodiacepinas, Antidepresivos tricíclicos)

49. Accidente Vascular Encefálico
Un accidente cerebrovascular sucede cuando el
flujo de sangre a una parte del cerebro se
detiene.
(27)

50. Clasificación y etiología
Isquémico Hemorrágico
Interrupción Ruptura Vaso
súbita e inmediata Sanguíneo
del flujo encefálico
sanguíneo
Aumento de Aneurisma
Origen Vascular Intravascular Extravascular presión Arterial Congenito
súbita
Estenosis por
Aterotrombótico Embólico Compresión
Vasoconstricción
Coágulo Vena
Disminución Coagulo, en venas
Presión Arterial Cerebrales de otra parte Quistes, Tumores
del cuerpo
Disminución
Gasto Cardiaco

51. Epidemiología
“El ACV agudo isquémico es un importante
problema de salud pública en Chile, genera
una significativa carga de enfermedad por
años de vida saludables perdidos por
discapacidad y muerte prematura” (28)
La ECV es la segunda causa de muerte en Chile y representa el 9% de
todas las muertes el año 2005.
1,2% de todos los egresos hospitalarios fueron por ECV y 4,3% de los
egresos en mayores de 65 años, que corresponde a la 5ta causa de
egresos en este grupo de edad el 2005.
7.698 personas fallecieron y 19.805 se hospitalizaron con el diagnóstico
de ECV en Chile el 2005. (7)
!

52. Pronóstico
Pronóstico  Depende de muchos factores
• El tipo de accidente cerebrovascular
• La cantidad de tejido cerebral dañado Grado de
Discapacidad
• Qué funciones corporales han “Alrededor del 30% a 40% de los
supervivientes en el primer año
resultado afectadas después del accidente
cerebrovascular no están en
• La prontitud para recibir el tratamiento condiciones de volver a trabajar y
requieren algún tipo de ayuda” (29)

53. Manifestaciones en la Salud oral y
consideraciones durante la atención
• Incapacidad Física  Dificultad en la Higiene Dental, adaptar técnicas de higiene
• Dificultad para deglutir o tragar (disfagia), esto debe comprometernos a la
protección de la vía aérea, se debe tener en cuenta:
• Usar goma dique
• Limitar el uso de agua en la turbina
• Mantener al paciente en una posición sentada
• Aspirar rápidamente los líquidos orales
• Consumo de Fármacos  Anticoagulantes, Consideraciones durante los
procedimientos dentales
Incapacidad
Física:
•Motora
•Disfagia
•Afasia

54. Anemia (30)
• La OMS la define como una condición en la cual el contenido de
hemoglobina en la sangre está por debajo de valores considerados
normales, los cuales varían con la edad, el sexo, el embarazo y la altitud
• La etiología mas común es la falta de hierro, Ac. Fólico o vitamina B12 que
son tres factores claves en la producción de hemoglobina.
• Lo anterior puede ser por:
- Cambios en el revestimiento estomacal lo que no permite la absorción de
nutrientes.
- Alimentación deficiente.
- Pérdida lenta de sangre (Ej. Menstruación copiosa).
- Cirugías en las que se extirpan partes del estómago o intestino.

55. Epidemiología (30)
• El 8.7% de los chilenos presentan déficit de vitamina B12.
• Los adultos mayores muestran bajos índices de anemia y los que la tienen, por lo
general es por fármacos o mala alimentación.
• En las embarazadas es común encontrar anemia ferropriva por hemodilución e
incremento del volumen plasmático materno.

56. Tratamiento
El tratamiento se debe orientar hacia la causa de la anemia y puede incluir:
• Transfusiones de sangre.
• Corticoesteroides u otros medicamentos para inhibir el sistema inmunitario.
• Eritropoyetina, un medicamento que ayuda a que la médula ósea produzca más células
sanguíneas.
• Suplementos de hierro, vitamina B12, ácido fólico u otras vitaminas y minerales.
Manifestaciones Orales (31)
• Lengua depapilada, una
lengua completamente
lisa.
• Palidez de mucosas,
glositis, disfagia.
• Síndrome de boca urente
(SBU)

57. Manejo Odontológico
• En caso de encontrarse con los síntomas o
identificar a un paciente con las características
se debe derivar a un hematólogo para su
tratamiento.
• El manejo odontológico es sintomático en el
caso de SBU.
• Conocer lo medicamentos en caso de estar en
tratamiento y saber interacciones y efectos
sistémicos de éstos.

58. Enfermedad de Sjögren
Enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria que se
caracteriza por infiltración de las glándulas exocrinas por
linfocitos y células plasmáticas. (32)
• Síntomas clínicos Principales:
- Querato conjuntivitis seca.
- Xerostomía.
- Sequedad vaginal.

