Este documento presenta una historia clínica traumatológica que incluye una anamnesis detallada del paciente con preguntas sobre molestias articulares, musculares y esqueletales, antecedentes médicos, familiares, personales y sociales, así como una exploración física completa de las articulaciones y los músculos. La exploración física evalúa la inspección, palpación, gama de movimientos, fuerza muscular y articulaciones y músculos específicos de todo el cuerpo.

1. Luis Mario Salazar Astrain HISTORIA CLINICAtraumatología

2. Anamnesis de la enfermedad actual

3. MOLESTIAS ARTICULARES Carácter Rigidez o limitación de movimientos Cambios de tamaño o contorno Tumefacción o enrojecimiento Dolor constante o con algún movimiento en especial Afectación uni o bilateral Intolerancia en las actividades diarias Bloqueo o lasitud articular

4. Hechos asociados Hora del día Movimientos determinados Lesiones Actividades extenuantes Clima

5. Factores temporales: Cambios en la frecuencia o carácter de los episodios Mejora o empeora a lo largo del día Forma de comienzo (lenta o rápida)

6. Tratamientos previos intentados Ejercicio Reposo Reducción de peso Fisioterapia Calor Hielo Férulas

7. Medicaciones Salicilatos AINES Antirreumáticos Corticoides Con o sin receta Terapias alternativas o complementarias

8. Molestias musculares Carácter Limitación de movimiento Debilidad o fatiga Parálisis Temblor Tics Espasmos Torpeza de movimientos Agotamiento Dolor Molestia

9. Factores precipitantes intentados Lesión Actividades extenuantes Movimientos bruscos Tensión

10. Tratamientos previos intentados Calor Hielo Férulas Reposo Masajes

11. Medicaciones: Relajantes musculares Salicilatos AINES (con o sin receta) Terapias alternativas o complementarias

12. Molestias esqueleticas Carácter Dificultad para caminar o cojera Entumecimiento Hormigueo o sensación de presión Movimientos dolorosos Crepitación con el movimiento Deformidad o cambios en el contorno del esqueleto

13. Hechos asociados Lesión Fracturas recientes Actividades extenuantes Movimientos bruscos Tensión Posmenopausia

14. Tratamientos intentados Reposo Férulas Quiropraxia Acupuntura

15. Medicaciones Terapia hormonal sustitutiva Calcio Calcitonina (con o sin receta) Terapias alternativas o complementarias

16. Lesiones Sensación en el momento de producirse la lesión Clic Desgarro Entumecimiento Hormigueo Atrapamiento Bloqueo Aspereza Chasquido Calor Frio

17. Mecanismo de lesión Traumatismo directo Sobrecarga Cambio brusco de dirección Contracción forzada Sobreestiramiento

18. Dolor Localización Tipo Comienzo (brusco o gradual) Factores que lo alivian o agravan Posición mas cómoda

19. Tumefacción Localización Aparición (con la actividad o el traumatismo) Tratamientos intentados Reposo Hielo Calor Férulas

20. Lumbalgia Inicio agudo o gradual Carácter del dolor y sensación: Desgarro, dolor quemante o continuo Entumecimiento u hormigueo Localización y distribución (uni o bilateral) Irradiación a glúteos, ingle o miembro inferior Desencadenado por tos, estornudo o movimientos bruscos

21. Hechos asociados: Traumatismos Tareas ocupacionales o no ocupacionales que expliquen elevación de elementos pesados Conducir largas distancias Actividades deportivas Cambio en la postura Deformidades

22. Tratamientos intentados Reposo Evitar el estar parado o movimientos bruscos Quiropraxia Medicaciones Relajantes musculares Analgésicos Terapias alternativas o complementarias

23. ANTECEDENTES MEDICOS

24. Traumatismos: Nervios Tejidos blandos Huesos Articulaciones, problemas residuales Infecciones óseas Cirugía articular u ósea, amputación o artroscopia

25. Enfermedades crónicas: Cáncer Artritis Anemia drepanocitica Hemofilia Osteoporosis Alteraciones renales o neurológicas Deformidades esqueléticas o anomalías congénitas

26. HISTORIA FAMILIAR

27. Anomalías congénitas de cadera o pie Escoliosis o problemas de espalda Artritis: Reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante, gota

