Cambios metabolicos

1. CAMBIOS METABOLICOS
DEL EMBARAZO
I CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACION Y NUEVAS
TENDENCIAS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

3. Cambios Metabólicos en el Embarazo
… que requieren un manejo inmediato

4. Durante el embarazo normal, la glucosa y los
combustibles metabólicos son suministrados
al feto de una manera bien regulada. La
diabetes durante el embarazo es una de las
principales causas de alteración en el
metabolismo materno afectando la
glucorregulacion y el desarrollo fetal.

5. Definiendo el Metabolismo:
Conjunto de procesos químicos y físicos que tienen lugar en los
seres vivos. unos son anabólicos, es decir, de crecimiento y
reparación de los materiales consumidos o desgastados, y otros son
de degradación y gasto de los materiales energéticos (catabolismo).
el metabolismo está regido por el sistema endocrino (regulación a
distancia) y por sistemas enzimáticos a nivel celular.
Diccionario Medico Clínica Universidad de Gamarra

6. METABOLISMO DE LAS PROTEINAS
Los aminoácidos son transportados activamente por la
placenta, y luego son utilizados por el feto para la síntesis de
proteínas y como fuente de energía. Al final del embarazo, la
unidad fetoplacentaria contiene aproximadamente 500 mg de
proteínas.
Durante el embarazo los depósitos de grasa son utilizados
fundamentalmente para el metabolismo energético, y por
tanto, el catabolismo de proteínas esta disminuido.

7. METABOLISMO DE LOS LIPIDOS
En la 1era mitad del embarazo, debido al metabolismo anabólico
se produce una acumulación de grasa en los tejidos maternos. Esto
ocurre por hiperfagia y aumento de síntesis de lípidos en tejido
adiposo debido a la sensibilidad a la insulina de este tejido y a una
disminución de la lipolisis.
En la 2da mitad del embarazo el lactogeno placentario favorece la
lipolisis y la movilización de la grasa produciendo incremento de
los ácidos grasos y glicerol circulante, especialmente en ayuno. Las
grasas movilizadas se usan como energía materna y la glucosa y
aminoácidos van al feto. El feto emplea las grasas reserva, para las
demandas energéticas al nacer.

8. METABOLISMO DE LOS LIPIDOS
Los triglicéridos y los niveles de colesterol aumentan durante
la gestación, aproximadamente un 300 y un 50%
respectivamente.
La insulinoresistencia y la alta concentración de estrógenos
producen la hipertrigliceridemia a través del aumento de la
actividad de la lipasa hepática, aumentando la síntesis
hepática de triglicéridos, y la disminución de la actividad de la
lipoproteinlipasa, que disminuye el catabolismo del tejido
adiposo.

11. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
LOS CARBOHIDRATOS Y LOS SERES VIVOS
Constituyen la mayor fuente de materia orgánica. Sirven como
reserva de energía, combustibles e intermediarios metabólicos y
componentes de ácidos nucleicos.
Se combinan con proteínas y lípidos formando moléculas
complejas vitales para los seres vivos, están presentes en las
superficies celulares para los procesos de reconocimiento celular.
La glucosa es el centro de todo su metabolismo y fuente universal
de combustible celular y fuente de carbono para la síntesis de
muchos otros compuestos.

12. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
ABSORCION Y DISTRIBUCION DE LOS AZUCARES
Los carbohidratos (glucosa, fructosa, galactosa) son digeridos en el
intestino por enzimas pancreáticas e hidrolasas. Los productos finales
de la digestión son D-glucosa, D-galactosa y D-fructosa. Estos
monosacáridos son absorbidos por los enterocitos maduros del
duodeno y yeyuno. La fructosa y galactosa, son convertidos a glucosa o
intermediarios del metabolismo de la glucosa.
Niveles de glucosa de 18 - 54 mg/dL, producen una respuesta
hipoglucémica, por disminución en el aporte de glucosa al cerebro.

15. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
En la alimentación, el hígado almacena energía como glucógeno y
triglicéridos, estos últimos almacenados como tejido adiposo. Durante
el ayuno, la glucosa y los cuerpos cetonicos son liberados.
1. Fase absortiva: la glucosa sanguínea se deriva de los carbohidratos
exógenos durante 3 o 4 horas después de la ingesta de alimentos. Las
concentraciones de insulina y glucosa se elevan, y las de glucagón
disminuyen. La glucosa que excede las demandas de energía se
almacena como glucógeno en hígado y músculo o es convertida a lípido
y almacenada en tejido adiposo.

16. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
2. Fase postabsortiva: la insulina retorna a niveles basales, el
glucagón se incrementa, y el hígado es llamado a producir glucosa,
la cual se deriva principalmente del glucógeno almacenado. El
mayor usuario de glucosa durante esta fase es el cerebro.
3. Fase de ayuno: inicia después de una noche de ayuno
fisiológico. La gluconeogénesis progresivamente reemplaza al
glucógeno como mayor fuente de glucosa sanguínea. Los
depósitos de glucógeno están agotados y el cerebro aun no utiliza
cuerpos cetonicos en cantidades significantes.

17. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
En los 2 primeros trimestres de gestación, la hiperfagia
materna estimula el aumento de peso, el depósito de grasa, y
el incremento en Índice de masa magra. Además se produce
un incremento marcado en los niveles de leptina e insulina
séricas.
La sensibilidad de los tejidos a la insulina es normal o se
encuentra aumentada, y debido al consumo de glucosa por la
placenta y al crecimiento fetal, la madre se encuentra
predispuesta a la hipoglucemia del ayuno.

18. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
En el 3er T. del embarazo, la sensibilidad de los tejidos maternos a la
insulina disminuye; la utilización de glucosa por los tejidos maternos es
menor, a pesar del aumento marcado de la producción de insulina y de
la secreción de insulina estimulada por la glucosa.
La resistencia a la insulina promueve entonces la lipolisis y la cetonemia
del ayuno, así como la hiperglucemia postprandial, con lo cual una hay
una mayor oferta de nutrientes al feto. El transporte placentario de
nutrientes estimula la elevación de la insulina fetal, lo que promueve el
crecimiento del feto con incremento del acúmulo de tejido graso y el
aumento de las reservas de glucógeno hepático.

19. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
El desarrollo de la resistencia materna a la insulina coincide con
incrementos en las concentraciones séricas de las hormonas
lactogénicas prolactina (PRL), lactogeno placentario (PL), y hormona del
crecimiento placentario humano (hGH-V).
Los lactogenos y los somatogenos reducen la sensibilidad a la insulina
en los adipocitos y células del musculo esquelético, y estimulan la
replicación de células beta, la transcripción del gen de la insulina, y la
secreción de insulina dependiente de glucosa en los islotes
pancreáticos, todo lo cual es responsable de la resistencia a la insulina
y de la hiperinsulinemia presente en la gestación avanzada.

20. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
LEPTINA
Es una hormona producida predominantemente por las células del
tejido adiposo. Los niveles circulantes de leptina son
proporcionales a la masa de tejido adiposo. Por eso puede ser
considerada como una señal del organismo para mostrar su nivel
de reservas energéticas.
Los niveles de leptina en el 2do y 3er Trimestre son 150% a 200%
de los encontrados en el 1er T, o en mujeres no gestantes. La
placenta es una fuente de leptina, entonces los niveles maternos
son producidos por el tejido adiposo materno y por la placenta.

21. MODIFICACIONES METABÓLICAS EN GESTACION
LEPTINA
La leptina es una hormona secretada por el tejido adiposo y por la
placenta y tiene un papel muy importante en el metabolismo de
los lípidos. Durante la gestación existe un aumento de los niveles
en sangre materna permaneciendo hasta el parto.
Los niveles de leptina han estado asociados con patologías
específicas de la gestación como diabetes gestacional,
preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino, aunque las
funciones de la leptina, en la mujer gestante, en el feto y la
placenta aún están por determinar.

22. DIABETES GESTACIONAL
Durante el embarazo podemos contar con:
Mujeres diabéticas propiamente dichas, es decir, aquellas
que la han sufrido antes del embarazo.
Mujeres que la desarrollan durante el embarazo (diabetes
gestacional).
Mujeres en las cuales la intolerancia a la glucosa es excesiva,
pero no francamente diabéticas, conformando el grupo de
tolerancia anormal a la glucosa del embarazo.

