El documento describe la anatomía, fisiopatología y clasificación de las patologías pleurales. La pleura está formada por dos capas de células mesoteliales que recubren el pulmón y la pared torácica. La acumulación anormal de líquido en el espacio pleural (derrame pleural) puede deberse a un aumento de la filtración o una disminución de la reabsorción. Los derrames pleurales se clasifican como trasudados o exudados dependiendo de las características del líquido.

1. PATOLOGIAS PLEURALES.

2. PATOLOGIA
PLEURAL
• Es la alteración de la pleura en su
estructura y función, especialmente
debido a acumulo de líquido, presencia
de aire, crecimiento de neoplasias, etc.
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041.

3. PATOLOGIA PLEURAL
■ Una clasificación general de la Patología
los Derrames
Pleural está marcada por
Neumotórax, Engrosamientos,
Pleurales,
Calcificaciones y Tumores Pleurales.
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041.

4. ANATOMÍA PLEURAL
La pleura está formada por una capa de células
mesoteliales que asienta sobre una membrana basal
compuesta básicamente por colágeno, elastina,
capilares sanguíneos y linfáticos.
Es una membrana muy fina que recubre al pulmón con
sus cisuras, al mediastino, al diafragma y a la pared
costal.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and
function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003

5. ■ La pleura visceral deriva del mesodermo
esplácnico y la pleura parietal del mesodermo
somático.

6. ANATOMIA PLEURAL
Histología: Capa de células mesoteliales sobre abundante
elastina y fibras colágenas; una capa de glicoproteínas
ricas en ácido hialurónico cubre el mesotelio.
Inervación: Pleura parietal ricamente inervada con fibras
dolorosas que son ramas procedentes de los nervios
intercostales principalmente.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and
function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003

7. ANATOMÍA PLEURAL
• La hoja visceral envuelve superficie pulmonar
excepto hilios.
La hoja parietal recubre la superficie interior de
pared tórax.
Capa visceral no tiene fibras sensibles a dolor.
Capa parietal presenta fibras sensitivas.
•
•
•
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition.
The McGraw-Hill companuies, 2003

9. Pleura parietal
Pleura visceral
No duele,
origina
reflejo de
la tos al
irritarse.
Duele por recibir
sensibilidad de
los nervios
intercostales

10. ANATOMÍA PLEURAL
■ En el espacio pleural hay una pequeña cantidad
de líquido en sujetos normales (0.1-0.2 ml/Kg
de peso corporal en humanos) que está en un
equilibrio dinámico.
■ Este líquido lubrifica y facilita el acoplamiento
del pulmón y la pared torácica.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition.
The McGraw-Hill companuies, 2003

11. LÍQUIDO PLEURAL – PRESIONES
Filtración
Pres. capilares
Pres. intrapleural
Absorción
Pres. oncótica
plasma - pleural
28 mmHg
25 mmHg
(-) 3 mmHg
21 mmHg
21 mmHg
Filtración 07 mmHg

12. LÍQUIDO PLEURAL NORMAL
Volumen
Células (mm3)
% mesoteliales
% linfócitos
% granulocitos
Proteínas
Glucosa
DHL
Renovación:
5 – 15 ml
1000 - 5000
3 – 70 %
2 – 30%
10%
1 – 2 g/dl
60% plasma
50% plasma
1 – 2 litros / dia

13. ANATOMIA PLEURAL
Drenaje linfático:
Pleura Parietal: Presenta lagunas submesoteliales (ruta más importante
para reabsorción).
La pleura visceral está desprovista de lagunas y estomas y los vasos
linfáticos subyacentes parecen drenar al parénquima pulmonar más que
a la cavidad pulmonar.
Esto va a explicar la facilidad de la difusión de los tumores malignos
pulmonares a la pleura, sin necesidad de que el parénquima pulmonar
entre el tumor y la pleura esté infiltrado.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition.
The McGraw-Hill companuies, 2003

14. Pleura parietal
Pleura visceral
Irrigación
sistémica
Irrigación
pulmonar y
sistémica
Estomas Espacios
Lacunares
Linfaticos.

