Este documento presenta una guía sobre la realización de historias clínicas neurológicas, incluyendo secciones sobre filiación del paciente, antecedentes fisiológicos y patológicos, enfermedad actual, examen clínico y diagnósticos sindrómico, topográfico, nosológico y etiológico. Explica los diferentes tipos de historias clínicas y proporciona ejemplos de diagnósticos para diferentes casos neurológicos.
2. HISTORIA CLINICA
Es un documento médico – legal
Difieren en Emergencia, consultorio externo y
hospitalización
La Ley General de Salud permite a los pacientes y
familiares tener acceso a las historias clínicas.
4. I. FILIACION
3. Lugar de Nacimiento
Regiones frías del hemisferio norte → Esclerosis
múltiple
4. Lugar de procedencia:
Ancash y Cajamarca → alta frecuencia
neurocisticercosis
7. I. FILIACION
7. Raza y origen familiar
Raza negra
Enfermedades cerebrovasculares
Ascendencia española o italiana
Enfermedad de Parkinson
8. II. ANTECEDENTES
FISIOLÓGICOS
Evolución del embarazo:
HTA, Eclampsia, parto eutócico o distócico
Desarrollo motor
Edad a la q sostuvo la cabeza, se sentó, se puso
de pie, camino; inicio lenguaje oral, rendimiento
escolar y si hubo trastornos de aprendizaje de
lectura y escritura.
9. II. ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Sufrimiento fetal agudo, APGAR al nacer, hipoxia
cerebral.
Convulsiones febriles → epilepsia.
TEC con convulsiones.
Meningitis, encefalitis, fiebre reumática (Corea
de Sydenham. post reumática)
10. II. ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
EN ADULTOS
. DM – HTA – Obesidad – dislipidemia – tabaquismo → enfermedad cerebrovascular
. Fibrilación auricular → infarto cerebral . Anticoagulación → hemorragia intracerebral
. Alcohol y Diabetes → neuropatías.
. Trastornos paratiroideos: tetania, calcificaciones cerebrales, alteraciones psiquiátricas.
. HIV → manifestaciones centrales o periféricas: infecciones asociadas a inmunosupresión
o por antirretrovirales.
11. II. ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
EN ADULTOS
Fármacos:
Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina → sintomatología Parkinsoniana.
Nitrofurantoina, Isoniacida y antirretrovirales → síntomas nerviosos periféricos.
Salbutamol, Fenoterol, Amiodarona → temblores
14. II. ANTECEDENTES
FAMILIARES
Enfermedad de Parkinson hereditaria
Distrofia muscular de Duchenne
Enfermedad de Huntington,
Migraña,
Epilepsia familiar,
Convulsiones febriles
15. III. ENFERMEDAD ACTUAL
1. Signos y síntomas principales
2. Tiempo de enfermedad
3. Forma de inicio
Brusco - Insidioso
4. Curso:
Progresivo – Ondulante - Estacionario
5. Relato de la enfermedad.- Relato ordenado y minucioso de síntomas y signos
principales que trae el paciente
21. VI. DIAGNÓSTICOS
1. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: Conjunto de signos y sintomas que obedecen varias
causas
• Síndrome de Hipertensión Endocraneana.- Triada: Cefalea, vómitos y edema de papila;
también signos comunes: HTA, bradicardia y el deterioro del estado de conciencia.
• Síndrome Meningoencefalítico.- Cefalea, rigidez de nuca; deterioro del estado de
sensorio y fiebre.
• Síndrome Piramidal: Caracterizado por trastorno de la motilidad: parálisis o paresia;
espasticidad, hiperreflexia osteotendinosa profunda, clonus, signo de Babinski.
22. VI. DIAGNÓSTICOS
2. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO: Permite ubicar el lugar de lesión.
Caso A. Varón 70 años, acude a emergencia por disminución progresiva de hemicuerpo
derecho, que inicio en mano, luego pie y evolucionó hasta que arrastre el piel al caminar.
Presenta hiperreflexia, hipertonía y signo de Hoffman.
Dx. Topográfico: Primera neurona, hemisferio izquierdo.
Caso B. Varón 20 años, refiere disminución progresiva de fuerza en miembros inferiores,
de un año de evolución, asociado a dificultad para la micción, pérdida de sensibilidad
superficial en piernas, hiperreflexia, Babinski bilateral y anestesia en D10.
Dx. Topográfico: Médula, L10, S2; astas anteriores de la médula y cordones laterales.
23. VI. DIAGNÓSTICOS
3. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO:
Caso A. Varón 70 años, acude a emergencia por disminución progresiva de hemicuerpo
derecho, que inicio en mano, luego pie y evolucionó hasta que arrastre el piel al caminar.
Presenta hiperreflexia, hipertonía y signo de Hoffman.
Dx. Nosológico: Accidente cerebro vascular isquémico.
Caso B. Varón 20 años, refiere disminución progresiva de fuerza en miembros inferiores,
de un año de evolución, asociado a dificultad para la micción, pérdida de sensibilidad
superficial en piernas, hiperreflexia, Babinski bilateral y anestesia en D10.
Dx. Nosológico: Proceso expansivo en médula
24. VI. DIAGNÓSTICOS
4. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: Permite determinar la causa que ocasiono el problema .
Caso A. Varón 70 años, acude a emergencia por disminución progresiva de hemicuerpo
derecho, que inicio en mano, luego pie y evolucionó hasta que arrastre el piel al caminar.
Presenta hiperreflexia, hipertonía y signo de Hoffman.
Dx. Etiológico: Fibrilación auricular.
Caso B. Varón 20 años, refiere disminución progresiva de fuerza en miembros inferiores,
de un año de evolución, asociado a dificultad para la micción, pérdida de sensibilidad
superficial en piernas, hiperreflexia, Babinski bilateral y anestesia en D10.
Dx. Etiológico: TBC en médula
25. VI. DIAGNÓSTICOS
Paciente de 20 años, que súbitamente presenta cefalea intensa y luego de gritar de dolor
cae, pierde la conciencia y al despertar presenta hemiplejia derecha, continua con leve
alteración de la conciencia.
Dx. Sindrómico: síndrome motor piramidal
Dx. Nosológico: ACV hemorrágico
Dx. Etiológico: Ruptura de aneurisma cerebral
26. BIBLIOGRAFIA
1. Semiología del Sistema Nervioso de Fustinoni. Oswaldo Fustinoni. 15ava edición.
booksmedico.org. 2016.Editorial El Ateneo.
2. Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza aprendizaje
centrada en la persona. Argente – Álvarez. 2ª edición. 2013. Editorial medica Panamericana.
3. Manual de Semiología Neurológica. Dr. Manuel Alvarado Rosales. Dra. Isabel Tagle
Lostanau. Dr. Herbert Saavedra Pastor. Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas.
Universidad Nacional Federico Villarreal – “Facultad de Medicina Hipólito Unanue” –
Cátedra de Semiología Neurológica. 2008.
