Este documento presenta recomendaciones actualizadas sobre el uso de heparina y corticoides en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19. Respecto a la heparina, se recomienda profilaxis con dosis bajas para todos los pacientes internados en UCI y anticoagulación terapéutica sólo para casos específicos. Respecto a los corticoides, la evidencia disponible sugiere que no mejoran los resultados y podrían asociarse a mayor daño; se concluye que no parecen beneficiosos para el sínd

1. Ampliación de las recomendaciones Sobre
el Uso de Heparina y Corticoides
COVID19
Documento Elaborado en el Marco del Proyecto Capacitación Situada y
Permanente. Resolución 723/2020
Tele-Revista de UTI
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Dra. Dr. Arnaldo Dubin, Dra. Elisa Estenssoro
Dirección Nacional de Talento Humano y Conocimiento

2. 1Recomendaciones COVID19. SATI
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LOS PACIENTES CON INSUFIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA POR COVID 19
El presente documento se encuentra elaborado en el marco del Proyecto “Capacitación Situada
y Permanente” emitido por Resolución 723/20201
, Dirección Nacional de Talento Humano y
Conocimiento.
Las recomendaciones fueron desarrolladas por expertos de la Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva y se han generado a partir del dispositivo “Tele-Revistas de Terapia Intensiva” en base
a las principales controversias y dudas presentadas por los diferentes hospitales participantes.
Las siguientes recomendaciones deben ser interpretadas como opinión de expertos, sujetas a la
propia dinámica de la generación del conocimiento en el contexto del nuevo Coronavirus.
1
http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/335000-339999/336193/norma.htm

3. 2Recomendaciones COVID19. SATI
RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE HEPARINA EN LA ENFERMEDAD CRÍTICA
POR COVID-19
Dr. Arnaldo Dubin1, 2
1
Cátedra de Farmacología Aplicada, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La
Plata, La Plata, Argentina
2
Sanatorio Otamendi, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA
Descripciones clínicas recientes destacan la evidencia de activación de la coagulaciónen los
pacientes con neumonía por COVID-19. El aumento de las concentraciones plasmáticas de
dímero-D es un hallazgo común y también parece ser un predictor independiente de mortalidad
(1-3). Concordantemente, se han reportado casos de trombosis venosa profunda,
tromboembolismo pulmonar (4), isquemia digital (5) e infartos cerebrales (6). En una serie de
pacientes con COVID-19, 71,4% de los fallecidos cumplieron criterios de coagulación
intravascular diseminada, comparados con 0,6% de los sobrevivientes(3). Además, estudios
observacionales sugieren que la administración de heparina a pacientes con neumonía por
COVID-19 y niveles de dímero-D mayores a 3,0 μg/mL (6 veces el límite superior normal) puede
asociarse a disminución de la mortalidad (7). No obstante, en estos estudios la heparina fue
empleada en dosis predominantemente profilácticas y no anticoagulantes: 40-60 mg de
enoxaparina/díaó 10.000-15.000 U/día de heparina no fraccionada.
Aunque estas observaciones sugieren que las alteraciones de la coagulación y los fenómenos
tromboembólicos son comunes en la enfermedad por COVID-19, no existe una demostración
definida de que su frecuencia sea mayor que en otras infecciones. En la pandemia por Influenza
H1N1 2009 también se encontró una elevada incidencia de trombosis (8). Incluso, exámenes
anatomopatológicos e investigaciones experimentales demostraron la presencia de trombosis
pulmonar extensa durante la pandemia de 1918 (9). En términos generales, las infecciones
agudas se asocian con mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos (10).Estudios en humanos
y animales demostraron que la trombosis pulmonar es común en el distress respiratorio
inducido por sepsis (11). Los pacientes sépticos frecuentemente presentan diferentes
alteraciones en la coagulación, incluyendo coagulación intravascular diseminadacon formación
de microtrombos (12).La trombosis pulmonar en pacientes consíndrome de distress respiratorio
agudo se encuentra bien documentada (13, 14).
Pese a la demostración clínica y experimental de trombosis microvascular pulmonar en la sepsis,
su significado es controvertido. Algunas investigaciones sugieren que la trombosis exacerba la
disfunción endotelial del síndrome de distress respiratorio agudo. Por el contrario, otros
estudios demostraron que la formación de trombos puede mejorar el estado del endotelio y
contribuir al proceso de reparación pulmonar (11). Estos hallazgos contradictorios podrían
explicar la falta de efectos beneficiosos definidos de las terapias antitrombóticas en la sepsis,
incluyendo heparina, antitrombina III y proteína C activada. Específicamente, en la enfermedad
por COVID-19, la Sociedad Americana de Hematologíaplantea que la heparina no debería
administrarse con otros objetivos distintos a la tromboprofilaxis, reservándose la

