El documento presenta la estructura básica de una historia clínica, incluyendo secciones como la anamnesis, examen físico, resumen semiológico, consideraciones diagnósticas, evolución diaria y epicrisis. Dentro de la anamnesis, se destacan apartados como los datos personales del paciente, el motivo de consulta, la enfermedad actual, antecedentes personales y familiares.

1. Republica Bolivariana de Venezuela.
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior.
Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”.
Cátedra Semiología Clínica
Área de Ciencias de la Salud
Facilitador (a):
Dra. Elsy Rodriguez
Bachiller:
Campos Astrid C.I. 19.472.105

2. Historia
Clínica
RELACIÓN ESCRITA
Enfermedad ocurrida Es un Documento
en un paciente
Médico
+ Legal
Antecedentes y la
Científico
evolución en
el tiempo Humano

3. Historia
Clínica
ESTRUCTURA BÁSICA
1.- ANAMNESIS 2.- Examen Físico
Datos personales 3.- Resumen Semiológico
Motivo de Consulta 4.- Consideraciones diagnósticas
5.- Evolución Diaria
Enfermedad Actual y Antecedentes
6.- Epicrisis
Antecedentes Personales
Fisiológicos
Patológicos
De Medio
Hábitos
Antecedentes Hereditarios y Familiares

4. Anamnesis
INDAGACIÓ Por
N Medio
Enfermedad
PREGUNTA Antecedentes del
S Paciente
La Anamnesis constituye
el momento crucial para
desarrollar la adecuada
Relación Médico – Paciente
que se necesita para un
Óptimo desempeño
Humanitario.

5. Anamnesis
DATOS PERSONALES
Colocación de los datos
• Nombre y Apellido del enfermo desde el
punto de vista civil
• Edad
• Estado Civil
• Nacionalidad
• Ocupación Domicilio
• Persona Responsable (en caso necesario)
En pacientes que no son capaces de aportar
su historia, conviene señalar la fuente
de dónde provino la información (p.ej.: la mamá,
algún familiar, un testigo).

6. Anamnesis
MOTIVO DE
CONSULTA
Debe tener como finalidad dar:
•Orientación hacia el aparato o sistema afectado
•Y la evolución del padecimiento
Se deben consignar
- Signos
- Síntomas
El registro debe ser con las
propias palabras del
Paciente; las notas del
Médico deben ser
concisas y breves

7. Anamnesis
“
MOTIVO DE
CONSULTA El Motivo de Consulta puede
Por Ejemplo ser una ayuda adicional para
entender más rápido cuál va a
El Paciente dice que tiene dificultad ser el problema principal
para respirar. del que tratará la anamnesis
próxima, pero eventualmente
El Médico debe anotar dificultad para podría omitirse”.
respirar, y no la interpretación Médica
de Disnea.
Sólo se debe anotar el motivo de consulta
2. Tos
3. Puntada de costado
4. Sensación de falta de aire

8. Anamnesis
“
MOTIVO DE Otras veces el paciente
CONSULTA consulta por síntomas
Por Ejemplo que no dependen de un
solo órgano. El Médico
Si un enfermo tiene sintomatología de los tendrá que ser lo más
aparatos digestivo, ginecológico y preciso posible en el
motivo de consulta.”.
neurológico; en el Motivo de Consulta sólo
debe aparecer:
2. Acidez Gástrica
3. Dolor en la Boca del estómago.
4. Flujo Genital
5. Dolor de Cabeza.

9. Anamnesis
ENFERMEDAD
ACTUAL
Se recomienda:
• La redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del
paciente.
• Iniciando en la 1eras Manifestaciones de la enfermedad
Se deja que el enfermo
se exponga libremente
los acontecimiento tal
cual vividos Luego
Se realiza interrogatorio
dirigido para ordenar y
completar la exposición

