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SEPSIS Dr. Ricardo Sánchez Hoyos ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],U.N.P.R.G. FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
INTRODUCCIÓN La sepsis es una entidad cada vez más común debido al aumento de tecnica invasivas, catéteres endovenosos, prótesis e injertos intravascualres,  edad de la población, fármacos quimioterápicos e inmunosupresores;  lo que ha llevado a un aumento progresivo de la incidencia de bacteriemias, principalmente intrahospitalarias. La sepsis continua siendo una causa dominante de morbimortalidad, sobre todo en los pacientes hospitalizados, con una mortalidad aproximada al 50% en caso de shock séptico.
La activación progresiva de los mediadores de la inflamación puede llevar  a una reacción inflamatoria generalizada (SRIG). La propagación de infecciones tisulares locales resulta de un desequilibrio en la relación entre la agresividad del microorganismo y el estado inmunológico del huésped. Mientras más evidentes se hacen las manifestaciones clínicas sistémicas el proceso inflamatorio tiene menos posibilidades de reversión SRIS INFECCION SEPSIS SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO   SDMO MUERTE
Consenso SCCM/ACCP 1991 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
 
SEPSIS —  Variables generales: •  Alteración del estado mental. •  Edema significativo o balance hídrico positivo (> 20 ml/kg en 24 horas). •  Hiperglucemia (glucosa en sangre > 120 mg/dl) en ausencia de diabetes. —  Variables inflamatorias: •  Leucocitos > 12.000 ó < 4.000. •  Número de leucocitos normal con > 10% de formas inmaduras. •  Proteína C reactiva > 2 veces el valor normal. •  Procalcitonina > 2 veces el valor normal. —  Otros: •  Saturación de sangre venosa mixta SVO2 > 70%. •  Índice cardíaco > 3,5 l/min.
SEPSIS SEVERA S epsis asociada a disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión: —  Variables de disfunción de órganos: •  Hipoxemia arterial (PaO2 / FiO2 < 300). •  Oliguria aguda: diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos dos horas. •  Creatinina > 2 mg/dl. •  Alteraciones de la coagulación (INR > 1,5/ TTPA > 60 segundos). •  Trombocitopenia (plaquetas < 100.000). •  Hiperbilirrubinemia (BiT > 2 mg/dl). —  Variables de perfusión tisular: •  Hiperlactacidemia > 2 mmol/l APACHE-II. —  Variables hemodinámicas: •  Hipotensión arterial definida como TAs < 90 / TAm < 70 / caída de la TAs > 40.
Shock séptico Hipotensión debida a la sepsis*, que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. O necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial  *  Hipotensión debida a la sepsis : presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, o disminución de la presión arterial sistólica en 40 mmHg o más con respecto a los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión
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SEPSIS INFECCION SIRS BACTERIEMIA FUNGEMIA PARASITEMIA VIRUS OTROS OTROS TRAUMA QUEMADURA PANCREATITIS
Concepto del espectro de la respuesta Inmune en Sepsis
 
 
Tabla 2. Sistema PIRO para estratificar la sepsis   SOFA: evaluación de la insuficiencia orgánica relacionada con sepsis;  LODS: sistema logístico de disfunción orgánica;  PEMOD: disfunción orgánica múltiple pediátrica;  PELOD: logística de disfunción orgánica pediátrica.