15. ANATOMÍA PLEURAL
Las células mesoteliales no solo forman una capa
de revestimiento sino también cumplen las
siguientes funciones:
Inflamatoria Citoquinas,
tácticos.
Factores quimio
Inmunológica Macrófago.
Reparadora Fibrosis.
Mecánica de fluidos Secreción y reabsorción.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition.
The McGraw-Hill companuies, 2003

16. DERRAME PLEURAL
■ El DP se define, como la acumulación
patológica de líquido en el espacio pleural;
es el resultado de un desequilibrio entre la
formación y la reabsorción de líquido a este
nivel.
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041.

17. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE
LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL
Aumento de las presiones hidrostáticas: Tiene importancia
cuando se elevan las presiones capilares en la circulación
pulmonar. (Insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis
mitral, obstrucción de la vena cava superior)
Descenso de la presión oncótica en la microcirculación:
Hipoalbuminemias (síndrome nefrótico, glomerulonefritis,
nutricional, hepatopatía crónica).
Light, R. Pleural effusion. Clinical Practise. N Engl J Med, Vol.
346, No. 25 · June 20, 2002
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041

18. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE
LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL
Descenso de la presión en el espacio pleural (o lo que es lo
mismo, aumento de la presión negativa): Atelectasia
pulmonar importante.
Aumento de la permeabilidad en la microcirculación: El
aumento de permeabilidad podría iniciarse a través de la
formación de anafilotoxinas producidas a partir de
fagocitados por los polinucleares y
inmunocomplejos
macrófagos en el espacio pleural (derrame paraneumonico,
empiema, TBC, TEP, Pancreatitis, LES, Uremia, Perforación
de esófago, Metástasis, neoplasias primarias, Síndrome post
IMA)

19. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE
LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL
Deterioro del drenaje linfático: El bloqueo linfático puede
producirse en la misma zona subpleural, o en el
mediastino, y en ambos casos la reabsorción de líquido
se verá seriamente comprometida (neoplasias primarias
o metastásicas pleurales, pulmonares o mediastinales)
Light, R. Pleural effusion. Clinical Practise. N Engl J Med, Vol.
346, No. 25 · June 20, 2002
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041

20. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE
LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL
Llegada de líquido desde el espacio
se produce a través
peritoneal: De
de
a
forma casi
pequeñas
invariable esto
comunicaciones transdiafragmáticas o
través de la producción de citocinas por un mesotelio
pleural irritado a causa del proceso purulento vecino
(Peritonitis).
Light, R. Pleural effusion. Clinical Practise. N Engl J Med, Vol.
346, No. 25 · June 20, 2002
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041

21. VALORACIÓN DEL LÍQUIDO PLEURAL
TRASUDADO EXUDADO
Aspecto Claro Claro, turbio o sanguinolento
Proteínas:
Valor absoluto < 3.0 g/dl > 3.0 g/dl
Relación líquido
pleural/suero < 0.5 >0.5
Pérez Rodríguez E, Jiménez Castro D y Gaudó Navarro J. Valoración diagnóstica del derrame
pleural. Rev Clin Esp, Vol. 200, Núm. 9, Sep-2000; 74-76.
Heffner JE. Discriminating between transudates and exudates. Clin Chest Med 2006; 27:241-252.

22. Deshidrogenasa láctica:
Valor absoluto < 200 UI/L >200 UI/L
Relación líquido
pleural/suero < 0.6 > 0.6
Glucosa > 60 mg/dl
Variable a menudo < 60
mg/dl
Leucocitos < 1000/ml > 1000/ml
PMN < 50% Generalmente > 50%
Hematíes < 5000/ml Variable
Pérez Rodríguez E, Jiménez Castro D y Gaudó Navarro J. Valoración diagnóstica del derrame
pleural. Rev Clin Esp, Vol. 200, Núm. 9, Sep-2000; 74-76.
Heffner JE. Discriminating between transudates and exudates. Clin Chest Med 2006; 27:241-252.

