Derrame Pleural.pptx

Derrame Pleural/
Neumotórax
Hospital General Regional #1; IMSS Querétaro
Dr. Omar Martínez Torres
Dr. Carlos Fernando Molina Zaragoza
Dra. Citlalpitzin De Luna Perea
Dra. Fanny Concepción Rivera Martín

• Identificar y conocer los tipos de derrame pleural
• Aprender la realización de la Toracocentesis
• Conocer las indicaciones, contraindicaciones del procedimiento Toracocentesis
• Identificar la complicaciones de un neumotórax
• Aprender a resolver un neumotórax
OBJETIVOS:

Acúmulo
patológico
de líquido en
la cavidad
pleural
Desequilibrio
entre
producción y
reabsorción.
Trasudado o
exudado
Purulento
(pus)
Quiloso o
salguinolento
Derrame pleural
Tommie L. Norris. (2019). Porth Fisiopatologia. Barcelona españa: wolters kluwer.

Etiología
• Líquido pleural se clasifica como trasudado o
exudado según los criterios de Light modificados.
Epidemiologia
• Enfermedad más común entre todas las
enfermedades pleurales
• Afecta a 1,5 millones de pacientes por año en los
estados unidos
DERRAME PLEURAL
Krishna R, Rudrappa M. Pleural Effusion. 2021 Aug 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID:

Trasudados
Condiciones que alteran las presiones
hidrostáticas u oncóticas en el espacio
pleural
Insuficiencia cardíaca izquierda
congestiva, síndrome nefrótico, cirrosis
hepática, hipoalbuminemia que conduce a
desnutrición y con el inicio de diálisis
peritoneal.
Exudados
Infecciones pulmonares
Neumonía o tuberculosis, neoplasias malignas,
trastornos inflamatorios como pancreatitis, lupus,
artritis reumatoide, síndrome post-lesión cardíaca,
quilotórax (debido a obstrucción linfática),
hemotórax (sangre en el espacio pleural) y derrame
pleural benigno de asbesto.
Krishna R, Rudrappa M. Pleural Effusion. 2021 Aug 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID:

Embolia pulmonar que puede ser exudado o trasudado, inducida por fármacos
(p. Ej., Metotrexato, amiodarona, fenitoína, dasatinib, generalmente exudado)
Posterior a radioterapia (exudado)
Ruptura esofágica (exudado)
Síndrome de hiperestimulación ovárica (exudado).
CAUSAS MENOS COMUNES

• Membrana delgada de doble capa que
reviste los pulmones
Pleura.
Capa
parietal o
externa
Capa
visceral
o interna
Espacio
pleural=
Líquido
seroso
Tommie L. Norris. (2019). Porth Fisiopatologia. Barcelona españa: wolters kluwer./ David Feller-Kopman. (2018). Enfermedad pleural. N Engl J Med , 51., 378:740.
La presión en el espacio pleural negativa, aproximadamente entre -3 y -5 cm de
agua.
Fisiología

Hidrostática
Oncótica
Pleura
parietal
Pleura
visceral
Espacio
pleural.
David Feller-Kopman. (2018). Enfermedad pleural. N Engl J Med , 51., 378:740./ https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-pulmonares/trastornos-mediast%C3%ADnicos-y-
Liquido pleural: 10-15ml o 10-20ml.
Fluye a un ritmo 0.5ml/hr
Proteínas <1.5g/dl

Derrame
pleural
Hemotorax Neumotórax
Inflamación
pleural
Alteraciones pleurales
Tommie L. Norris. (2019). Porth Fisiopatologia. Barcelona españa: wolters kluwer.

Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural
Incremento en la presión hidrostática
Incremento en la presión intrapleural negativa.
Disminución de la presión oncótica en la circulación microvascular
Obstrucción del flujo linfático
Movimiento de líquido ascítico del espacio peritoneal
Incremento de la permeabilidad en la circulación microvascular
Separación de las superficies pleurales
Mecanismos de producción del derrame pleural
Luis Guillermo Toro Rendón. (2009). Derrame pleural. Medicina & Laboratorio, 15, , 11-26./David Feller-Kopman. (2018). Enfermedad pleural. N Engl J Med ,

FISIOPATOLOGÍA
Una teoría sostiene que la pleura actúa como una membrana
serosa elástica
que permite cambios en la forma de los pulmones con la
respiración,
mientras que otras sugieren que la presión pleural ligeramente
negativa en la capacidad residual funcional previene la
atelectasia al mantener una presión transpulmonar positiva
David Feller-Kopman, MD, y Richard Light, MD. (August 30, 2018). Pleural Disease. The New Englnad
Journal og Medicine, 378, 51.

