Actualidades en sepsis 2015

Dr Carlos Eduardo Chavez Perez
UMAE 21 IMSS Hospital San Jose - Tecnológico de Monterrey

Orden Del Día
Definición
Epidemiología
Bacteriología
Fisiopatología
Complicaciones asociadas
Diagnostico
Tratamiento

Definición
• Sepsis
• SIRS
• Sepsis Severa
• Shock Séptico
J. L Vincent, Opal Steven M. Sepsis deﬁnitions: time for change. The Lancet
2013;387:774-75.

Sepsis, en Marik PE. Evidence-Based Critical Care. Cham: Springer International Publishing;

Epidemiologia
37% Sepsis
30% Sepsis
Severa
Mexico
• 27.3% Incidencia
• 30.4% Mortalidad
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdova JR, Carrillo-Córdova LD. Estudio epidemiológico de la sepsis en unidades de terapia intensiva
mexicanas. Cirugía y Cirujanos de la Academia Mexicana de Cirugía 2009;77:301–8.
Vincent J-L, Rello J, Marshall J, et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units.
JAMA: the journal of the American Medical Association 2009;302(21):2323–2329.

Bacteriología
Gramm +
Gramm -
Mixtas
Hongos
Anaerobios
Cultivos -
• 25%
• 25%
• 15%
• 3-15%
• 2%
• 25%
Angus DC, van der Poll T. Severe Sepsis and Septic Shock. New England Journal of
Medicine 2013;369(9):840-851.

Sitios de origen de infección
Pulmón 50%
Abdomen y pelvis 25%
Urinario 10%
Sangre 15%

Fisiopatología
Bosmann M, Ward PA. The inflammatory response in sepsis. Trends in Immunology. 2013;34(3):129-136
doi:10.1016/j.it.2012.09.004.

Sepsis
Kingsmore, Stephen F., Genomic and Personalized Medicine, Chapter 98, 1155-1172
Copyright © 2013 Copyright © 2013 Elsevier Inc. All rights reserved with the exception of the Chapters 26, 28, 37, 68, 94, 101 which are in the public doma

Pathophysiology of severe infections leading to sepsis.
Pediatric sepsis in the developing world
Kissoon, Niranjan, Journal of Infection, Volume 71, Supplement 1, S21-S26
Copyright © 2015 The British Infection Association

Pathophysiology of sepsis-induced organ dysfunction.
DAMPs, damage-associated molecular patterns; LPS,
lipopolysaccharide; LTA, lipoteichoic acid; PAMPs,
pathogen-associated molecular patterns.
Cardiorenal Syndrome
Ronco, Claudio, MD, PhD, Heart Failure Clinics, Volume
10, Issue 2, 251-280
Copyright © 2014 Elsevier Inc.

Angus DC, van der Poll T. Severe Sepsis and Septic Shock. New England Journal of Medicine. 2013;369(9):840-
851. doi:10.1056/NEJMra1208623.

Complicaciones
• Mortalidad
• ARDS
• AKI
• DIC
Angus DC, van der Poll T. Severe Sepsis and Septic Shock. New England Journal of Medicine. 2013;369(9):840-
851. doi:10.1056/NEJMra1208623.

Características Clínicas
 Malestar general y otros inespecíficos
 SIRS
 Síntomas relacionados con el foco séptico
 Datos de lesión a órgano blanco
Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ. 2007;335(7625):879-
883. doi:10.1136/bmj.39346.495880.AE.

…
Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ.
2007;335(7625):879-883. doi:10.1136/bmj.39346.495880.AE.

…
Angus DC, van
der Poll T.
Severe Sepsis
and Septic
Shock. New
England Journal
of Medicine.
2013;369(9):840-
851.
doi:10.1056/NEJ
Mra1208623.

Biomarcadores
Procalcitonina
Presepsina
Proadrenomedulina
Proendotelina-1 (proET-1)
Schuetz P, Plebani M. Can biomarkers help us to better diagnose and manage sepsis? Diagnosis. 2015;2(2).
doi:10.1515/dx-2014-0073.

Rivers E, Nguyen B, Havstad S,
et al. Early goal-directed therapy
in the treatment of severe sepsis
and septic shock. New England
Journal of Medicine.
2001;345(19):1368-1377.

Rivers E, Nguyen B,
Havstad S, et al. Early
goal-directed therapy
in the treatment of
severe sepsis and
septic shock. New
England Journal of
Medicine.
2001;345(19):1368-
1377.