4. 3Recomendaciones COVID19. SATI
anticoagulación terapéutica para sus indicaciones habituales (15). Los niveles de dímero-D no
deben tomarse como indicación para la anticoagulación (16).
RECOMENDACIONES
1) En ausencia de contraindicaciones (sangrado activo o plaquetas <30.000/mm3
),todos los
pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos con COVID-19 deben recibir profilaxis
antitrombótica con heparina de bajo peso molecular (si la depuración plasmática de creatinina
es >30 ml/min) o heparina no fraccionada. Las dosificaciones propuestas son de 40 mg
subcutáneos de enoxaparina cada 24 hs. y 5.000 U subcutáneos de heparina no fraccionada cada
8-12 hs.Para minimizar el contacto, la enoxaparina es la droga de elección.
2) La anticoagulación terapéutica plena sólo debería ser administrada en presencia de
indicaciones definidas como trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar, embolias
arteriales y coagulación intravascular diseminada con fenómenos isquémicos graves. También
deben respetarse las indicaciones habituales en los síndromes coronarios agudos.
3) La elevación aislada del dímero-D, la alteración de otras pruebas de laboratorio, y/o su
combinación no son por si mismas indicación de dosis anticoagulantes de heparina.
REFERENCIAS
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6. Zhang Y, Xiao M, Zhang S, Xia P, Cao W, Jiang W, Chen H, Ding X, Zhao H, Zhang H, Wang C,
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10.1056/NEJMc2007575. [Epub ahead of print]Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z.

5. 4Recomendaciones COVID19. SATI
Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus
disease 2019 patients with coagulopathy. J ThrombHaemost 2020 [Epub ahead of print]
7. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z.Anticoagulant treatment is associated with
decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy.J
ThrombHaemost. 2020 [Epub ahead of print]
8. unce PE, High SM, Nadjafi M, Stanley K, Liles WC, Christian MD. Pandemic H1N1 influenza
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9. Walters KA, D'Agnillo F, Sheng ZM, Kindrachuk J, Schwartzman LM, Kuestner RE, Chertow
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10. Smeeth L, Cook C, Thomas S, Hall AJ, Hubbard R, Vallance P. Risk of deep vein thrombosis
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12. Levi M, Poll T. Coagulation in patients with severe sepsis. SeminThrombHemost 2015;41:9-
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13. Greene R, Lind S, Jantsch H, Wilson R, Lynch K, Jones R, Carvalho A, Reid L, Waltman AC,
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fibrinolytic therapy. Am J Roentgenol 1987;148:501-508
14. Greene R. Pulmonary vascular obstruction in the adult respiratory distress syndrome. J
Thorac Imaging 1986;1:31-38
15. https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation
16. https://www.massgeneral.org/assets/MGH/pdf/news/coronavirus/guidance-from-mass-
general-hematology.pdf