La pared torácica, por el contrario, cuando se abre a la presión atmosférica al
final de una respiración normal (es decir, a la capacidad residual funcional),
tiende a expandirse.
Este equilibrio de fuerzas físicas mantiene la presión en el espacio pleural
ligeramente negativa, aproximadamente entre -3 y -5 cm de agua.
David Feller-Kopman, MD, y Richard Light, MD. (August 30, 2018).
Pleural Disease. The New Englnad Journal og Medicine, 378, 51.

Aumento de la presión
hidrostática;
b)disminución de la
presión oncótica en la
circulación
microvascular;
Aumento de la
permeabilidad de la
circulación
microvascular; d)
aumento del fluido
pulmonar intersticial;
Disminución del drenaje
linfático pleural; f)
movimiento de líquido
desde otras cavidades o
sitios
Disminución de la
presión negativa del
espacio pleural
Ruptura vascular;
ruptura de conducto
toráxico.
Luis Guillermo Toro Rendón. (2009). Derrame pleural. Medicina & Laboratorio, 15, , 11-26./David Feller-Kopman. (2018). Enfermedad pleural. N Engl J Med ,

David Feller-Kopman, MD, y Richard Light, MD. (August 30, 2018). Pleural Disease. The New Englnad Journal og Medicine, 378, 51.

TRANSUDADOS- EXUDADOS
Derrames inflamatorios
(exudativos) desequilibrio
entre las fuerzas
hidrostáticas y oncóticas
en la circulación
pulmonar o sistémica
Derrames no
inflamatorios
(trasudativos) se
producen por un
aumento de la
permeabilidad vascular.
David Feller-Kopman, MD, y Richard Light, MD. (August 30, 2018).
Pleural Disease. The New Englnad Journal og Medicine, 378, 51.

Derrames
transudativos
↑ Presión hidrostática
en la vasculatura
↓ Fuerzas oncóticas en
el plasma
Movimiento de líquido
ascítico a través del
diafragma
Derrames
exudativos
↑ Permeabilidad capilar
→ ↑ niveles pleurales
de:Proteínas
Células
Deterioro del drenaje
linfático por:Infiltración
por tumor maligno u
obstrucción de los
vasos linfáticos
Compresión mecánica
de los vasos linfáticos

• normal para el nivel de LDH enNsuero)
Criterios light.
https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-pulmonares/trastornos-mediast%C3%ADnicos-y-pleurales/derrame-

Berthold Jany y Tobias Welte. (2019). Derrame pleural en adultos: etiología, diagnóstico y tratamiento.
Educación Médica Continua, 116, 86.

Berthold Jany y Tobias Welte. (2019). Derrame pleural en adultos:
etiología, diagnóstico y tratamiento. Educación Médica Continua, 116,
86.

Los
trasudados
insuficiencia
cardiaca 80%
cirrosis hepática
Los
exudados
Cáncer
80%
neumonía,
tuberculosis o
pleuro-
pericarditis vírica.
Victoria Villena Garridoa,∗ , Enrique Cases Viedma b , Alberto
Fernández Villar c , Alicia de Pablo Gafas d , Esteban Pérez
Rodríguez e , José Manuel Porcel Pérez. (31 de marzo de 2014).
Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural.
Actualización. Elsevier España, S.L., 50, 235-249.

• Insuficiencia cardiaca pero el DP es un exudado limítrofe, se recomienda calcular el
gradiente (resta) entre la albúmina del suero y del LP.
• Superior a 1,2 g/dl, 83% «falsos exudados» cardiacos
• Los hidrotórax hepáticos en el 77% de ocasiones, un cociente entre la albúmina del LP y
la albúmina sérica inferior a 0,6
• Péptido natriurético NT-proBNP superiores a 1500 pg/ml
Victoria Villena Garridoa,∗ , Enrique Cases Viedma b ,
Alberto Fernández Villar c , Alicia de Pablo Gafas d ,
Esteban Pérez Rodríguez e , José Manuel Porcel Pérez.
(31 de marzo de 2014). Normativa sobre el diagnóstico y
tratamiento del derrame pleural. Actualización. Elsevier