La incidencia mundial documentada es de 1.8 millones de casos/año, pero este número no es real debido al mal diagnóstico y documentación de ésta. La incidencia calculada por la Campaña para Incrementar la Sobrevida en Sepsis, de acuerdo con análisis actuariales y ajustada a  estudios epidemiológicos recientes, es de 18 millones de casos/año . (2002) Recientemente se han llevado a cabo importantes estudios epidemiológicos que han dejado clara la  elevada   incidencia y letalidad poblacionales  de la sepsis, habiéndose estimado que  esta enfermedad es responsable de más muertes que el infarto agudo de miocardio o el ictus, y que los cánceres de mama, colon, recto, páncreas y próstata, todos juntos
Tabla I: Cifras estimadas de incidencia poblacional de la sepsis grave   Nº casos por 100.000 habitantes y año     Australia y Nueva Zelanda (Finfer, 2004) 77 España (Esteban, 2004) 97 Estados Unidos (Martin, 2003) 81 Francia (Brun-Buisson, 2004) 95 Gran Bretaña (Padkin, 2003) 51 Holanda (van Gestel, 2004) 54 Noruega (Flaaten, 2004) 46
GRAVEDAD Y MORTALIDAD SIRS -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK SÉPTICO ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Coste medio por caso en EEUU $ 22100; coste anual 16,7 billones $.  En Europa 7,6 billones €.  Supone 40% coste de UCI.  Costos
FISIOPATOLOGIA
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Manifestaciones Gastrointestinales Manifestaciones Hepáticas Nauseas y vómitos Úlcera de stress Ileo adinámico Isq. de órganos GI Transaminasas Bilirrubina Insuficiencia hepática Ictericia Hipoglucemia TP
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Seminario De Sepsis

  • 1.
  • 2. INTRODUCCIÓN La sepsis es una entidad cada vez más común debido al aumento de tecnica invasivas, catéteres endovenosos, prótesis e injertos intravascualres, edad de la población, fármacos quimioterápicos e inmunosupresores; lo que ha llevado a un aumento progresivo de la incidencia de bacteriemias, principalmente intrahospitalarias. La sepsis continua siendo una causa dominante de morbimortalidad, sobre todo en los pacientes hospitalizados, con una mortalidad aproximada al 50% en caso de shock séptico.
  • 3. La activación progresiva de los mediadores de la inflamación puede llevar a una reacción inflamatoria generalizada (SRIG). La propagación de infecciones tisulares locales resulta de un desequilibrio en la relación entre la agresividad del microorganismo y el estado inmunológico del huésped. Mientras más evidentes se hacen las manifestaciones clínicas sistémicas el proceso inflamatorio tiene menos posibilidades de reversión SRIS INFECCION SEPSIS SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO SDMO MUERTE
  • 4.
  • 5.  
  • 6. SEPSIS — Variables generales: • Alteración del estado mental. • Edema significativo o balance hídrico positivo (> 20 ml/kg en 24 horas). • Hiperglucemia (glucosa en sangre > 120 mg/dl) en ausencia de diabetes. — Variables inflamatorias: • Leucocitos > 12.000 ó < 4.000. • Número de leucocitos normal con > 10% de formas inmaduras. • Proteína C reactiva > 2 veces el valor normal. • Procalcitonina > 2 veces el valor normal. — Otros: • Saturación de sangre venosa mixta SVO2 > 70%. • Índice cardíaco > 3,5 l/min.
  • 7. SEPSIS SEVERA S epsis asociada a disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión: — Variables de disfunción de órganos: • Hipoxemia arterial (PaO2 / FiO2 < 300). • Oliguria aguda: diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos dos horas. • Creatinina > 2 mg/dl. • Alteraciones de la coagulación (INR > 1,5/ TTPA > 60 segundos). • Trombocitopenia (plaquetas < 100.000). • Hiperbilirrubinemia (BiT > 2 mg/dl). — Variables de perfusión tisular: • Hiperlactacidemia > 2 mmol/l APACHE-II. — Variables hemodinámicas: • Hipotensión arterial definida como TAs < 90 / TAm < 70 / caída de la TAs > 40.
  • 8. Shock séptico Hipotensión debida a la sepsis*, que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. O necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial * Hipotensión debida a la sepsis : presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, o disminución de la presión arterial sistólica en 40 mmHg o más con respecto a los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión
  • 9.
