Derrame Pleural ANALISIS DE CASO.pptx

ANATOMIA
DEFINICION
EPIDEMIOLOGIA
CONCEPTOS BASICOS
FISIOPATOLOGIA
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
ANALISIS DE CASO

PLEURA
La pleura es una membrana
serosa que cubre el parénquima
pulmonar, el mediastino, el
diafragma y la caja torácica.
Esta dividida en pleura visceral
y parietal que se unen en el
ligamento pulmonar.
Oyonarte M. ENFOQUE DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2015 [citado el 18 de enero de 2022];26(3):313–24. Disponible
en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-enfoque-diagnostico-en-el-paciente-S0716864015000668

LIQUIDO PLEURAL
La formación del líquido pleural es función de la
pleura parietal (0.01 mL/ kg o 15 mL/día con
capacidad de 0.20 mL/kg o 300 mL/día).
En condiciones fisiológicas existe una
escasa cantidad de líquido pleural, unos
5-15 ml en cada hemitórax, que lubrifica
y facilita el desplazamiento de las dos
hojas pleurales que delimitan la cavidad
pleural.

LEY DE STARLING
El movimiento del líquido pleural está determinado por
las fuerzas de starling de intercambio transcapilar
(Presión hidrostática [PH]/ Presion oncótica [PO]),
determinado por un gradiente que normalmente está
presente.
Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):740-751. doi: 10.1056/NEJMra1403503. PMID: 29466146

DEFINICIÓN
 Se denomina derrame pleural al acúmulo de
líquido en el espacio pleural.

EE.UU. se estiman 1.500.000 casos nuevos de pacientes con derrame
pleural/año.
La causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca con cerca de
500.000 casos nuevos.
infecciones bacterianas del espacio pleural en 300.000
derrames pleurales neoplásicos 200.000
tromboembolismo pulmonar 150.000
derrames de etiología viral en 100.000
hidrotórax 50.000
EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL
El liquido pleural se
acumula cuando su
formación sobrepasa su
absorción.
Normalmente se genera
alrededor de 0,01
ml/kg/hora de LP a partir
de los capilares de la
pleura parietal.
También liquido puede
entrar en el espacio
pleural desde los
compartimientos
intersticiales
Los linfáticos son capaces
de absorber 20 veces más
liquido del que se forma
de modo habitual.
Un derrame pleural
aparece cuando existe
exceso de formación de
líquido o cuando
disminuye su resorción
por los linfáticos.

CRITERIOS DE LIGTH
Luna A. Levy Naón RGMRRMFL. Manejo del paciente con derrame pleural [Internet]. Edu.ar. [citado el 18 de enero de 2022]. Disponible en:
http://clinicamedica1misericordia.webs.fcm.unc.edu.ar/files/2015/03/EB04-24-derrame-pleural.pdf
DERRAME PLEURAL
TRASUDATIVO
DERRAME PLEURAL
EXUDATIVO
• Alteración de factores
generales que influyen en
la formación y absorción
del liquido.
• Alteración factores locales
que influyen en la
formación y absorción del
liquido.

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DEL DERRAME PLEURAL
1. Aumento de la presión hidrostática a nivel de los capilares de la circulación pulmonar, como ocurre en la
insuficiencia cardiaca. Da lugar a trasudados.
2. Descenso de la presión oncótica en los capilares, como ocurre cuando existe hipoproteinemia (sobre
todo por hipoalbuminemia), independientemente de su causa produce trasudados.
3. Aumento de la presión negativa del espacio pleural, como sucede en la atelectasia pulmonar masiva;
Por sí solo produce un derrame pequeño
4. Aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la pleura, por una patología propia, ya sea de causa
infecciosa, neoplásica, o inmunológica; Origina exudados.
5. Alteración del drenaje linfático por bloqueo de los ganglios linfáticos subpleurales o mediastínicos,
como en las neoplasias, rotura del conducto torácico, como sucede en los linfomas y traumatismos; Puede
producir trasudados, exudados o quilotórax.
6. Paso de líquido desde la cavidad peritoneal, a través de los linfáticos diafragmáticos o de pequeños
defectos del diafragma, como se produce en la ascitis. Las características del LP son iguales a la del
líquido ascítico. Están implicados varios mecanismos en los traumatismos torácicos y la yatrogenia
(endoscopia digestiva, esclerosis de varices, exploración instrumental de la pleura, etc.) Producen
exudados, con frecuencia serohematicos y en ocasiones hemotorax