• Corresponde a infecciones.
• Rotura de abscesos pulmonares en el
espacio pleural
• Invasión de una infección sub diafragmática
• Infección relacionada con traumatismos
• Empiema es la presencia de pus en el
espacio pleural.
Derrame de linfa en la cavidad
torácica
Liquido lechoso
Traumatismos, inflamación o
infiltración maligna.
Complicación de procedimientos
quirúrgicos.
Derrame paraneumónicos / Quilotórax.
Tommie L. Norris. (2019). Porth Fisiopatologia. Barcelona españa: wolters kluwer. /https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-pulmonares/trastornos-mediast%C3%ADnicos-y-pleurales/derrame-pleural#v922606_es

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
• El derrame pleural paraneumónico (DPPN) es el asociado a una infección
pulmonar, generalmente una neumonía, un absceso o unas bronquiectasias
infectadas. Entre un 20 y 57% de las neumonías bacterianas se acompanan de
un DPPN durante su curso clínico, y alrededor de un 40% de estos son DPPN
complicados o empiema.

Victoria Villena Garridoa,∗ , Enrique Cases Viedma b , Alberto Fernández Villar c , Alicia de Pablo Gafas d , Esteban Pérez
Rodríguez e , José Manuel Porcel Pérez. (31 de marzo de 2014). Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural.

QUILOTÓRAX
• Surge por la acumulación del líquido linfático de origen intestinal (quilo) en la
cavidad torácica, como consecuencia de la rotura u obstrucción del conducto
torácico, o por el paso de quilo acumulado en el espacio peritoneal (ascitis
quilosa

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
• La TBP habitualmente es la consecuencia de una respuesta inmunológica
compartimentalizada frente a escasos componentes antigénicos del M. tuberculosis que
alcanzan la pleura desde focos subpleurales.
Células
mesoteliales
Neutrófilos,
linfocitos th1
(CD4), monocitos
Citoquinas (IL1-6,
IL8, interferón-
gamma [inf-
gamma], factor de
crecimiento
endotelial
vascular [VEGF])
Inflamación local,
incremento de la
permeabilidad
vascular
Acumulación de
líquido en el
espacio pleural

DERRAME PLEURAL MALIGNO
• El derrame pleural maligno (DPM) supone entre el 15 y el 35% de todos los DP
• El principal mecanismo de producción de DPM es el aumento de la
permeabilidad vascular, frecuentemente asociado a obstrucción del drenaje
linfático a nivel pleural y/o mediastínico.

Dolor intenso y continuo debe sospecharse un mesotelioma,
especialmente en sujetos con historia de exposición previa a
asbesto
Radiológicamente hay que tener en cuenta las siguientes
características: Si es bilateral (más frecuente en metástasis
de mama y ovario)
- Si el mediastino está centrado en presencia de un DP
unilateral masivo hay que sospechar obstrucción bronquial
proximal, fijación del mediastino por tumor y/o adenopatías,
o infiltración pleural extensa (por mesotelioma y/o «pulmón
atrapado»).

DERRAME PLEURAL EN ENFERMEDADES
SISTÉMICAS
• La incidencia del 1%. El rasgo más importante, sobre todo en las enfermedades
del tejido conectivo, es el incremento de la permeabilidad capilar, una infiltración
directa de la pleura o por un mecanismo inmune.
• Las 2 entidades más frecuentes son la artritis reumatoide (AR) y el lupus
eritematoso sistémico (LES).

Dolor
pleurítico.
Disnea.
Hipoxemia.
Matidez a la percusión y
ruidos respiratorios
disminuidos.
Manifestaciones clínicas
Estos signos es
fundamental al
realizar la
toracocentesis.
Zona afecta
existe:
Abolición de
la ventilación
Disminución
de la
transmisión
de las
vibraciones
vocales
Un “roce” o
un “soplo” en
el límite
superior del
Derrame.
Tommie L. Norris. (2019). Porth Fisiopatologia. Barcelona españa: wolters kluwer. / Victoria Villena Garrido. (2014). Normativa sobe el diagnositco y tratamiento del derrame pleural.. Archivos de bronconuemologia, 50,

Diagnostico
Radiografía
Ecografía
Tomografía
José Gregorio Soto Campos. (2016). Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología. (Madrid) España: ERGON./ Tommie L. Norris. (2019). Porth Fisiopatologia. Barcelona españa: wolters
Aspiración de liquido
del espacio pleural
Toracocentesis

Derrame pleural “típico”
Cuando el LP está libre,
adopta una forma típica
de menisco de
concavidad hacia arriba
(aparente) en ambas
proyecciones.
José Gregorio Soto Campos. (2016). Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología. (Madrid)

Cuando el DP es
severo, produce
desplazamiento
mediastínico
contralateral.
José Gregorio Soto Campos. (2016). Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología. (Madrid)

