Este documento describe la sepsis y la falla orgánica múltiple. Define la sepsis como una disfunción orgánica grave debida a una respuesta anómala del individuo a la infección. Explica la respuesta normal del huésped a la infección y los mecanismos por los cuales esta respuesta puede convertirse en una sepsis generalizada, incluyendo el exceso de mediadores proinflamatorios, la activación del complemento y la susceptibilidad genética. Finalmente, detalla los efectos sistémicos y los efectos específicos en diferentes ór

1. SEPSIS Y FALLA ORGANICA
MULTIPLE
Ayrton Kenneth E Ruiz Sánchez R3 UMQx
Hospital General Las Américas
ISEM

2. Definición
Definición conceptual: Disfunción orgánica grave (amenazante para la vida), debida a una respuesta anómala
del individuo a la infección
Definición operativa: aumento en dos o más puntos en la escala SOFA (2 o más puntos si se asume una
puntuación previa de cero).
La sepsis o SRIS se define por:
o
o
o
o
Temperatura > 38 °C o < 36 °C. 2.
Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg (4,3 kPa).
Leucocitos: > 12.000 mm3 o < 4.000 mm3 , o > 10% de formas inmaduras

3. Respuesta Normal a la Infección
La respuesta del huésped se inicia cuando las células de la inmunidad innata principalmente los
macrófagos reconocen y ligan componentes de los microorganismos, lo cual ocurre por varios
caminos moleculares:
Receptores de reconocimiento de patrones (PRRs): se encuentra en superficie de las células
inmunes, estos se unen a los patrones moleculares asociados a patógenos (Peptidoglucano en
bacterias gram positivas). Existen 3 familias reconocidas los TLRs, NOD proteínas de repetición ricas
en leucina y RIG – I parecidas a las helicasas.
Los receptores expresados en células mieloides TREM -1 y MDL – 1 pueden tener esta función

4. Respuesta Normal a la Infección

5. Respuesta Normal a la Infección
El proceso es altamente regulado por factores proinflamatorios y antiflamatorios segregados
principalmente por los macrófagos.
Citoquinas proinflamatorias: Las mas importantes aunque no las únicas son el factor de
necrosis tumoral (secreción autocrina) e Interleuquina 1 (secreción paracrina).
Citoquinas antiflamatorias: Estas inhiben la secreción de citoquinas antiflamatorias aunque no
existe ninguna con efecto universal antiflamatoria todas tienen propiedades proinflamatorias y
antiflamatorias (ejemplo IL – 6 e IL – 10).

6. Receptores tipo TOLL
• Reconocimiento que utiliza el sistema inmune innato involucra
receptores membranales evolutivamente conservados denominados
receptores tipo Toll (TLRs), estos receptores identifican moléculas
que se encuentran en la superficie de patógenos o que son liberadas
por tejido necrótico
• Estas moléculas que se interpretan como "señales de peligro" forman
parte de un grupo denominado patrones moleculares asociados a
daño (DAMPs por sus siglas en inglés) integrado por: los patrones
moleculares asociados a patógenos (PAMPs por sus siglas en inglés) y
las alarminas que son proteínas intracelulares liberadas por células
necróticas

7. • Así, la estimulación de los TLRs por moléculas DAMPs inducen la
expresión de la gran mayoría de los genes involucrados en procesos
inmunológicos de inmunidad innata entre los que destacan IL-1 e IL-6
• El primer TLR humano fue descrito en 1997, actualmente sabemos
que la familia TLR cuenta con 13 miembros

9. • La interacción entre los TLRs y los DAMPs da origen a una secuencia
de eventos intracelulares que culminan con la expresión de genes
relacionados a la inflamación, dependiendo de la naturaleza de la
señal de peligro y de los TLRs implicados son activadas diferentes vías
de señalización

12. Transición a Sepsis.

13. Transición a Sepsis.
La sepsis ocurre cuando la liberación de mediadores proinflamatorios excede los limites locales lo cual conduce
a un estado inflamatorio generalizado. Cuando el proceso sucede en ausencia de infección se conoce como
síndrome de respuesta inflamatorio sistémico.
Hasta el momento incierto por que la respuesta inmune localizada se vuelve generalizada, probablemente
la causa es multifactorial donde juegan parte las siguientes piezas:
Efecto del microorganismo.
Exceso de mediadores proinflamatorios.
Activación de complemento.
Susceptibilidad genética.