6. 5Recomendaciones COVID19. SATI
UTILIZACIÓN DE CORTICOSTEROIDES EN EL SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO (SDRA) POR
COVID-19
Dra. Elisa Estenssoro1
1
Hospital Interzonal General de Agudos “Gral. San Martín”, La Plata, Argentina
La neumonía grave por COVID-19 que lleva al SDRA ha sido caracterizada como un síndrome
hiperinflamatorio secundario a una “tormenta de citokinas”. La administración de
corticosteroides, dado su gran efecto antiinflamatorio, ha sido propuesta como una de las
terapéuticas posibles (1).
Hasta el momento actual, solo se dispone de estudios observacionales de utilización de
corticosteroides en COVID-19, todos efectuados en China. Se trata de cohortesretrospectivas
que comparan lautilización vs. no utilización de corticosteroides.En la siguiente tabla se
comparan los tres estudios:
Droga utilizada,
dosis
Recibieron
corticosteroides
No Sobrevivientes Sobrevivientes P
Guan (2)
(n=1009)
“Glucocorticoides”
No se reporta
dosis
181 (18%) 35 (52.2%)* 169 (16.4%)
Zhou, (3)
(n=191)
“Glucocorticoides”
No se reporta
dosis
57 (30%) 26 (48%) 31 (23%) 0.0005
Wu (4)
(n=117)
Metilprednisolona
No se reporta
dosis
50 (43%)
(59% de los
pacientes
con SDRA)
23 (52%) 27 (67%) 0.16**
*Se utilizó una variable de resultado combinada que incluye muerte, ingreso a la Unidad de
Cuidados Intensivos, y ventilación mecánica.
** Cuando se efectúo un análisis de sobrevida, la diferencia entre sobrevivientes y no
sobrevivientes fue significativa a favor de los que utilizaron corticosteroides (HR 0.38 CI95%
[0.20-0.72] P=0,003).
La mayor mortalidad en los pacientes que recibieron corticosteroides puede simplemente estar
reflejando que los pacientes más graves recibieron los tratamientos percibidos como más
efectivos, lo que se conoce como sesgo por indicación.
La evidencia de la utilización de corticosteroides en los pacientes con SDRA por COVID-19 no
parece apuntar a un efecto beneficioso.
Adicionalmente, existe una importante evidencia sobre la utilización de corticosteroides en el
SDRA causado por otros dos coronavirus: el SARS-CoV y el MERS-CoV, que causan
respectivamente SARS (SevereAcuteRespiratorySyndrome) y el MERS (Middle
EastRespiratorySyndrome). Estos dos síndromes presentan mayor mortalidad que COVID-19
(10%, 40% y 2%, respectivamente) (2).

7. 6Recomendaciones COVID19. SATI
En el SARS, deun metanalisis de 29 estudios que utilizaron corticosteroides, 24 estudiosfueron
inconcluyentes, y en 4 estudios los corticosteroides se asociaron amayor injuria, incluyendo un
aumento de la excreción viral (4). En el MERS, un estudio multicentrico también reporta mayor
utilización de corticosteroides en los no sobrevivientes (61.3% vs. 38.9%, p < 0.001), diferencia
que no persiste luego del ajuste por otras covariables; pero los corticosteroides se asociaron a
una disminución del clearance del RNA viral (6).
Los corticosteroides también se han testeado en el ARDS causado por el virus de la influenza.
Dos revisiones sistemáticas de estudios observacionales encuentran que la administración de
corticosteroides se asocia amayormortalidad y mayor incidencia deinfecciones secundarias
(7,8).
Por lo tanto,y de acuerdo con dos revisiones recientes sobre el tema, no se recomienda el uso
rutinario de corticosteroides en COVID-19, en esta situación, ni en las infecciones respiratorias
agudas graves de etiología viral (9,10).Una reflexión interesante es que los corticosteroides
podrían ser eficaces en el tratamiento en el SDRA asociado a neumonía bacteriana, pero
deletéreos o ineficaces cuando es secundario a neumonía viral (10).
Por otra parte, es importante remarcar que la utilización de 200 mg IV/dia de hidrocortisona en
el contexto de shock séptico refractario que se desarrolle duranteCOVID-19 resulta una
situación totalmente diferente, ya que estas drogas disminuyen el tiempo hasta la resolución
del shock y la duración de la estadía en la UCI y en el hospital (11, 12).
Otras drogas con efecto anticitokinas:
Se ha propuesto la administración de tocilizumab, un anticuerpo monoclonal que actúacomo
antagonista del receptor de interleukina-6, y que fue utilizado en 21 pacientes con neumonía
grave por COVID-19. El pequeño número de sujetos tratados y la falta de un grupo control
dificulta la interpretación de los resultados. No se recomienda su uso, ni tampoco deotros
anticuerpos monoclonales e inmunomoduladores, hasta que no se conozcan los resultados de
varios ensayos clínicos en curso, dados que sus perfiles de seguridad y eficacia en COVID-19 son
desconocidos y su costo es elevadísimo (10).
REFERENCIAS
1. Mehta P, McAuley DF, Brown M, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes
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3. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors formortality of adult inpatients
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8. 7Recomendaciones COVID19. SATI
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9. 8Recomendaciones COVID19. SATI