DERRAME
PLEURAL
CLÍNICA IMÁGENES
LIQUIDO
PLEURAL
BIOPSIA
PLEURAL
SEGUIMIENTO

Diagnostico
historia clínica con la ocupación laboral, posible exposición a tabaco y asbesto, fármacos
usados y enfermedades previas o actuales, sobre todo cardiopatías, hepatopatías y nefropatías
crónicas, neoplasias y colagenosis.
 Síntomas
• Disnea: +frecuente, se produce cuando el DP es mayor de 1/3 de hemitórax, o acompaña a
otra patología pulmonar o cardiaca. Dolor pleurítico y Tos seca
Exploración física
La semiología del derrame y en ocasiones está influida por las características anatómicas de la
pared torácica. La búsqueda de estos signos es fundamental en el momento de realizar la
toracentesis.
 Hemitórax afectado puede estar abombado y poco móvil si el DP es severo.
 Disminución de la transmisión de las vibraciones vocales.
 Matidez a la percusión.
 Abolición de la ventilación en la zona afecta, y en ocasiones un “roce” o un “soplo” en el
límite superior del derrame.

Métodos de imagen
 Radiografía de tórax, posteroanterior y lateral: El DP comienza a ser visible cuando el LP
es mayor de unos 100 ml. Cuando el LP está libre adopta una forma típica de menisco de
concavidad hacia arriba.
 Cuando el DP es severo produce desplazamiento mediastínico contralateral.

 Tomografía computarizada (TAC) de tórax: Es más sensible que la radiografía simple, su realización
tiene especial interés en los casos de:
1. “encapsulados” pleurales
2. Delimitar una patología pulmonar asociada al derrame
3. Detectar posibles implantes neoplásicos en el estudio del DP sospechoso de malignidad.
 Ecografía torácica: Ayuda a precisar la situación del DP “encapsulado”, especialmente con vista a la
toracentesis, que se puede hacer ecoguiada, sirve para:
1. Cuantificar el volumen del DP en ptes sometidos a ventilación mecánica o que no se pueden poner
de pie, por si procede toracentesis.
2. También distingue entre derrame y engrosamiento pleurales.

Toracentesis: Es la primera exploración a realizar para establecer la etiología del
DP, salvo que el diagnóstico etiológico sea evidente.
 Se debe extraer una muestra de unos 20-30 ml con lo que se puede hacer la
bioquímica:
1. pH
2. Estudio celular(recuento de hematíes y leucocitos)
3. Citología para células neoplásicas
4. Cultivo-baciloscopia.
Contraindicaciones Complicaciones
Alteración severa de la coagulación Reacción vagal
Trombopenia (< 50.000 plaquetas/ mm3) Neumotórax (3-8% Rx).
Wilcox ME, Chong CA, Stanbrook MB, Tricco AC, Wong C, Straus SE. Does this patient have an exudative pleural effusion? The Rational Clinical Examination systematic
review. JAMA. 2014 Jun 18;311(23):2422-31. doi: 10.1001/jama.2014.5552. PMID: 24938565.