10. Anamnesis
“
ENFERMEDAD
ACTUAL
Preguntas que habitualmente se formulan:
No hay que limitarse a la
referencia de signos y
•¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? síntomas; se debe describir
• ¿Cómo comenzó la enfermedad? todo lo vinculado a la
enfermedad (médicos que han
• ¿Con que síntomas se presentó? atendido al paciente, medidas
diagnosticas, tratamientos
• ¿Cómo evolucionaron los síntomas?
indicados y cumplidos)”.
• ¿Es la primera vez que se presentaron?
• ¿Tuvo algo parecido antes?
• ¿A qué atribuye su enfermedad?
• ¿Qué precedió al estado enfermo?
• ¿Realizó alguna consulta médica?
• ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
• ¿Qué diagnósticos se le realizaron?
• ¿Qué tratamiento recibió?
• ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

11. Anamnesis
“
ENFERMEDAD
ACTUAL Es importante que se cuenten
Si el paciente tiene antecedentes personales con todos los documentos que
testimonian las medidas
claramente relacionados con la enfermedad
diagnósticas y terapéuticas
actual, éstos deben consignarse al comienzo de implementadas con
éste apartado anterioridad”.
Por Ejemplo
Paciente con antecedentes
de Hipertensión Arterial,
diabetes y dislipidemia que
en el día de la fecha
presentó dolor retroesternal

12. Anamnesis
ENFERMEDAD
ACTUAL
Inicio de la enfermedad Debe ser muy Los pacientes confunden
detallado o asocian algunos
síntomas de un sistema
con otro.
El médico debe tener en cuenta
Las enfermedades que inician bruscamente
Enfermedades de curso mucho (Enfermedades Agudas)
más largo ( Enfermedades
Subagudas o crónicas) Enfermedades infecciosas,
las neumonías,
Enfermedades de evolución periódica o la apendicitis
intermitente infarto al miocardio,
los accidentes
cerebrovasculares
Enfermedades gastroduodenales,
artropatías, rectocolitis ulcerosa
Asma bronquial,
angina de pecho

13. Anamnesis
ENFERMEDAD
ACTUAL Necesario hacer hincapié
Forma de inicio de la enfermedad en el 1er síntoma o signo
que se presentó
Averiguar si aparecieron
simultáneos o posteriores
Por Ejemplo
Suele suceder que un paciente consulte por: orinas
oscuras, y tinte amarillento en los ojos, desde hace un día,
pero si se interroga detenidamente se descubre, que hace
una semana que tiene fiebre, malestar gástrico, dolor de
cabeza, náuseas y debilidad general.
Se trata de una hepatitis Viral.

14. Anamnesis
“
ENFERMEDAD
ACTUAL Al saber la fecha de inicio de
Evaluación durante la enfermedad enfermedad y la manera que
comenzó, interesa saber como
han progresado los síntomas.”.
1. ¿Han ido empeorando?
2. ¿Han sido continuos?
3. ¿Cuáles son los síntomas que han aparecido simultáneamente?
4. ¿Otros síntomas concomitantes?
5. ¿Ha habido síntomas generales como pérdida de peso, malestar general, entre otros?
Se sabrá cual ha sido la
duración de los síntomas.
No es lo mismo dos días de
cuadro febril a dos meses.

15. Anamnesis
“
ENFERMEDAD Información que es útil a
ACTUAL la hora de elaborar un
diagnóstico”.
Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resultados
Si el paciente se ha practicado exámenes en el
transcurso de la enfermedad, puede servir de guía o
punto de comparación con aquellos que resulte de los
exámenes que el médico va a ordenar.
En ese momento los exámenes
no tienen un valor de
diagnóstico sino un papel
informativo.

16. Anamnesis
“
ENFERMEDAD
ACTUAL El paciente es un todo,
en la que la afección de
Estado actual de los síntomas algunas de sus partes no
va a incidir en el
funcionamiento del
conjunto”.
Es necesario precisar cuáles han
desaparecido y cuáles han persistido.
Todos son de gran interés, ya que van a
confirmar un cuadro clínico que corresponde
al estado que tiene le paciente en el
momento de la consulta.

17. Resumiendo todos los puntos, podría decirse
que la enfermedad actual surge al interrogar los
motivos de consulta que realiza el paciente, en
la cual se debe indagar en qué consiste el
problema, dónde radica, su severidad, relación
que guarda con la función del órgano, relación
cronológica, con qué mejora o no.