23. TIPOS DE DERRAMES
PLEURALES
Trasudado: ICC, Sd. Nefrótico, obstrucción de la VCS, Cirrosis,
diálisis peritoneal, Glomerulonefritis, Hipoalbuminemias, Sd de
Meigs.
Exudado: Empiema por gérmenes comunes, por TBC, por Micosis
sistémicas, metástasis pleurales o neoplasias primarias de pleura,
Tromboembolismo pulmonar, post cirugía (esplenectomía,
gastrectomía, trasplante cardio-pulmonar, Sd de Dressler),
pancreatitis, perforación de esófago, LES, farmacos (Metrotexate,
Bleomicina), AR, Uremia, Hemotórax, Quilotórax.
Pérez Rodríguez E, Jiménez Castro D y Gaudó Navarro J. Valoración diagnóstica del derrame
pleural. Rev Clin Esp, Vol. 200, Núm. 9, Sep-2000; 74-76.

24. EFUSIÓN PLEURAL : DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
PH TBC
7.3
EMPIEMA
< 7.0
NEOPLASIA
<7.2
COLAGENOPATIA
<7.2
DHL
Glucosa
PMN
LMN
Alt c/n
>200
40-60
N
P
N
>1000
<40
P
N
N
>200
<40
N
N
S
>200
<20
N
N
N

25. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
■ Disnea.
■ Tos no productiva.
■ Expectoración: sugiere afección parenquimatosa.
■ Dolor: es debido a inflamación de la pleura parietal
inervada por
frénico
■ Disminución
ramas intercostales o el nervio
de las VV. Disminución de la
sonoridad la percusión: ayuda a localizar el
borde superior del derrame.
Light RW. Enfermedades de la pleura. En: Principios de Medicina Interna-Harrison 14ª ed Vol. 2 1998; 262: 1675-1677.
Galán Dávila A, Díaz Pedroche C, Rodrigo Garzón M. Derrame Pleural. En: Manual de
Diagnóstico y Terapéutica Médica-12 DE OCTUBRE 4ª ed.1998; 23: 263-271.

26. MANIFESTACIONES
CLINICAS
Soplo pleurítico “ en E”.
Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el paciente
está en posición vertical.
Si la tráquea se encuentra en posición central aun
cuando existan grandes volúmenes de líquido pleural,
sugiere obstrucción del árbol bronquial, pulmón
atrapado o mediastino fijo por proceso inflamatorio o
maligno.
Si la cantidad
confinado en
identificarlo
de líquido es menor de 150 ml esta
una comisura interlobular, es difícil
Light RW. Enfermedades de la pleura. En: Principios de Medicina Interna-Harrison 14ª ed Vol. 2 1998; 262: 1675-1677.
Galán Dávila A, Díaz Pedroche C, Rodrigo Garzón M. Derrame Pleural. En: Manual de
Diagnóstico y Terapéutica Médica-12 DE OCTUBRE 4ª ed.1998; 23: 263-271.

27. EFUSIÓN PLEURAL :
VALORACIÓN
• Radiología, Ecografía, Resonancia magnética
Tomografía axial computarizada (TAC).
Toracocentesis.
Biopsia pleural.
Video toracoscopia.
Toracotomía.
(RM),
•
•
•
•
• Estudios microbiológicos, citológicos, anatomopatológicos
y bioquímicos del líquido pleural.

28. MARCADORES BIOQUÍMICOS
PROTEÍNAS:
trasudados.
Clasificar a los derrames en exudados y
DESHIDROGENASA LÁCTICA: niveles muy altos se han
asociado a derrames paraneumónicos complicados,
linfomas, pleuresía reumática y paragonimiasis pleural.
GLUCOSA: Su concentración en líquido pleural es similar a
la plasmática, con un valor habitualmente mayor de 60
mg/dL. Se observa disminución en artritis reumatoidea,
empiema, derrame maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis
lúpica y ruptura esofágica.
Manual de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR. VOL. 2: 1671-1719..