59. Clasificación (32)
• Primario: No asociado con la presencia de otra enfermedad inmunológica
• Secundario: Se asocia con la presencia de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoídea
(AR), lupus, esclerodermia, miositis, cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica, crioglobulinemia, vasculitis
y tiroiditis.
Patogénesis:
Autoinmunidad + Suceptibilidad genética + Desencadenante ambiental
Criteros Diagnósticos

60. Alteraciones de Laboratorio (32)
Hallazgos Inmunológicos (32)

61. Manifestaciones Bucales (33)
• Sequedad y ardor bucal.
• Dificultad para tragar y masticar.
• Disgeusia.
• Aumento de la incidencia de lesiones de caries.
• Glándulas parótidas o submandibulares aumentadas de tamaño
• Mucosa oral seca, pegajosa y ulcerada.
• Lengua seca, enrojecida y con atrofia de papilas filiformes.
Manifestaciones
Extraglandulares

62. Tratamiento (34)
• Aplicación tópica de preparados que reemplacen
fluidos: hay numerosos tipos de lágrimas artificiales;
humidifacion oral con agua o con saliva artificial y
cuidado extremo de la higiene bucal; geles vaginales.
Evitar las drogas que disminuyen la función salival y
lacrimal como diuréticos, antidepresivos,
antihipertensivos.
• Corticoesteroides sistémicos y los agentes alquilantes
como la ciclofosfamida para tratar la enfermedad
extraglandular progresiva como el compromiso renal
grave, neumonitis intersticial, neuropatía periférica o
vasculitis sistémica. Es controvertido el uso de
cloroquina.

63. Enfermedades de Coagulación Sanguínea
Cascada de Coagulación
Factores de coagulación
plasmática

64. Manejo de pacientes que usan
Anticoagulantes o antiagregantes
• Enfermedad isquémica del - 1: rango normal
corazón - 2-3: Tratamiento de
Petición de INR trombosis venosa
• Trombosis venosa profunda profunda
• Implantación de prótesis - Más de 3.5: Tratamiento
de prótesis valvulares
valvulares
Cociente entre el TP del paciente expresado en
segundos y un TP denominado control (de un grupo
de plasmas de pacientes con coagulación normal).
3.5  Límite de Tto. odontológico

65. Fármacos Asociados (35)
• Heparina  inhibe el efecto de la trombina y de los factores IX, X y XII activados
Se mide con el tiempo de tromboplastina parcial activado
• Fármacos cumarínicos Antagonistas de la Vit K Se miden con TP
• Anti agregantes plaquetarios  inhiben la ciclooxigenasa plaquetaria,
bloqueando así la formación de tromboxano A2  Se miden mediante Tiempo de
sangría.
Trastornos de la
Hemostasia

66. Atención de Paciente con coagulopatía (35)
• Historia clínica completa, que incluya:
• - Valoración de la condición médica del paciente, determinando la necesidad de administrar profilaxis antibiótica
- Presencia de factores que puedan incrementar el riesgo de sangrado
- Experiencias de sangrado tras procedimientos de cirugía oral
- Hábitos (alcohol)
• Examen oral que determine:
• - Grado de urgencia del procedimiento quirúrgico;
- Valoración del estado gingival
• Analítica preoperatoria:
• - Hemograma: hematÍes, leucocitos, plaquetas
- Coagulación: tasa de protrombina, TTp, INR, tiempo de sangría
• INR del mismo día de la intervención. El rango terapéutico de IINR está entre 2-5; para la realización de cirugías
menores debe ser menor de 3,5, y el sangrado puede ser controlado con medidas locales o tópicas, que ya han sido
explicadas en apartados anteriores. Pacientes con INR superior a 3,5 y con otros factores de riesgo (coagulopatÍas,
aspirina, enfermedad hepática), deben ser tratados en ámbito hospitalario.
• Técnica quirúrgica debe ser lo más atraumática posible
• Sutura reabsorbible, para disminuir el riesgo de sangrado, al no ser preciso retirar los puntos
• Apósito de gasa con ácido tranexámico, durante 20 minutos. Enjuagues con ácido tranexámico 1ami durante 2 minutos
cada 6 horas (7 días).
• En caso de necesidad de indicar analgésico se recomienda paracetamol y/o codeÍna
• Los procedimientos de operatoria dental pueden realizarse con un INR de hasta 3. No se recomienda realizar ningún
tratamiento en la cavidad bucal con un INR superior a 3,5.
• Se debe indicar al paciente medidas terapéuticas que reduzcan el riesgo de hemorragia postoperatoria como: hielo,
dieta blanda, evitar enjuagues y cuerpos extraños intraorales, evitar hábitos de succión y evitar ejercicios físicos
violentos (2).
• En todos los casos se recomienda la interconsulta con el médico responsable.

67. Valores de parámetros hematológicos
Normales

68. Bibliografía
• (1) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000560.htm
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