14. Transición a Sepsis.
Efecto del microorganismo.
Componentes de la pared bacteriana y productos bacterianos pueden contribuir en la progresión de
una infección local a sepsis. Esto es en base a las siguientes observaciones que se han hecho acerca a la
endotoxina:
Niveles de endotoxina son detectables en sangre en pacientes sépticos.
Elevados niveles de endotoxina se relacionan con choque y disfunción multiorganica.
La infusión de endotoxina a pacientes humanos reproduce mucho de los datos de sepsis.

15. Transición a Sepsis.
Exceso de mediadores proinflamatorios:
Grandes cantidades de TNF alfa e interleucina 1 puedes alcanzar el torrente sanguíneo y diseminarse
por toda la economía corporal ocasionando hipotensión, fiebre y liberación de otras citoquinas. Los niveles
plasmáticos de estas citoquinas alcanzan niveles altos al inicio de una infección. La evidencia sugiere que al
menos el TNF alfa tiene una estrecha relación con la sepsis:
Los niveles de TNFa son mayores en pacientes con choque séptico que en pacientes con
choque de otra etiología.
La infusión de TNFa produce síntomas similares al del choque séptico.
Los anticuerpos antiTNFa protegen a las ratas del reto letal con endotoxina.

16. Transición a Sepsis.
Activación del complemento:
Existe mucha evidencia que la activación del complemento (Vía clásica, alternativa y de las lectinas)
juegan un papel crucial en el desarrollo de la sepsis, mas notablemente la inhibición del complemento
disminuye la inflamación y mejora la mortalidad en modelos animales:
En un modelo de sepsis en roedor, el antagonista del receptor del fragmento 5a disminuye la mortalidad,
inflamación y permeabilidad vascular.
En muchos modelos desepsis en animales la inhibición del fragmento C1 disminuye la mortalidad,
inflamación y la permeabilidad vascular.

17. Transición a Sepsis.
Susceptibilidad genética:
El polimorfismo de nucleótido simple es la forma mas común de variación genética. Varios de
estos polimorfismos genéticos están asociados con aumento de la susceptibilidad a infecciones y
pobre pronostico. Estos incluyen polimorfismos de nucleótido simple del TNFa, IL-1, IL-10, IL-18,
IL-6, interferón gamma.

18. Transición a Sepsis.

19. Efectos sistémicos de la Sepsis.

20. Efectos sistémicos de la Sepsis.
Al generalizarse la respuesta inmunitaria ocurre daño celular en toda a economía corporal. El mecanismo
preciso del daño celular no es bien comprendido pero su participación es indiscutible dado que en
las autopsias de pacientes que murieron por sepsis se demuestra amplio daño parenquimatoso y
endotelial. Los mecanismos propuestos para intentar explicar el daño celular son los siguientes:
Isquemia Tisular.
Daño citopático.
Tasa heterogénea de apoptosis.
Inmunosupresión.

21. Efectos sistémicos de la Sepsis.
Isquemia Tisular:
Alteraciones significativas en el proceso de autorregulación de la disponibilidad e intercambio de oxigeno, daño
microcirculatorio y endotelial son típicos en la sepsis. Estas lesiones disminuyen la zona de intercambio de
oxigeno causando isquemia tisular y daño celular
El daño microcirculatorio se presenta por un desbalance entre los sistemas de coagulación y fibrinolitico.
Daño endotelial puede ser resultado de aumento del receptor de adherencia endotelial mediado por
neutrófilos, este ocasiona mayor interacción con los neutrófilos los que ocasionan el daño liberando especies
reactivas de oxigeno, enzimas líticas y sustancias vasoactivas.
Los eritrocitos pierden la capacidad de deformarse lo cual ocasiona que pueda llegar a los capilares
ademas aumentando el riesgo de hemolisis

22. Efectos sistémicos de la Sepsis.

23. Efectos sistémicos de la Sepsis.
Daño Citopático:
Este se produce cuando los mediadores proinflamatorios y/o otros productos de la inflamación
causan una disfunción mitocondrial inducida por sepsis por una variedad de mecanismos Cultivos
de células muestran que la endotoxina, TNFa y e oxido nítrico causan disfunción y/o
destrucción de las proteínas de la membrana interna y matriz mitocondrial seguido por una
degeneración en la estructura mitocondrial. Estos cambios también se presentan en otras
organelas.
Estudios en modelos animales han encontrado presión parcial de oxigeno normal o
supranormal en tejidos durante la sepsis. Estudios en pacientes sépticos en los cuales se le
realizó biopsia de musculo encontró que los supervivientes tenían mas concentraciones de ATP
en el musculo.