Biopsia pleural
 Tiene especial interés cuando se plantea etiología tuberculosa, donde tiene una
sensibilidad del 60-80%, se deben tomar al menos cuatro fragmentos y remitir
una muestra para cultivo específico.
 Es una alternativa a la toracoscopia, cuando no se dispone de ella, para los
derrames de etiología supuestamente neoplásica con sensibilidad está en torno
al 45-60%
Contraindicaciones Complicaciones (Rx)
Alteración severa de la coagulación Neumotórax (10%)
Derrame paraneumónico
complicado
Infección Pleural
Empiemas Hemotorax
Trombopenia (< 50.000 plaquetas/
mm3)
Laceracion Hepatica o Esplenica

Toracoscopia
 Indicada cuando el DP es un exudado en ptes >40 años y por el contexto
clínico-radiológico o características del LP se han descartado otras etiologías.
 En este grupo de ptes, si el DP es masivo y el LP serohemático la probabilidad de
malignidad es muy alta, y estaría especialmente indicada como primera prueba
diagnóstica. Su sensibilidad en el DP maligno es mayor del 90% y aumenta si se
asocia a la citología.
 Si es negativa se puede recurrir a una segunda toracoscopia con toma de
múltiples muestras cuando se sospecha mesotelioma, sobre todo en caso de
que el paciente presente buena situación general y recidiva del derrame.
 Sus contraindicaciones son alteraciones de la coagulación similares a las de la
biopsia y la ausencia de cámara pleural. Se debe realizar radiografía de control.

Estudios microbiológicos
 Cultivo: Se debe realizar cuando se supone etiología infecciosa, aunque con frecuencia el LP es
estéril. Los cultivos son positivos en más del 50% de los DP paraneumónicos complicados y los
empiemas.
 Tinción de Gram: Indicada en los derrames de etiología infecciosa, sirve para plantear un
tratamiento antibiótico inicial más específico.
 Baciloscopia: Se debe realizar cuando se valora la posibilidad de etiología tuberculosa, aunque su
rentabilidad es bastante baja, en torno al 5%.
 Detección de antígenos: Se ha podido detectar antígeno neumocócico en el LP, pero la técnica no
está estandarizada.
Microorganismos aislados en el Derrame Pleural
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus(Tx, Cx)
Haemophilus influenzae
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
15% están causados por M.O anaerobios (Olor fétido; Empiema)

Otras exploraciones
En ocasiones concretas puede estar indicada la realización de otras pruebas:
 Fibrobroncoscopia: Es la primera exploración a realizar en caso de que, por
la clínica, la radiografía o el TC, con masa, atelectasia o adenopatías, se
valore un carcinoma de pulmón como primera posibilidad etiológica.
 TAC abdominal: Cuando se piense que el DP pueda ser secundario a patología
tumoral metastásica o a cualquier patología abdominal.
 Tomografía por emisión de positrones: Puede ser útil en el diagnóstico del
DP neoplásico, aunque no se tiene la suficiente experiencia.
 Resonancia magnética nuclear: Aporta resultados similares a los de la TAC,
por lo que rara vez está indicada.

Oyonarte M. ENFOQUE DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2015 [citado el 18 de enero de 2022];26(3):313–24. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-enfoque-diagnostico-en-el-paciente-S0716864015000668

TRATAMIENTO
TRANSUDADO
 Si el DP es importante y produce
disnea se debe realizar toracentesis
evacuadora (Rx)
 Realizar toracentesis evacuadora de
forma lenta (1.500cc) para evitar
complicaciones como Edema
Pulmonar por REEXPANSION
 Los diuréticos, son la base del
tratamiento para el derrame pleural
si es de tipo trasudado porque son
eficaces para tratar la insuficiencia
cardiaca.
EXUDADO
 Si tenemos Dx etiológico y mucho LP se
realiza toracentesis evacuadora
 Si recidiva el DP considerar colocar
drenaje, dependiendo de la evolución
clínica y de la bioquímica del LP.
 Lo importante será tratar el origen de la
enfermedad, por ejemplo si ha sido
causada por una infección. Los antibióticos
son la opción más efectiva.
RETIRO DE TUBO DE TÓRAX
 Drenaje claro menor de 100 ml/día
 Ausencia de fistula broncopleural por mas de 48 horas
 Expansión pulmonar adecuada
 Reexpansión adecuada en radiografía de tórax