28. Alteraciones genéticas Ontogénesis imperfecta Enanismo Raquitismo Hipofosfatemia hipercalciuria

29. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

30. Profesión Pasada y actual Levantamiento de pesos y posibilidad de lesiones accidentales Precauciones de seguridad Uso de apoyo vertebral Articulaciones forzadas crónicamente Movimientos repetitivos

31. Ejercicio Cantidad, tiempo y frecuencia Tensión sobre articulaciones especificas Entrenamiento general: Deporte (nivel de competición, tipo de calzado y características de la pista de atletismo) Calentamiento y enfriamiento con el ejercicio

32. Capacidades funcionales Cuidados personales Comer, Bañarse, Vestirse, Arreglarse, Evacuaciones Otras actividades Trabajo casero Caminar Subir escaleras Cuidar mascota Uso de prótesis

33. Peso: Aumento reciente, sobrepeso o peso inferior a su estructura corporal Altura: Altura máxima alcanzada, cambios de cualquier tipo Nutrición: cantidad de calcio, vit. D, calorías y proteínas Toxicomanías: Alcohol y tabaco

34. En caso de lactantes y ninos Historia del parto Presentación, tamaño mayor del correspondiente para su edad gestacional, lesiones durante el nacimiento (fracturas o lesiones nerviosas) Escaso peso al nacer, prematuridad, maniobras de reanimación, ventilación asistida o mecánica (puede producir anoxia = alteraciones del tono muscular)

35. Hitos pequeños y grandes en el desarrollo motor, adecuación a la edad cronológica Cualidad de movimientos Espásticos, flácidos, rigidez en rueda dentada

36. Dolor en pierna Carácter: localizado o generalizado, en el musculo o la articulación Limitación de movimientos, asociación con movimientos, Traumatismos Aceleraciones del crecimiento

37. Comienzo: Edad Brusco o gradual Nocturno al descansar Con actividad Participación en competiciones deportivas

38. EXPLORACION FISICA

39. INSPECCION Capacidad para permanecer erecto Simetría de las partes del cuerpo Alineación de las extremidades Lordosis, cifosis o escoliosis

40. Tamaño de extremidades Deformidades importantes Crecimientos óseos Alineación Contorno y simetría de longitud Posición Músculos: hipertrofia o atrofias evidentes, fasciculaciones y espasmos

42. PALPACION Palpar cualquier zona, dolorosa, caliente, tumefacta, fluctuación de una articulación (relacionada con derrame), crepitante y resistencia a la presión En ultimo lugar la palpación de articulaciones afectadas Crepitación cuando 2 superficies óseas rozan Con el movimiento de un tendón dentro de la vaina tendinosa

43. GAMA DE MOVIMIENTOS Activo y pasivo, de todas las articulaciones principales y sus respectivos músculos No debe haber dolor, limitación de movimiento, movimientos espásticos, inestabilidad articular, deformaciones o contractura

44. La diferencia entre la gama de movimientos activo y pasivo muestra debilidad muscular o una alteración articular Utilizar goniómetro para medir el ángulo de forma exacta

45. Se debe comenzar con la articulación totalmente extendida o en posición neutral Flexionarla todo lo que pueda Medir ángulos de máxima flexión y máxima extensión y compararlos con los esperados

46. FUERZA MUSCULAR La valoración suele acompañarse del rango de movimiento de la articulación asociada Pedir primero al paciente mover los músculos para hacer flexión y extensión de la articulación Hacer resistencia contra la contracción muscular Comparar fuerza de ambos lados y debe haber simetría en resistencias

48. ARTICULACIONES Y MUSCULOS ESPECIFICOS

49. Articulación temporomandibular Con el dedo delante de los pabellones auriculares Abrir y cerrar la boca (3-6cm entre dientes superiores e inferiores) Mover lateralmente la mandíbula inferior a cada lado (1-2 cm en cada dirección) Protruir y retraer la mandíbula

51. COLUMNA CERVICAL

53. Columna dorsal y lumbar

55. Hombros

57. Codo

59. Mano y muñeca

63. Cadera

66. Pierna y rodillas

67. Pies y tobillos

70. Bibliografía Manual Mosby de ExploracionFisica, 5ta Edicion.Pág. .711 - 731