29. MARCADORES BIOQUÍMICOS
pH: La acidosis del líquido pleural (pH<7,3) se ha
encontrado en la ruptura esofágica, empiema, pleuresía
reumática, y con un pH entre 7,00 y 7,29 las pleuresías
malignas, tuberculosas y lúpicas.
AMILASA: La elevación de la amilasa en líquidopleural,
por encima de valores séricos normales o un cociente
líquido/plasma> 1,0 sugiere pancreatitis aguda,
seudoquiste pancreático, ruptura esofágica, malignidad o
ruptura de embarazo ectópico.
TRIGLICÉRIDOS: Los niveles de triglicéridos se han
mostrado útiles en el diagnóstico de quilotórax.
Villena Garrido V,Ferrer Sancho J,Hernández Blasco L, et al. Diagnóstico
y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol 2006; 42: 348-371.

30. MARCADORES BIOQUÍMICOS
CREATININA: La elevación de creatinina en líquido pleural
puede ser útil en el diagnóstico de urinotórax.
ÁCIDO HIALURÓNICO: Su elevación en líquido pleural por
encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma.
FACTOR REUMATOIDEO: Su indicación debe responder a la
sospecha clínica de pleuritis secundaria a artritis reumatoidea,
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Son sugestivos de
derrames pleurales reumatoideos y lúpicos, respectivamente.
MARCADORES TUMORALES: El antígeno carcinoembrionario
(CEA), de particular valor en el diagnóstico de los
adenocarcinomas
Porcel JM,Ordi-Ros J,Esquerda A, et al. Antinuclear antibody testing in pleural fluid for the diagnosis of lupus pleuritis. Lupus 2007; 16:
25-27
.

31. MARCADORES BIOQUÍMICOS
■ ADENOSINA DESAMINASA
pleuresías tuberculosas.
(ADA): En
■ LISOZIMA (MURAMIDASA): En las pleuritis
tuberculosas, empiema y artritis reumatoidea.
Villena Garrido V,Ferrer Sancho J,Hernández Blasco L, et al. Diagnóstico
y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol 2006; 42:
348-371.

32. Otras pruebas del L.P.
■ Cultivos: BK, Gérmenes comunes, hongos.
■ Frotis de líquido pleural : GRAM, Z-N.
■ PAP y BLOCK-CELLS del L.P.
■ Biopsias pleurales: Estudio anatomo
patológico y microbiológico de la muestra.

33. Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.
Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.
Clin Pulm Med 2003;10:336-342
TIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICA

34. TIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICA
Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.
Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.
Clin Pulm Med 2003;10:336-342

35. ETIOLOGÍA DEL EMPIEMA
Derrame pleural paraneumónico en terapia intensiva: Empiema. E. Salgado Yépez Medicina intensiva, vol. 18 nº 1-
2001

37. E
A

39. 0 – 4 2 – 21
SPP - Estadíos evolutivos
Estadío I
Exudativo
II
Fibrinopurulento
III
Organizativo
más de 21

40. Empiema Sin Tabicamiento
Manejo
Ecografía,
torácico.
Punción Y Drenaje
TRATAMIENTO :
Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989
Foglia R P;
J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987

42. ESTADÍO FIBRINO PURULENTO
Empiema Tabicado
Manejo:
Toilette Pleural
VADT
o
Toracotomía

43. Estadío Organizativo
Decorticación
Líquido escaso
Cáscara pleural - peel -
Escoliosis, retracción
Tratamiento

44. TUBERCULOSIS
PLEURAL
■ Líquido pleural amarillo citrino.
■ Exudado a predominio mononuclear
(Linfocitario).
■ ADA (adenosina desaminasa)>45 u/l.
■ Diagnóstico: Biopsia pleural.
■ Solicitar cultivo BK de tejido pleural.