Análisis de caso
28/12/01
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 72 AÑOS DE EDAD QUIEN ES REMITIDA *********** POR CUADRO DE 1
MES DE EVOLUCIÓN DADO POR DISNEA DE MEDIANOS A PEQUEÑOS ESFUERZOS
EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES Y ORTOPNEA. EL DIA 22/11/2021 INGRESO A
HOSPITALIZACIÓN DEL MISMO CENTRO REMISOR POR FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y DERRAME PLEURAL DERECHO MASIVO QUE REQUIRIÓ MANEJO
CON TORACOSTOMÍA CERRADA Y ES DADA DE ALTA EL DIA 10/12/2021- HACE 7 DÍAS
ACUDE A URGENCIAS POR PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS, ENCONTRANDO EN
ECOGRAFÍA PLEURAL NUEVAMENTE DERRAME PLEURAL DE 788 ML EN LADO
DERECHO Y LADO IZQUIERDO MÍNIMO. REMITEN PARA VALORACION POR CIRUGIA
GENERAL/RX INTERVENCIONISTA PARA NUEVA TORACOSTOMÍA EVACUATORIA Y
DIAGNOSTICA. POR OTRO LADO DEBIDO AL EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES EL
DIA 20/12/2021 SE REALIZA ECO DOPPLER DE MI QUE MOSTRÓ: TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA DE VENAS FEMORAL COMÚN Y FEMORAL IZQUIERDA.
EXTRAINSTITUCIONAL
20/12/2021 ECOCARDIOGRAMA TT: FUNCIÓN VENTRÍCULO IZQUIERDO CONSERVADA,
INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICUSPIDEA LEVE, HIPERTENSIÓN PULMONAR SEVERA, FEVI:
63%
20/12/2021 ECO PLEURAL: DERRAME PLEURAL BILATERAL, 788 ML DERECHO, 3.1 ML
IZQUIERDO
20/12/2021 DOPPLER VENOSO EN MIEMBROS INFERIORES: TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA VENAS FEMORAL COMÚN Y FEMORAL IZQUIERDA. TROMBOFLEBITIS DE LA
VENA SAFENA MAYOR DERECHA.
28/12/21
GLICEMIA 159.0
FUNCION RENAL
BUN 21.5
UREA 46.0
CREATININA SÉRICA 0.83
IONOGRAMA
SODIO 142.00 POTASIO 4.04 CLORO 104.0
HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 6.21 NEUTROFILOS % 72.60
LINFOCITOS % 19.50 RECUENTO DE HEMATÍES 3.17
HEMATOCRITO 26.4 HEMOGLOBINA 8.20 PLAQUETAS
643 (TP) 13.0 INR 1.111 (TTPa) 30.9

28/12/21 RX DE TÓRAX: DERRAME PLEURAL DERECHO.
28/12/21 ECOGRAFÍA PLEURAL:
SE OBSERVA AUMENTO DE LÍQUIDO EN
EL ESPACIO PLEURAL DERECHO NO
TABICADO CON MEDIDAS DE 14.8 X 11.3
X 10.9 CM PARA UN VOLUMEN DE 960
CC. NO SE OBSERVA LÍQUIDO EN EL
ESPACIO PLEURAL IZQUIERDO.
28/12/22 ANÁLISIS CX GENERAL
AMERITA REALIZACIÓN DE TORACOSTOMÍA CERRADA DERECHA CON
TOMA DE MUESTRAS PARA ESTUDIO DE LÍQUIDO, LLAMA LA ATENCIÓN
QUE HACE MENOS DE UN MES PRESENTÓ DERRAME PLEURAL DEL MISMO
LADO QUE TAMBIÉN AMERITO TORACOSTOMÍA.
PLAN:
SE PROGRAMA PARA TORACOSTOMÍA CERRADA DERECHA
TRASLADO A QUIRÓFANO AHORA
FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
28/12/22 NOTA DE PROCEDIMIENTO DE TORACOSTOMÍA
TORACOSTOMÍA PARA DRENAJE CERRADO: PREVIA ASEPSIA Y
ANTISEPSIA. INFILTRACIÓN DE LIDOCAÍNA AL 1% A NIVEL DE 5TO
ESPACIO IC CON LÍNEA MEDIO AXILAR DERECHA, SE REALIZA
DISECCIÓN POR PLANOS PLEUROTOMÍA ROMA, SE OBTIENE SALIDA DE
LÍQUIDO PLEURAL, SE INTRODUCE TUBO DE TÓRAX NO. 32. SE FIJA
TUBO DE TÓRAX CON SEDA 0. SE CONECTA TUBO DE TÓRAX A TRAMPA
DE AGUA. SE ENVÍAN MUESTRAS A LABORATORIOS Y CITOLÓGICOS.
PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.
DERRAME PLEURAL DERECHO MASIVO LIQUIDO CETRINO VOL 4000ML