TRATAMIENTO
Resolver la causa de la alteración.
Tommie L. Norris. (2019). Porth Fisiopatologia. Barcelona españa: wolters kluwer

Procedimiento diagnostico
Análisis de liquido pleural
Diferenciar entre exudado o trasudado
Disminuye la insuficiencia respiratoria (Derrame
pleural extenso)
Toracocentesis.
Tommie L. Norris. (2019). Porth Fisiopatologia. Barcelona españa: wolters kluwer

Contraindicaciones
absolutas
• Ninguna
Contraindicaciones
relativas
• Trastorno hemorrágico o
anticoagulación
• Ubicación incierta del líquido
• Volumen mínimo de líquido
• Alteración de la anatomía de la
pared torácica
• Celulitis o herpes zóster
• Enfermedad pulmonar de gravedad
• Tos imposible de controlar
• Paciente que no coopera
Contraindicaciones.
https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-pulmonares/c%C3%B3mo-hacer-procedimientos-pulmonares/c%C3%B3mo-hacer-

Anestésico local (p. ej., 10 mL de lidocaína al 1%), agujas de diámetros 25 y 20 a 22 y jeringa de 10 mL
Solución antiséptica en aplicadores, campos y guantes
Toracentesis con aguja y catéter de plástico
llave de tres vías
Jeringa de 30 a 50 mL
Materiales para el vendaje de heridas
Mesita de noche para que el paciente se apoye
Contenedores apropiados (p. ej., tubos de tapa roja y púrpura, frascos de hemocultivo) para la recolección de líquido para pruebas de laboratorio
Bolsas recolectoras para la eliminación de grandes cantidades durante la toracocentesis terapéutica
Equipo de ultrasonido
Material

Neumotórax.
Infección y
sangrado.
Complicaciones de la toracocentesis.
Roberts Custalow Thomsen. (2019). Clinical Procedures in emergency medicine and acute care. Philadelphia: Elsevier.

NEUMOTÓRAX
Aire libre ingresa al espacio potencial entre la pleura
pulmonar visceral y parietal.
Colapso parcial o
completo del
pulmón afectado.
Etiología
Sin una causa o lesión
evidente (neumotórax
espontaneo)
Generarse de una lesión
torácica o de las vías
respiratorias (neumotórax
traumático)
Neumotórax a
tensión:
Incremento de la presión
al interior de la cavidad
pleural afecta as funciones
respiratorias y cardiaca.
El espacio pleural se encuentra bajo presión negativa y dinámica (–5 mm
Hg con fluctuaciones de 6 a 8 mm Hg entre inspiración y espiración).
Tommie L. Norris. (2019). Porth Fisiopatologia. Barcelona españa: wolters kluwer / Judith E. Tintinalli. (2020). Emergency Medicine. United States:

Fisiopatología Neumotórax Espontaneo
Rotura de una
vesícula o
ampolla
• Superficie
del
pulmón.
Aire
atmosférico
de las vías
respiratorias
• La cavidad
pleural.
Presión
alveolar >
presión
pleural
• El aire
fluye de los
alveolos al
espacio
pleural
Porción
afectada del
pulmón
• Colapsa.
El aire
continua
fluyendo
hacia el
espacio
pleural
• La
reducción
del tamaño
del pulmón
hace que
la fuga se
selle.

McGrawHill.

Primarios
• Personas saludables
• Vesículas suelen localizarse en
la parte superior de los
pulmones
• Tabaquismo y antecedentes
familiares
• Mas frecuentes en
Hombres≠Mujeres
Secundarios
• Mas graves
• Se presentan en personas con
enfermedad pulmonar
• La rotura de la pleura visceral
se produce como consecuencia
de procesos de enfermedad.
Neumotórax espontaneo

• Lesiones penetrantes o contusas.
Neumotórax traumático
Etiologías
Costillas fracturadas o luxadas
Fractura de tráquea o los bronquios mayores, Rotura
esofágica
Procedimientos médicos
Aspiración con aguja
transtorácica
Inserción de línea central
Intubación
Ventilación mecánica
Reanimación cardiopulmonar

• Aire inhalado se acumula en el espacio pleural pero no puede salir debido a un
sistema de válvula unidireccional.
Neumotórax a tensión
• (>15 a 20
mm hg)
Aumenta la presión
intratorácica
• Se
restringen
gravemente
El retorno venoso y
la función cardíaca
y pulmonar • Hipoxemia y
shock
Provocando
/ Judith E. Tintinalli. (2020). Emergency Medicine. United States: McGrawHill.