Sin embargo…
El estudio no fue ciego
Ninguno de los elementos del
protocolo no eran soportados por
el apoyo de cualquier nivel de
evidencia creíble científica
La mortalidad en el grupo control
fue significativamente mayor que
la de cualquier estudio reportado
en ese momento.
El perfil hemodinámico de los
pacientes, en particular la baja
ScvO2 (49 ± 13%) y la alta MAP
(76 ± 24 mmHg), es muy atípico
para los pacientes con sepsis
El autor principal, tenía serios
conflictos de intereses no
revelados.
25 pacientes fueron excluidos del
análisis final (por razones poco
claras). Cuando estos pacientes
se incluyen en un análisis por
intención de tratar, se ha
informado de que "la brecha de la
muerte ya no era
estadísticamente significativa."
Marik PE. Evidence-Based Critical Care. Cham: Springer International Publishing;
2015. http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-11020-2. Accessed June 25, 2015.

The ProCESS Investigators. A
Randomized Trial of Protocol-Based Care
for Early Septic Shock. New England
Journal of Medicine 2014;370(18):1683-
1693.

The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Goal-Directed Resuscitation for
Patients with Early Septic Shock. New England Journal of Medicine 2014;371(16):1496-1506.

The ARISE Investigators
and the ANZICS Clinical
Trials Group. Goal-
Directed Resuscitation
for Patients with Early
Septic Shock. New
England Journal of
Medicine
2014;371(16):1496-

Reanimación con líquidos
 Menos es mas
 Paciente respondedor de líquidos
 Exceso de líquidos es deletéreo
 Renal, pulmón y corazón
Brandt S, Regueira T, Bracht H, et al. Effect of fluid resuscitation on mortality and organ
function in experimental sepsis models. Crit Care 2009;13(6):R186.

…
 Evitar el balance positivo
 Guiado con metas
 PVC???
 EVLW
Micek ST, McEvoy C, McKenzie M, Hampton N, Doherty JA, Kollef MH. Fluid balance and cardiac
function in septic shock as predictors of hospital mortality. Crit Care 2013;17(5):R246.

…
Boyd JH, Forbes J, Nakada T, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: A positive
fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality*: Critical
Care Medicine 2011;39(2):259-265.

Boyd JH, Forbes J, Nakada T, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: A positive
fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality*: Critical
Care Medicine 2011;39(2):259-265.

…
 Limitar la reanimación fluido inicial hasta
aproximadamente 20 ml / kg.
 Cargas o desafíos de 250-500 ml
 Se recomienda la utilización de soluciones ringer lactato
o albumina al 20% cuando la concentración sérica es
menor de 3g/dl.
Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin Replacement in Patien
with Severe Sepsis or Septic Shock. New England Journal of Medicine
2014;370(15):1412-1421. doi:10.1056/NEJMoa1305727.

Marik PE. Evidence-Based Critical Care. Cham: Springer International Publishing;
2015. http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-11020-2. Accessed June 25, 2015.

Angus DC, Barnato AE, Bell D, et al. A systematic review and meta-analysis of early goal-
directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe Investigators. Intensive

Vasopresores e inotrópicos
 Meta de PAM: 65-70 mmhg o 80-85 mmHg
 Aumento del daño a órgano con PAM menores de 65
mmhg
 Consideración especial en el subgrupo con hipertensión
previa.
Asfar P, Meziani F, Hamel J-F, et al. High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic
Shock. New England Journal of Medicine. 2014;370(17):1583-1593. doi:10.1056/NEJMoa1312173.

…
 Norepinefrina continua siendo la droga de elección
 Se debe instituir de manera temprana
Hamzaoui O, Georger
J-F, Monnet X, et al.
Early administration of
norepinephrine
increases cardiac
preload and cardiac
output in septic
patients with life-
threatening
hypotension. Crit
Care.
2010;14(4):R142.

…
 Dobutamina como inotrópico de elección
 Dosis inicial de 2.5mcg/kg/min
 Siempre guiado por metas hemodinámicas (Gasto
cardiaco e índice cardiaco)
Jellema WT, Groeneveld ABJ, Wesseling KH, Thijs LG, Westerhof N, van Lieshout JJ. Heterogeneity and prediction
hemodynamic responses to dobutamine in patients with septic shock: Critical Care Medicine. 2006;34(9):2392-239
doi:10.1097/01.CCM.0000233871.52553.CD.

…
 La vasopresina puede ser eficaz en el aumento de la
presión arterial en pacientes con hipotensión refractaria
 Iniciar dosis de 0,03 unidades / min
Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion i
patients with septic shock. New England Journal of Medicine. 2008;358(9):877-887.

Antibioticoterapia
 Iniciar dentro de la primera hora del diagnostico
Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critica
determinant of survival in human septic shock*: Critical Care Medicine. 2006;34(6):1589-1596.
doi:10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9.

…
 Basar los antibióticos de acuerdo a la flora local
 La monoterapia es adecuada en la mayoría de los
pacientes
 Desescalar cuando sea adecuado
Heenen S, Jacobs F, Vincent J-L. Antibiotic strategies in severe nosocomial sepsis: Why do we not de-
escalate more often?*. Critical Care Medicine. 2012;40(5):1404-1409.
doi:10.1097/CCM.0b013e3182416ecf.