28/12/01 RX CONTROL POP TORACOSTOMÍA
29/12/21 TAC TÓRAX
HALLAZGOS: CAMBIOS
POST QUIRÚRGICOS DE
TORACOSTOMÍA DERECHA,
TUBO CON TRAYECTO
INTRACISURAL, PEQUEÑA
CÁMARA DE NEUMOTÓRAX
RESIDUAL. ÁREAS
MULTILOBARES DE
AUMENTO EN LA DENSIDAD
DEL PARÉNQUIMA
PULMONAR CON
CONSOLIDACIÓN Y PATRÓN
EN VIDRIO ESMERILADO DE
PREDOMINIO DERECHO, DE
ASPECTO INESPECÍFICO, A
CORRELACIONAR CON
CLÍNICA
29/12/21 CITOQUIMICO DE LIQUIDO PLEURAL
• COLOR AMARILLO
• ASPECTO LIG TURBIO COLOR AMARILLO
• BOTON CELULAR PRESENTE
• RECUENTO CELULAR 226 PMN 3.9 MN 96.1
• FRESCO BACTERIAS: NO SE OBSERVAN
• HEMATIES: 10-12xc
• LEUCOCITOS:3-5 xc
• GLUCOSA 189 MG/DL
• LDH 329 U/L
• PROTEINAS 3732.7 mg/dl
29/12/21 ADA 54.7 POSITIVO MAYOR 32U/L CON TB
31/12/21 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
CONCLUSIONES:
1. VENTRÍCULO IZQUIERDO CON FUNCIÓN SISTÓLICA
LIMÍTROFE Y ALTERACIONES DE LA
CONTRACTILIDAD DESCRITAS. FEVI 50%.
2. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA LEVE DEL VENTRÍCULO
IZQUIERDO.
3. VENTRÍCULO DERECHO CON FUNCIÓN SISTÓLICA
CONSERVADA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO.
4. INSUFICIENCIA MITRAL MÍNIMA.
5. ESCLEROSIS VALVULAR AÓRTICA LEVE.
6. DERRAME PERICÁRDICO LEVE SIN REPERCUSIÓN
HEMODINÁMICA ACTUAL.

03/01/22 RX DE TÓRAX ÁREAS DE VIDRIO
ESMERILADO DE DISTRIBUCIÓN MULTILOBAR.
04/01/22 ***INFECTOLOGIA***
PACIENTE FEMENINA DE 72 A CON HALLAZGOS RADIOLÓGICOS SUGESTIVOS DE TB
PLEURAL, TEST DE ADA DE 57 U/L, PACIENTE CON TUBO A TÓRAX CON DRENAJE
ABUNDANTE DE LÍQUIDO CETRINO, PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES,
POR LOS HALLAZGOS CLINICOS , RADIOLOGICOS Y DE LABORATORIO SE CONSIDERA EL
INICIO DE TERAPIA ANTIFÍMICA CON 4 DROGAS PESO ESTIMADO 60 KG
SS/ELISA HIV I/II
H/Z/R/E 4 TAB VO DIA
PRUEBA MOLECULAR PARA TB
05/01/22 HIV ANTICUERPOS 0.09 0.01 - 0.90 NEGATIVO
07/01/22 PRUEBA MOLECULAR PARA TB NEGATIVO
04/01/22 CX DE TORAX
ÁREAS DE VIDRIO ESMERILADO DE DISTRIBUCIÓN MULTILOBAR. ENFISEMA DE TEJIDOS
BLANDOS DE LA PARED LATERAL DERECHA DEL TÓRAX. TUBO DE TORACOSTOMÍA DERECHO.
ELEMENTOS DE MONITOREO EXTERNO TAC DE TÓRAX SE OBSERVA INFILTRADO
INTERSTICIALES BILATERAL DE PREDOMINIO DERECHO, NO SE OBSERVA DERRAME PLEURAL
DERECHO, PULMÓN EXPANDIDO, NO NEUMOTÓRAX. EF : TUBO DE TÓRAX 220 CC EN 24
HORAS. ADA 57 ( ELEVADO) PACIENTE CON ADA POSITIVO SE CONSIDERA VALORACIÓN POR
INFECTOLOGÍA. ALTA POR CX DE TÓRAX MANEJO MÉDICO.

