Articulo valorado críticamente - 2014.

1. Artículo Valorado Críticamente
1,a
Julio Juan Carlos Guanilo-Bautista .
1. Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo-USAT. Chiclayo - Perú.
a. Estudiante de Medicina.
RESUMEN
Este estudio busca evaluar el beneficio y perjuicio de usar un tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) en úlceras crónicas. Se
concluyó en que el estudio no encontró evidencia de disminuir la tasa de amputación pero si mejora la cicatrización de heridas a
corto plazo (< 6 meses). Los artículos tuvieron criterios de inclusión apropiados. Es probable que exista un sesgo de publicación ya
que no muestran gráficos de Funnel Plot (gráficos de embudo), histogramas ponderados o gráficos de cuantiles normales solo
mencionan que es posible que existan ensayos favorables. Y sé obtuvo que el efecto de TOHB en disminuir la tasa de amputaciones
menores dio un RR de 0,76 (IC al 95%: 0,19 – 3,10); y para amputaciones mayores, el RR fue 0,36 (IC al 95%: 0,11 – 1,18). Como
vemos estos resultados nos confirman que no hay evidencia de que el TOHB ayude a disminuir la tasa de amputaciones tanto
mayores como menores.
Palabras clave:Amputación, pie diabético, Oxigenación Hiperbárica (Fuente: DeCS-BIREME).
ABSTRACT
This study aims to assess the benefit and harm of using a
hyperbaric oxygen treatment (HBOT) in chronic ulcers. It was
concluded that the study found no evidence of lower
amputation rate but improves wound healing in the short term
(<6 months). The articles have appropriate inclusion criteria.
There is probably information bias, since only included studies
of electronic databases and manual resources but not articles
not yet published. And we obtained that the effect of HBOT in
reducing the rate of minor amputations was a RR of 0.76 (95%
CI: 0.19 - 3.10); and to major amputations the RR was 0.36
(95% CI: 0.11 - 1.18).As we see these results confirm there is no
evidence that HBOT helps reduce the rate of both major and
minor amputations.
Keywords: Amputation, Diabetic Foot, Hyperbaric
Oxygenation (Source: MeSH-NLM).
CARÁTULAO PRESENTACIÓN
Titulo descriptivo: Uso de oxígeno hiperbárico para reducir la
tasa de amputación en pie diabético.
Objetivo: Evaluar el beneficio y perjuicio de usar un
tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) en úlceras
crónicas.
Conclusión: El estudio no encontró evidencia de disminuir la
tasa de amputación pero si mejora la cicatrización de heridas a
corto plazo (< 6 meses).
Referencia bibliográfica del artículo: The Cochrane Database
of Systematic Reviews 2012, Issue 4 [base de datos en
Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2012 - [acceso 01 de Junio
del 2014]. Kranke P, Bennett M, Martyn-St James M, Schnabel
A, Debus S. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds.
Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004123.pub3.
Resumen estructurado del artículo valorado críticamente:
La estrategia de búsqueda bibliográfica fue: Diabetic foot
AND hyperbaric oxygenation AND amputation. Las bases de
datos usadas fueron Medline, Cochrane Library, BVS Regional,
Scielo Regional y Proquest; el periodo de cobertura fueron
todos los años disponibles, los filtros que delimitaron la
búsqueda fueron: sí (humanos, meta-análisis, todos los
idiomas), no (noticias, conferencias, tesis, comentarios,
estudios de casos, animales, ratas, virus, proteínas
recombinantes, etc). Los descriptores usados se buscaron en
DECS de la BVS Brasil, en términos MESH de Medline y de
Cochrane Library y fueron: Diabetic foot, hyperbaric
oxygenation, amputation.
La selección de estudios fue clara, ellos tomaron Ensayos
Clínicos Controlados y Aleatorizados (ECCA). Usaron un
formulario de evaluación metodológica que incluía 20 ítems
como: diseño del estudio, criterios de inclusión para los
participantes, métodos de asignación al azar, detalles de la
intervención, etc; y arreglaron sus diferencias por consenso.
Incluyeron en este meta-análisis 10 artículos de tipo ECCA y
rechazaron 17 artículos por diversas razones como: no estar
randomizados, pacientes que solo recibieron TOHB, estudios
en animales, etc.
El resultado principal para el efecto del TOHB en disminuir el
número de amputaciones menores, fue un RR de 0,36
(intervalo de confianza al 95%: 0,19 – 3,10). Por lo que la TOHB
no mejora significativamente la tasa de amputaciones
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2. menores en úlceras de los pies debido a la diabetes.
Y para el efecto del TOHB en disminuir el número de
amputaciones mayores, fue un RR de 0.36 (intervalo de
confianza al 95%: 0,11 – 1,18). Estos resultados de
amputaciones mayores, no se pueden confirmar ya que está
limitado por número pequeño de participantes con diversas
características de la herida y discrepancias metodológicas, lo
que da un sesgo potencial.
La principal conclusión fue que en los pacientes con úlceras del
pie debido a la diabetes, el TOHB mejoró significativamente
las úlceras cicatrizadas a corto plazo (<6 meses) pero no a
largo plazo. En el caso de amputaciones no mejora
significativamente la tasa de amputaciones menores, y para
amputación mayor no se puede confirmar con este análisis.
M. Bennett es un médico hiperbárico asalariado que trabaja en
una institución financiada por el Estado en que trata a los
participantes con heridas crónicas de una variedad de causas.
Parte de su titularidad en esa posición es el reembolso de la
asistencia a reuniones científicas apropiadas.
Las fuentes de financiación fueron tanto internas (Universidad
Figura Nº01:Comparación entre los resultados de amputaciones menores en ulceras diabéticas.