24. Efectos sistémicos de la Sepsis.
Tasa heterogénea de apoptosis:
Durante la sepsis se retarda la apoptosis de los macrófagos y neutrófilos activados lo cual
prolongado y perpetua el estado proinflamatorio mientras que se índice la misma sobre los
linfocitos y células dendríticas lo cual afecta en la eficiencia de la eliminación del
microorganismo invasor.

25. Efectos sistémicos de la Sepsis.
Inmunosupresión:
Observación clínica y estudios en modelos animales sugieren que el estado proinflamatorio
prolongado por la sepsis puede ser continuado por un estado antiflamatorio. Esto es
dependiente de numerosos factores que aun no son entendidos por completo.

26. Efectos órgano específicos de la sepsis.

27. Efectos órgano específicos de la
sepsis.
Circulatorio.
Pulmones.
Tracto gastrointestinal.
Hígado.
Riñones.
Sistema nervioso.

28. Efectos órgano específicos de la
sepsis.
Circulatorio:
La hipotensión es la manifestación mas severa de la sepsis. Esta quizá se deba a la necesidad de
autorregulación de la concentración de oxigeno para intentar mantener los requerimientos
elevados de este en tejidos mediante vasodilatación:
Los mediadores involucrados son la prostaciclina y el oxido nítrico, este ultimo juega un papel
muy importante en el desarrollo del choque séptico.
Además una secreción insuficiente de vasopresina se ha detectado en pacientes en choque
séptico.

29. Efectos órgano específicos de la
sepsis.
• Circulatorio:
• Además de estos efectos sistémicos, existen efectos localizados en el sistema circulatorio:
En la circulación central (corazón y grandes vasos) Existe una disminución del trabajo
miocárdico tanto en sístole como en diástole debido a mediadores cardiodepresores.
En la circulación regional (pequeños vasos que irrigan órganos) existe un hiposensibilidad a las
señales vasoconstrictoras lo que culmina en una distribución anómala del flujo sanguíneo.
En la microcirculación (Capilares). La sepsis produce inhabilitación de muchos de esos lo que
• disminuye la adecuada extracción de oxigeno.
A nivel endotelial la sepsis produce cambios fenotípicos de las células.

30. Efectos órgano específicos de la
sepsis.

31. Efectos órgano específicos de la
sepsis.
Pulmones:
El daño endotelial a nivel pulmonar ocasiona un aumento de la permeabilidad microvascular
resultando en edema intersticial y alveolar que contiene gran cantidad de neutrófilos los cuales
amplifican la respuesta inflamatoria ocasionando daño mas a la barrera alveolocapilar. El
resultado es un desacople en la ventilación perfusión que ocasiona hipoxemia.

32. Efectos órgano específicos de la
sepsis.
Tracto gastrointestinal:
Las alteraciones circulatorias durante las sepsis pueden alterar la función fisiológica de barrera de
los intestinos. Esto permite la translocación no solamente de bacterias sino también de sus
productos extendiendo la respuesta inflamatoria y la sepsis, siendo demostrado en diferentes
modelos animales.

33. Efectos órgano específicos de la
sepsis.
• Hígado:
La sepsis ocasiona disfunción del sistema reticuloendotelial hepático el cual sirve como primer línea de
defensa contra cualquier bacteria o producto de estas. Al disfuncionar este sistema se permite que el
proceso séptico se disemine a otros sitios de la economía con el consecuente síndrome de respuesta
inflamatorio sistémico.

34. Efectos órgano específicos de la
sepsis.
Riñones:
La sepsis usualmente se acompaña de lesión renal aguda. Los mecanismos por los cuales sucede
estos aun no son totalmente comprendidos:
 Hipoperfusión e hipoxemia.
Hipotensión sistémica.
Vasoconstricción renal selectiva.
Activación de neutrófilos por endotoxina y/o FMLP

35. Efectos órgano específicos de la
sepsis.
Riñones:
Los paciente con sepsis que desarrollan lesión renal aguda con requerimiento de tratamiento
sustitutivo aumenta su mortalidad. Un factor se debe a la liberación de mediadores
proinflamatorios por los leucocitos al interactuar con las membranas dialíticas. El uso de
membranas biocompatibles puede mejorar este pronostico.
Los pacientes que requieren tratamiento sustitutivo se han visto beneficiados por el uso de
hemofiltracion de alto volumen (HVHF) sobre cualquier otro tipo de terapia sustitutiva
(hemodiálisis, diálisis peritoneal y hemodiafiltracion venovenosa continua).