23. DIABETES GESTACIONAL
Definición Clásica
La diabetes gestacional (DG) es la alteración del metabolismo
de los hidratos de carbono, de severidad variable, que
comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.
O’Sullivan JB, Mahan C., Criterial for oral glucose tolerance test in pregnancy

30. DIABETES GESTACIONAL
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
La diabetes gestacional es común. Afecta al menos a 4-5 de cada 100
mujeres durante el embarazo.
Es más probable que desarrolle diabetes gestacional si tiene alguno de
los siguientes factores de riesgo:
• Índice de masa corporal (IMC) de 30 o más
• Parto previo de 4,5 kg (10 libras) o más
• ha tenido diabetes gestacional previo
• Familiares con diabetes con diabetes

31. DIABETES GESTACIONAL
Diagnostico de Laboratorio
Ante la presencia de factores de riesgo se debe realizar una prueba de
glucosa en el embarazo. Esto puede ser un simple análisis de sangre al
principio del embarazo y/o una prueba de tolerancia a la glucosa (TTG)
cuando tiene entre 24 y 28 semanas de embarazo.
Si tuvo diabetes gestacional previa, se le ofrecerá un kit para controlar sus
propios niveles de glucosa en sangre o un TTG al principio del embarazo. Si
estos son normales, se le ofrecerá un TTG nuevamente a las 24-28 semanas.
Durante su atención de rutina durante el embarazo, se analiza su orina para
detectar glucosa. Si hay glucosa presente en su orina, entonces su equipo de
atención médica puede recomendarle que se haga un TTG.

32. DIABETES GESTACIONAL
Diagnostico de Laboratorio
El criterio de la OMS exige una glucemia > 140 mg/dl a las dos
horas de postcarga con 75 g de glucosa oral para hacer el
diagnóstico de diabetes gestacional.
También se puede hacer el diagnóstico con dos glucemias de
ayuno > 105 mg/dl o una glucemia de ayuno > 126 mg/dl o
una glucemia en cualquier momento > 200 mg/dl.

33. Criterios Diagnósticos Minsa Norma Técnica
Tamizaje (screening): De preferencia entre las 24 – 28 semanas en embarazadas con factores de riesgo, pero se puede
realizar hasta las 34 semanas.
Test de O’Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 gr de glucosa, si el resultado una hora
después es mayor o igual a 140 mg% o mg/dl, se debe realizar un test de tolerancia a la glucosa.
Test de tolerancia a la Glucosa (TTGO): El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas (10 a 12 horas) y
luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato; realizándose glicemia seriada 1, 2 y 3 horas posteriores a la
ingesta.
Resultados del TTGO:
Glicemia en ayunas 95 mg/dl
Una hora 180 mg/dl
Dos horas 155 mg/dl
Tres horas 140 mg/dl
Hacer diagnostico con dos o más valores incrementados.
En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas 126 mg/dl o glicemia al azar de 200 mg/dl. El
diagnostico se confirma y no es necesario realizar test de tolerancia a la glucosa (TTGO).

36. DIABETES GESTACIONAL
Alimentación y Ejercicio
El tratamiento más importante para la diabetes gestacional es un plan
de alimentación saludable y ejercicio regular. Caminar durante 30
minutos después de una comida puede ayudar a controlar los niveles
de glucosa en sangre. La diabetes gestacional suele mejorar con estos
cambios. Debería tener la oportunidad de hablar con un profesional de
la salud sobre la elección de alimentos que le ayuden a mantener su
nivel de glucosa en sangre en un nivel saludable y estable.

37. DIABETES GESTACIONAL
Monitoreo de su glucosa en sangre
Después de que le hayan diagnosticado diabetes gestacional, se le
mostrará cómo controlar sus niveles de glucosa en la sangre y se le
indicará cuál debe ser su nivel ideal. Si no alcanza este nivel con una
alimentación saludable y ejercicio, o si una ecografía muestra que su
bebé es más grande de lo esperado, es posible que deba tomar tabletas
o aplicarse inyecciones de insulina. Si su nivel de glucosa es muy alto en
el momento del diagnóstico, es posible que le ofrezcan tratamiento de
inmediato, además de realizar cambios en su dieta y ejercicio.

44. DIABETES GESTACIONAL
Daño fetal
La hiperglucemia materna produce hiperglucemia fetal, generando
hiperplasia pancreática del feto, lo que conlleva a hiperinsulinemia
fetal con estimulo anormal del crecimiento fetal y consecuencias
como macrosomia, organomegalia, eritropoyesis incrementada, y
disminución de la producción de surfactante, todo ello pudiendo
originar a su vez, parto vaginal traumático, cardiomiopatía
hipertrófica con hipertrofia septal y hepatomegalia, hipoglucemia
neonatal, policitemia neonatal y enfermedad de la membrana
hialina.