Kumar A. Optimizing Antimicrobial Therapy in Sepsis and Septic Shock. Critical Care Clinics. 2009;25(4):733-75
doi:10.1016/j.ccc.2009.08.004.

…
 Terapia anti-infecciosa inicial empírica debe incluir uno o más
fármacos que tienen actividad contra los patógenos probables
 Los pacientes con sepsis grave y shock séptico el régimen inicial
debe incluir dos o más antibióticos β-lactamamicos de espectro
estendido
 Una vez que un agente patógeno se aísla, la monoterapia es
adecuada para la mayoría de las infecciones
 Las indicaciones para la continuación de la terapia doble
antimicrobiano incluyen infecciones por enterococos y las
infecciones intraabdominales graves, neumonía adquirida en la
comunidad grave y aquellos con bacteriemia neumocócica
Kumar A. Optimizing Antimicrobial Therapy in Sepsis and Septic Shock. Critical Care Clinics. 2009;25(4):733-75
doi:10.1016/j.ccc.2009.08.004.

Beta bloqueadores
 β-bloqueantes se deben evitar en la reanimación inicial
de los pacientes con sepsis grave / shock séptico, en los
pacientes que son fluidas y en pacientes que responden
con predomina la disfunción sistólica del VI.
 Pacientes sépticos con taquicardia predominante
disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.
 Esmolol es la recomendación
 Monitoreo hemodinamico estrecho

Transfusión
 Se deben emplear estrategias para reducir el desarrollo
de la anemia.
 Las guías actuales sugieren dirigidas a un hematocrito
de> 30% en la fase temprana de la sepsis
 Niveles de hemoglobina ≤ 7 g / dl frente a ≤ 9 g / dl en
pacientes con shock séptico como umbral de transfusión
no mostro diferencias en mortalidad.
Vincent J-L. Red Blood Cell Transfusion Trigger in Sepsis. In: Juffermans NP, Walsh TS, eds. Transfusion in the Intensive Care
Unit. Vol Cham: Springer International Publishing; 2015:13-23. http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-08735-1_3. Accessed
July 9, 2015.

Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for
Transfusion in Septic Shock. New England Journal of Medicine. 2014;371(15):1381-
1391. doi:10.1056/NEJMoa1406617.

Corticosteroides
 Aumento de la capacidad de respuesta adrenérgica
 Preservación del glucocálix endotelial
 Beneficio temprano ???
 6 horas iniciales
 Dosis bajas de hidrocortisona se ha demostrado que
significativamente reducir la dependencia de vasopresores
 La combinación de dosis bajas de corticosteroides y vasopresina
ha sido asociada con disminución de la mortalidad
Patel GP, Balk RA. Systemic Steroids in Severe Sepsis and Septic Shock. American Journal of Respiratory and Critical
Care Medicine. 2012;185(2):133-139. doi:10.1164/rccm.201011-1897CI.

Martin-loeches I, Levy M, Artigas A. Management of severe sepsis: advances,
challenges,&nbsp;and current status. Drug Design, Development and
Therapy. April 2015:2079. doi:10.2147/DDDT.S78757.

Control glucémico
 Control de la glucosa es prioritario
 Niveles mayores de 300mg/dl se han asociado a mayor
mortalidad
 Niveles menores de 180 son aceptados
Kushimoto S, Gando S, Saitoh D, et al., Japanese Association for Acute Medicine Sepsis Registry (JAAMSR)
Study Group. Impact of serum glucose levels on disease severity and outcome in patients with severe sepsis: an
analysis from a multicenter, prospective survey of severe sepsis: Impact of serum glucose levels in severe sepsis.
Acute Medicine & Surgery. 2015;2(1):21-28. doi:10.1002/ams2.59.

Zhou F, Peng Z, Murugan R, Kellum JA. Blood Purification and Mortality in Sepsis: A Meta-Analysis of Randomized
Trials*. Critical Care Medicine. 2013;41(9):2209-2220. doi:10.1097/CCM.0b013e31828cf412.

Avances a futuro
Opal SM, Dellinger RP, Vincent J-
L, Masur H, Angus DC. The Next
Generation of Sepsis Clinical Trial
Designs: What Is Next After the
Demise of Recombinant Human
Activated Protein C?*. Critical Care
Medicine. 2014;42(7):1714-1721.

…
Martin-loeches I, Levy M,
Artigas A. Management of
severe sepsis: advances,
challenges,&nbsp;and
current status. Drug Design,
Development and Therapy.
April 2015:2079.
doi:10.2147/DDDT.S78757.

…
 La inmunoglobulina intravenosa policlonal
 Buena correlación con los niveles bajos de ciertas
inmunoglobulinas en la sangre en pacientes con sepsis
grave.
 La melatonina.

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