45. Al llegar los BK a los pulmones éstos
son ingeridos por macrófagos.
Algunos mueren, otros persisten y se
multiplican

47. Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt.
5ta edición
TUBERCULOSIS PLEURAL - FISIOPATOLOGÍA

48. Rivas-Santiago B, Vieyra-Reyes P, Araujo
Z. The Cellular Immune Response in Pulmonary Tuberculosis.
Invest Clin 2005; 46(4):391-412.

51. Foco de Ghon

53. TUMOR EVANECENTE

55. TORACOCENTESIS

75. NEUMOTORAX
■ Presencia de aire en el espacio pleural.
■ Causas:
Espontáneo o primario.
A tensión.
Secundarios: Ventilación mecánica, traumático,
asociado al SIDA, por consumo de drogas inhaladas,
iatrogénicos, Ruptura de tubérculo subpleural,
enfisema pulmonar, asma, fibrosis pulmonar.

76. Neumotórax

80. • Causado generalmente por la ruptura de bullas
subpleurales.
Se producen por lo general en varones de 20 años.
Las bullas o vesículas subpleurales pueden ser de
origen congénito o adquiridas.
Las bullas congénitas son los “Blebs” o burbujas de
Miller.
Las bullas adquiridas, llamadas de Fischer-Wasels,
son secuelas cicatrizales de procesos inflamatorios
•
•
•
•
padecidos en la primera infancia.
NEUMOTORAX ESPONTANEO
Michael H. Baumann, Charlie Strange, John E. Heffner, Richard
Light. Management of Spontaneous Pneumothorax :

81. NEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍA
• Generalmente se identifica un mecanismo de aumento
de presión en la vía aérea o algún fenómeno mecánico
que provoque ruptura del parénquima pulmonar (tos,
vómitos, esfuerzo muscular ventilatorio, contusión,
perforación).
• En otros pacientes no existe un factor identificable y el
neumotórax puede producirse estando el paciente en
reposo o aún durmiendo.
Michael H. Baumann, Charlie Strange, John E. Heffner, Richard
Light. Management of Spontaneous Pneumothorax :

82. NEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍA
• Al producirse la ruptura pleuropulmonar, el aire es aspirado hacia el
espacio pleural, aumenta la presión intrapleural y el pulmón se
colapsa.
• Cuando la presión intrapleural es igualada con la atmosférica, el
pulmón deja de ventilar. (alteración de la presión transpulmonar)
Éste aumento de la presión también repercute sobre el aparato
•
cardiovascular, aumentando la presión en las grandes venas del tórax
y las aurículas dificultando el retorno venoso y produciendo una
insuficiencia cardiaca de aflujo.
Michael H. Baumann, Charlie Strange, John E. Heffner, Richard
Light. Management of Spontaneous Pneumothorax :

83. NEUMOTORAX A TENSION
MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO
DOLOR TORACICO
FALTA DE AIRE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
TAQUICARDIA
HIPOTENSION
TRAQUEA
DESVIADA
AUSENCIA DE M.V
DISTENCION DE
VENAS DEL
CUELLO CIANOSIS
EL DIAGNÓSTICO ES CLINICO -
RADIOLOGICO
DESCOMPRESIO
N INMEDIATA

84. Cálculo tamaño neumotórax

85. Tratamiento

87. HEMOTORAX POST- TRAUMA

88. MASAS PLEURALES
■ Derrames localizados o tabicados.
■ Mesoteliomas.
■ Lipomas.
■ Empiema organizado.
■ Hematoma.
■ Quiste mesotelial.
■ Tumores neurales (Schwannoma, neurofibroma).
■ Timomas.
■ Placas pleurales (asbestosis).
■ Neoplasias metástasicas.

89. MESOTELIOMA MALIGNO

92. PAQUIPLEURITIS

93. SILICOSIS

94. TORACOSCOPIA:TUMOR
INTRAPLEURAL

95. METASTASIS PLEURALES
■ Pulmón.
■ Mama
■ Linfomas
■ Ovário
■ Estómago
■ Testículos.
■ Desconocido (7%)

96. DRENAJE TORACICO