10/01/22 RX TORAX CONTROL NO HAY CONSOLIDACIONES DEL PARÉNQUIMA
PULMONAR O DERRAME PLEURAL. TUBO DE TORACOSTOMÍA DERECHO.
PACIENTE FEMENINO 72 AÑOS DE EDAD CON DX DE:
1. DERRAME PLEURAL DERECHO.
1.1POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA DERECHA
2. TUBERCULOSIS PLEURAL
3. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA
DESCOMPENSADA, FEVI 50%
4. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA VENAS FEMORAL
COMÚN Y FEMORAL IZQUIERDA
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
6. DIABETES MELLITUS TIPO 2
PLAN
HOSPITALIZACIÓN
CABECERA 35°
ATI
FUROSEMIDA 10 MG IV CADA 6 HORAS.
ENOXAPARINA 60 MG SC CADA 12 HORAS.
OMEPRAZOL 20 MG VO CADA 24 HORAS.
DIPIRONA 1 GR IV CADA 8 HORAS
RHZE 4 TAB DIA 04/01/22 D14
JARDIANCE (EMPAGLIFOTZINA +
METOFORMINA) 12/1000 MG DIARIOS.
SACUVITRILO/VALSARTAN 100 MG DIA.
ESPIRONOLACTONA 25 MG/DIA (SF)
ESQUEMA DE INSULINA CRISTALINA SUBCUTÁNEA
ASÍ:
•MENOR 150 NO APLICAR
•151- 200 4 UNIDADES
•200 -251 8 UNIDADES
•>251 10 UNIDADES
CONTROL DE GLUCOMETRIAS 6 AM 11AM 4PM 11PM
INCENTIVO RESPIRATORIO
TUBO DE TÓRAX A PRESIÓN NEGATIVA
CUANTIFICACIÓN DE DÉBITO POR PLEUROVAC
CUIDADO DE PLEUROVAC
SEGUIMIENTO POR CIRUGÍA GENERAL.
SEGUIMIENTO POR INFECTOLOGÍA
SEGUIMEINTO POR MEDICINA INTERNA
ASV Y AC.
PACIENTE QUE CONTINUA CON DEBITO PROMEDIO DE TUBO DE TORAX > 200CC DIA

• de Luna A. Levy Naón RGMRRMFL. Manejo del paciente con derrame
pleural [Internet]. Edu.ar. [citado el 18 de enero de 2022]. Disponible en:
http://clinicamedica1misericordia.webs.fcm.unc.edu.ar/files/2015/03/E
B04-24-derrame-pleural.pdf
• Oyonarte M. ENFOQUE DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE CON DERRAME
PLEURAL. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2015 [citado el 18 de
enero de 2022];26(3):313–24. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-
revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-enfoque-
diagnostico-en-el-paciente-S0716864015000668
• Wilcox ME, Chong CA, Stanbrook MB, Tricco AC, Wong C, Straus SE. Does
this patient have an exudative pleural effusion? The Rational Clinical
Examination systematic review. JAMA. 2014 Jun 18;311(23):2422-31. doi:
10.1001/jama.2014.5552. PMID: 24938565.
• Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. N Engl J Med. 2018 Feb
22;378(8):740-751. doi: 10.1056/NEJMra1403503. PMID: 29466146.

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