  • 10. SEPSIS INFECCION SIRS BACTERIEMIA FUNGEMIA PARASITEMIA VIRUS OTROS OTROS TRAUMA QUEMADURA PANCREATITIS
  • 11. Concepto del espectro de la respuesta Inmune en Sepsis
  • 12.  
  • 13.  
  • 14. Tabla 2. Sistema PIRO para estratificar la sepsis SOFA: evaluación de la insuficiencia orgánica relacionada con sepsis; LODS: sistema logístico de disfunción orgánica; PEMOD: disfunción orgánica múltiple pediátrica; PELOD: logística de disfunción orgánica pediátrica.
  • 15. La incidencia mundial documentada es de 1.8 millones de casos/año, pero este número no es real debido al mal diagnóstico y documentación de ésta. La incidencia calculada por la Campaña para Incrementar la Sobrevida en Sepsis, de acuerdo con análisis actuariales y ajustada a estudios epidemiológicos recientes, es de 18 millones de casos/año . (2002) Recientemente se han llevado a cabo importantes estudios epidemiológicos que han dejado clara la elevada incidencia y letalidad poblacionales de la sepsis, habiéndose estimado que esta enfermedad es responsable de más muertes que el infarto agudo de miocardio o el ictus, y que los cánceres de mama, colon, recto, páncreas y próstata, todos juntos
  • 16. Tabla I: Cifras estimadas de incidencia poblacional de la sepsis grave   Nº casos por 100.000 habitantes y año     Australia y Nueva Zelanda (Finfer, 2004) 77 España (Esteban, 2004) 97 Estados Unidos (Martin, 2003) 81 Francia (Brun-Buisson, 2004) 95 Gran Bretaña (Padkin, 2003) 51 Holanda (van Gestel, 2004) 54 Noruega (Flaaten, 2004) 46
  • 17.
  • 18. Coste medio por caso en EEUU $ 22100; coste anual 16,7 billones $. En Europa 7,6 billones €. Supone 40% coste de UCI. Costos
  • 20.
  • 22.
  • 23.  
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34.  
  • 36. Manifestaciones generales FIEBRE IL-1 TNF- α Macrófagos HIPOTERMIA Mal pronóstico ?
  • 37. Manifestaciones Cardiovasculares PA FC RVS GC Shock circulatorio de tipo distributivo Disfx. Sistólica Disfx. Diastólica Shock circulatorio de origen cardiogénico
  • 38. Manifestaciones Cardiovasculares IVL Normal ITS Disminuido Relación ITS-PCAP Desv. Derecha y abajo Disfunción sistólica (en las 1ras horas) Dilatación del VI Vol. del VI compliance del VI Fracción de eyección
  • 39.
  • 40. Manifestaciones CV Alteración del flujo microvascular Oxigeno tisular ERO 2…….... ERO 2 IDO 2 O 2 sanguíneo Flujo sanguíneo Trastornos vasculares periféricos RVP NO Cortisol vasopresina FNA Hipotensión arterial.
  • 41.
  • 42. Manifestaciones Renales Manifestaciones Hematológicas Flujo urinario < 0.5ml/kg/h Oliguria Perfusión Renal Vol. Sang. Vasoconst. renal Isquemia IRA Leucocitosis Neutropenia Trombocitopenia CID Anemia Mal pronóstico
  • 43. Manifestaciones Gastrointestinales Manifestaciones Hepáticas Nauseas y vómitos Úlcera de stress Ileo adinámico Isq. de órganos GI Transaminasas Bilirrubina Insuficiencia hepática Ictericia Hipoglucemia TP
  • 44. Manifestaciones cutáneas Alteraciones Acido Base Alteraciones Metabólicas Piel fría y húmeda Petequias y equimosis Ectima gangrenoso Vasodilat. perférica Tardía
  • 45.
  • 46.
  • 47.
  • 48.
  • 49.
  • 50.
  • 51.
  • 52.
  • 53.
  • 54.
  • 55.
  • 56.
  • 57.