Síntomas
clásicos
Disnea
Dolor torácico
pleurítico
homolateral.
Taquicardia
sinusal (más
común).
Otros hallazgos
clásicos
incluyen:
Disminución de
los sonidos
respiratorios
ipsilaterales
Hiperresonancia
a la percusión
Disminución o
ausencia del
frémito táctil
neumotórax a
tensión :
desviación
traqueal del lado
afectado
hiperresonancia
del lado afectado
hipotensión y
disnea profunda.
Manifestaciones clínicas

• Prueba inicial habitual
• Radiografía lateral identifica un neumotórax existente en un
14% adicional de los casos.
Radiografía de tórax
posteroanterior
Ecografía
Tomografía
Diagnostico

Detecta el neumotórax traumático, S del 98,1 % -- E del 99,2 %
El movimiento del pulmón (océano) contra la pared torácica estacionaria (orilla)
se conoce como la “orilla del mar”.
Pulmón normal:
• Cola de un cometa: reverberación ecográfica distal a la pleura
• Signo de deslizamiento del movimiento de la pleura visceral a lo largo de la pleura parietal.
Neumotórax
• El signo de deslizamiento y la cola de cometa están alterados y limitan la especificidad para el
neumotórax.
La ecografía

• Detecta un 25% a 40% adicional de
neumotórax que no se ven en las
radiografías simples de tórax.
TC de tórax

Oxígeno
• Dosis de O2: 3 L/min por cánula nasal a 10 L/min por mascarilla.
Observación
• Al menos 4 horas con oxígeno suplementario y repetir la radiografía de
tórax.
Aspiración con aguja o catéter (ya sea aspiraciones únicas o secuenciales)
Toracostomía con tubo (ya sea con tubo torácico estándar o de tamaño
pequeño)
Tratamiento

Para descomprimir.
• Aguja de calibre 14 para adultos de al menos 2
pulgadas (5 cm) de largo para penetrar en la
cavidad pleural.
Dos ubicaciones son óptimas:
• 2do espacio intercostal justo por encima de la
costilla (para evitar la arteria intercostal) en la
línea medioclavicular
• 4to espacio intercostal justo por encima de la
costilla y en la línea axilar anterior

Derrames
paraneumónicos
complicados
(empiema)
Quilotórax/hemotórax Cirugía postorácica Fístula broncopleural
Neumotórax
espontáneo (grande
y/o sintomático)
Neumotórax a tensión
(o sospechado)
Neumotórax
iatrogénico
Lesiones torácicas
penetrantes
Hemoneumotórax en
trauma agudo
Paciente in extremis
con evidencia de
trauma torácico
Indicaciones.

Absoluto
• Toracotomía emergente
Relativo
• Coagulopatía
• Bullas pulmonares
• Adherencias pulmonares,
pleurales o torácicas
• Derrame pleural loculado o
empiema
• Infección de la piel sobre el sitio
de inserción del tubo torácico
CONTRAINDICACIONES.

Material

Roberts Custalow Thomsen. (2019). Clinical Procedures in emergency medicine and acute care. Philadelphia: Elsevier.
• Bandeja de toracostomía
• Bisturí #10
• Agujas de diferentes calibre
• Jeringas de 10 ml
• Pinzas kelly (equipo de sutura)
• Abrazaderas
• Tijeras
• Campos estériles
• Sutura de seda
• Betadine (povidona yodada)
• Lidocaína (1 % o 2 % con
epinefrina)
• Tamaño adecuado del tubo
torácico (aproximado)
• Varón adulto: 28–36 f
• Hembra adulta: 28 f
• Niño: 12–24 F
• Bebé: 12–16 f
• Neonato: 10–12 f
• Gasa con vaselina
• Sistema de drenaje torácico

Colocación incorrecta para neumotórax
Reposicionar si:
• Horizontal (sobre el diafragma)
• Subcutánea
• Colocado demasiado adentro del tórax (contra la pleura apical)
Eliminar si:
• Colocado en el espacio abdominal
• Sangrado (local frente a hemotórax)
• Hemoperitoneo (lesión en el hígado o el bazo)
• Desprendimiento del tubo
• Empiema
• Neumotórax retenido
• Edema pulmonar por reexpansión
• Enfisema subcutáneo
Complicaciones
Brandon R. Allen y Latha Ganti. (2016). Toracostomía con tubo torácico. Atlas de procedimientos de medicina de emergencia, 10, 149-153.

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