36. Efectos órgano específicos de la
sepsis.
Sistema nervioso central:
La complicación mas común de la sepsis a nivel del sistema nervioso central es la encefalopatía.
La patogénesis de esto es pobremente entendida y se a atribuido a las citoquinas
proinflamatorias, cambios en el metabolismo celular y cambios en la conexiones interneuronales.
Se ha visto disrupción de la barrera hematoencefalica lo que permite la infiltración de células
inflamatorias al encéfalo.

37. Efectos órgano específicos de la
sepsis.
Sistema nervioso central:
Existe cada vez mas evidencia que sustenta al sistema nervioso parasimpático como un mediador
de la inflamación durante la sepsis. En modelos animales se ha podido demostrar:
Estimulación del nervio vago durante la sepsis incrementa la secreción de CRH
La vagotomia experimental atenúa los efectos termogenicos de IL-1
La actividad eferente parasimpática mediada por acetilcolina tiene un efecto antinflamatorio

38. DETECCIÓN PRECOZ Y VALORACIÓN INICIAL
Primercontacto:
-Podemos ver fiebre, escalofríos, hipotermia, clínica de tiritona.
- Disminución de relleno capilar>2 sg. Otros signos de
hipotensión ( debilidad, mareo).
-Oliguria.
-Hiperventilación y taquipnea, registrar frecuencia respiratoria.
Signos cardinales previos a la hipotensión.
-Alteración nivel de conciencia.

39. Valoración inicial
Protección personal.
Tensión arterial,
frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca,
saturación de oxígeno,
capnografía si es
posible.
Orientar foco:
anamnesis, examen
físico completo, historia
clínica y el resto en
función de la sospecha.
Pruebas: Hemograma,
bioquímica, coagulación,
gasometría con lactato,
procalcitonina, PCR,
análisis de orina, ECG,
Radiografía.
HEMOCULTIVOS

40. Escalas extra hospitalaria ESCALA qSOFA ( + si >2)
PA <100 mmHg
FR >21 rpm
Alteración estado mental ( Glasgow)

41. SOSPECHA DE
INFECCIÓN
FIEBRE, SÍNTOMAS DE INFECCIÓN, TTO
ATB, AS
qSOFA ≥ 2
EVALUAR DISFUNCÍÓN DE
ORGANOS
FR>22
TA ≤ 100
GCS <13
SOFA ≥ 2
SEPSIS
SI tras adecuada reposición
de líquidos TAM <65
SHOCK SEPTICO Vasopresores para TAM>65 y LDH >2mmol/L a pesar
de reposición adecuada de fluidos.

42. Marcadores

43. PCR
● Infecciones bacterianas se elevará ente >50-200, sí es grave
se >200.
● Sí los síntomas están presentes >24 horas y la PCR <20 no es
esperable una infección bacteriana por lo que no habría beneficio en
tratar conantibiótico.

44. LDH
-LDH: La acidosis es paralela al desarrollo de shock séptico, indica hipoxia tisular, en fases
iniciales es mas importante prestar atención al equilibrio de bases que al pH.
-En la 1º hora niveles de lactato > 4 (>36mg/dl, TA media <65, o disfunción órgano aguda)
indican la necesidad de medidas de resucitación y antibioterapia en la 1º hora.
-También es un marcador pronóstico y sirve para la monitorización de la respuesta
al tratamiento. Un lactato >2mmol(18mg/dl) tras reposición hidroeléctrica es
indicativo de hipoperfusión persistente, CRITERIO REQUERIDO PARA LA DEFINICIÓN
ACTUAL DE SHOCK SEPTICO.

45. MANEJO
INICIAL
Sospecha clínica:
● Fiebre >38º o hipotermia <36º
● FC >90 lpm
● FR >20 rpm o pCO2 < 32 mmHg o
necesidad de ventilación mecánica
● Leucocitosis >12.000 o < 4000 o más del
10% de formas inmaduras.
● Alteración del estado de conciencia
Factores de riesgo:
● Infecciones recientes o uso de
antibioticos en las última semanas.
● Exploraciones instrumentales
recientes.
● Pacientes institucionalizados.
● Pacientes inmunodeprimidos.
Imprescindible sospecha clínica y factores de riesgo

47. MEDIDAS INICIALES ANTE UN PACIENTE
CON SOSPECHA DE SEPSIS
★ Toma de constantes
★ Anamnesis y exploración física: Tratamos de localizar el foco de infección
★ Pruebas complementarias:
PES 061/062: Bioquimica; Hemograma; Coagulación; Gasometria arterial/EAB; Lactato;
PCT; PCR
Hemocultivos
ECG
RX Tórax
Urocultivo
★ Comenzar el tratamiento en la primera hora:
Antibioterapia
Fluidoterapia

48. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONTROL DEL FOCO

49. TRATAMIENTO DE SOPORTE
● Imprescindible comenzar lo antes posible con la
• fluidoterapía:
○ De elección son los cristaloides isotónicos, aunque se puede usar también coloides. Utilizaremos en un
primer momento cargas de 500-1000 cc de suero salino 0.9% o ringer lactato en 30 minutos. Según las
guías se aconseja perfundir cristaloides a un ritmo >30 ml/kg y vigilar que no se produzcan signos de
sobrecarga de volumen durante las primeras horas. Si se usan coloides, debemos cargar 300-500 ml
de coloides cada 30 min.
● Uso de vasopresores si no se alcanza presión arterial
• media (PAM) > 65 mm Hg o Lactato > o igual a 4.
○ Canalizar vía central y uso de Noradrenalina (50 mg en 250 cc de SG 5%), infusión 0,05 a 1
microgramo/k/min ( 70 kg 1a 20 ml/h).Si aun asi no se alcanzan los objetivos previstos se puede
iniciar infusión con Dobutamina.

50. ● OXIGENOTERAPÍA: Los objetivos son Sat >90% o pO2 >60 mmHg. Para
conseguirlos si es preciso se tendría que realizar Ventilación mecánica invasiva, si hay
presencia de encefalopatía o trabajo respiratorio.
● CONTROL GLUCÉMICO: Se ha demostrado que control estricto de la
glucemia disminuye la mortalidad de manera significativa. El objetivo es mantener la glucemia
< 150 mg/dl. Si glucemias >180 mg/dl se comienza infusión de insulina iv, se comprueban
glucemias cada 1-2 horas y una vez estabilizada cada 4-6 horas.
● SOPORTE HEMOSTÁSICO: Una vez resuelta la hipoperfusión si se
mantienen hg 7 g/dl se realizaría la transfusión de concentrados de hematíes. Se
transfunden plaquetas si el recuento total es < 20000 y riesgo de sangrado.
● BICARBONATO: Su uso está recomendado solo en situaciones donde se verifique
una cifra de pH < o igual a 7.15.
● CORTICOIDES:· Uso de Hidrocortisona 200 mg/día (en 100 cc SF a 4ml/h) si no
hay repuesta a vasopresores.

51. ● CORTICOIDES: Uso de Hidrocortisona 200 mg/día (en 100 cc SF a
4ml/h) si no hay repuesta a vasopresores.
● PROFILAXIS DE TVP:Con heparinas de bajo peso molecular en ausencia de
contraindicaciones.
● PROFILAXIS ULCERAS DE ESTRES: Uso de IBP o
anti-H2.
● ·NUTRICIÓN: A ser posible se mantiene la vía enteral

52. RESUMEN.
OBJETIVOS.
 Control de fuentes de infección
ANTES DE 1 HORA:
 Nivel de lactato
 Extraer hemocultivos
 Administrar atb iv
 Iniciar fluidoterapia 30ml/kg <3h
ANTES DE 3 H:
 Noradrenalina para TAM> 65MMhG
 Nuevos niveles de lactato
ANTES DE 6 H:

53. ANTIBIOTERAPIA

56. CONTROL DEL FOCO
En todo paciente séptico, y en especial en enfermos graves está indicada la búsqueda de
todos aquellos focos de infección que sean subsidiarios de drenaje y/o desbridamiento
quirúrgico, en particular si existen abscesos tienen que ser evacuados (en muchas ocasiones
con ayuda de técnicas de imagen). También debe excluirse, y liberarse en su caso, la
obstrucción de la vía urinaria o biliar. De igual forma, es importante la exploración
quirúrgica ante la sospecha de fascitis necrotizante, independientemente de la situación
hemodinámica.
En caso de sospecha de infección originada en dispositivos intravasculares debe
procederse a la retirada inmediata de éste, siempre que se pueda asegurar otros accesos
endovasculares

57. BIBLIOGRAFIA
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and severity and outcome of septic shock. Lancet. 2002;360(9328):219.
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JL (Ed), Springer-Verlag, Berlin 1997. p.100.
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Circulation. 1997;95(5):1122.
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contractility contains cardiotoxic compounds. Shock. 1999;12(3):174.
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• Martson A, Bulkey GB, Giddian-Green RG, Haglund U (Eds), CV Mosby, St. Louis 1989. p.101.
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severe sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(1):191.
• Aird WC. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood. 2003;101(10):3765.