Figura Nº02:Comparación entre los resultados de amputaciones mayores en ulceras diabéticas.
El TOHB no disminuye la tasa de amputaciones menores en pies diabéticos de manera estadísticamente significativa (RR de 0,76
con IC: 0,19 – 3,10). La heterogeneidad entre los resultados fue estadísticamente significativa (Chi2 = 10,17, Tau2 = 1,34, df = 3 (P =
0,02), I2 = 70%).
En amputaciones mayores la TOHB no demostró mejorar significativamente (RR de 0.36 con IC: 0,11 – 1,18) la tasa de amputaciones
mayores en personas con ulcera de pie diabético. La heterogeneidad entre los resultados de los estudios no fue estadísticamente
significativa (Chi2=7,99, Tau2=0,86, df=4 (P=0,09) I2=50%).
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Uso de oxígeno hiperbárico para reducir la tasa de amputación en pie diabético.

3. de Würzburg - Alemania) como externas (NIHR/Departamento
de Salud - Reino Unido y Cochrane Wounds Group - Reino
Unido).
COMENTARIO CRÍTICO
En vista del gran número de amputaciones y la consecuente
alza de mortalidad a la que esta conlleva en pacientes con pie
diabético, este estudio busca las evidencias que demuestren
de forma sólida el beneficio del tratamiento con oxígeno
(1)
hiperbárico (TOHB) en ulceras en pies diabéticos , ya que la
(2) (3)
mortalidad como menciona Viade J. y Hambleton I. , en
pacientes con pie diabético amputados esta aumentada en
comparación con los no amputados (mortalidad a 5 años de 56%
en amputados frente a 18% en los no amputados).
Su población de estudio fue cualquier persona en cualquier
centro de salud con una herida crónica asociada con la
enfermedad venosa o arterial, la diabetes mellitus. Y
definieron a las heridas crónicas como curación prolongada o
curación por segunda vez, pero debe haber habido algún
intento de tratamiento por cualquier medio antes de usar
TOHB. Y los criterios de inclusión de los estudios fueron claros
para así minimizar los sesgos, de acuerdo al problema sería un
estudio de efectividad y el mejor diseño para responderlo sería
(4-6)
un ECCA , como lo refiere el estudio los tipos de diseño
usados fueron Ensayos controlados y aleatorizados (ECCA) que
comparan el efecto sobre la curación de heridas crónicas del
tratamiento con TOHB en comparación con ningún TOHB.
En cuanto a sus limitaciones metodológicas está el que no
evaluaran si hay sesgo de publicación, no muestran gráficos
Funnel Plot (gráfico de embudo), histogramas ponderados o
gráficos de cuantiles normales, solo mencionan que si
buscaron artículos aun no publicados pero mencionan que es
posible que la revisión esté sujeta a sesgo de publicación
positivo, con ensayos favorables. Y otra limitación es que en el
caso de amputaciones menores los análisis pueden estar
sujetos a una heterogeneidad entre los ensayos, como se
indica por los valores de I2 altos (efectos aleatorios), y estos
resultados combinados deben ser analizados con cautela.
Sus resultados en pie diabético fueron para amputaciones
menores un RR de 0,76 (IC: 0,19 – 3,10) y para amputaciones
mayores un RR de 0,36 (IC: 0,11 – 1,18). Por lo que en la
práctica clínica su aplicabilidad queda en que aún no existe
evidencia clara y solida para que se afirme de que el
tratamiento de ulceras en pie diabético con oxígeno
hiperbárico pueda ayudar a disminuir la tasa de amputaciones
tanto menores (mano o pie) como mayores (extremidad
superior o inferior, por encima de la mano o tobillo
respectivamente) (ver figura Nº01 y 02).
A pesar de sus reacciones adversas el TOHB es considerado
como una terapia relativamente benigna y las más frecuentes
son: trastorno visual y barotrauma, son leves se recuperan
espontáneamente o son fáciles de tratar. Por otro lado el costo
beneficio debe ser evaluado cuidadosamente ya que el
tratamiento no es barato que requiere de muchas sesiones 30 o
más para pie diabético en 1 a 2 por día, y los resultados son
beneficiosos para cicatrizaciones solo a corto plazo (<6
semanas) pero no a largo plazo y no hay evidencia que
disminuya la tasa de amputaciones.
Sí existe conflicto de intereses, M. Bennett es un médico
hiperbárico asalariado que trabaja en una institución
financiada por el Estado – Australia, que trata a los pacientes
con heridas crónicas de una variedad de causas. Parte de su
titularidad en esa posición es el reembolso de la asistencia a
reuniones científicas apropiadas. El puesto de M. St James es
un proyecto financiado por el Instituto Nacional de
Investigación en Salud (NIHR) – Reino Unido, dentro de su
Programa de Becas para financiación de InvestigaciónAplicada
(RP-PG-0407-10428).
Conflictos de interés: El autor niega conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kranke P, Bennett MH, Martyn-St James M, Schnabel A,
Debus SE. Hyperbaric oxygen therapy for chronic
wounds[Revíew].Cochrane Database Syst Rev. 2012.
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[actualizada el 25 de julio de 2013; acceso 02 de junio de
2014]. Disponible en: http://fisterra.com/guias-
clinicas/como-formular-preguntas-clinicas-
contestables/
6. Manterola C, Zavando D. Cómo interpretar los “Niveles de
Evidencia” en los diferentes escenarios clínicos. Rev.
Chilena de Cirugía. 2009; 61(6):582-95 Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S0718-40262009000600017&lng=es.
Correspondencia
Juan Guanilo Bautista
Correo: juankaxd@hotmail.com
Revisión de pares
Recibido: 10/06/2014
Aceptado: 25/06/2014
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Julio Juan Carlos Guanilo-Bautista.