1. ESTADOS UNIDOS MEXICANOS.
ESTADO LIBRE Y SOBBERANO DE PUEBLA
DIRECCIÓN DEL REGISTRO DEL ESTADO CIVIL
EN EL NOMBRE DEL ESTADO LIBRE Y SOBERANO DE PUEBLA Y COMO ___________DEL REGISTRO
DEL ESTADO CIVIL DE ________________________________________ CERTIFICO QUE EN EL LIBRO
NÚMERO__________DE NACIMIENTO DEL AÑO _______EXISTE ASENTADA EL ACTA NÚMERO______
DE FECHA _____DE ___________________LEVANTADA POR EL JUEZ ___________________________
LA CUAL CONTIENE LOS SIGUIENTES DATOS.
ACTA DE NACIMIENTO.
NOMBRE: ___________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO _______________________________________ HORA ___________________
LUGAR DE NACIMIENTO_______________________________________________________________
FUE PRESENTADO VIVO( ) MUERTO ( ) SEXO ( ) MASCULINO ( ) FEMENINO ( )
DECLARO EL PADRE ( ) LA MADRE ( ) AMBOS ( ) AMBOS ( ) PERSONA DISTINTA ( )
PADRES
NOMBRE______________________________________________NACIONALIDAD_________________
NOMBRE ______________________________________________NACIONALIDAD_________________
ABUELOS PATERNOS Y MATERNOS.
NOMBRE______________________________________________ NACIONALIDAD________________
NOMBRE______________________________________________NACIONALDIAD________________
NOMBRE______________________________________________ NACIONALIDAD________________
NOMBRE______________________________________________NACIONALDIAD________________
TESTIGOS DEL ACTO
NOMBRE_________________________________Y _________________________________________
DE _______Y _______AÑOS DE NACIONALIDAD ___________ Y DE NACIONALIDAD______________
PARENTESCO_____________________________Y _________________________________________
NOMBRE DISTINTA DE LOS PADRES QUE DECLARO EL NACIMIENTO.
___________________________________________________________________________________
ESTA ACTA TIENE LAS SIGUIETES ANOTACIONES:
DE CONFORMIDAD CON LO PRESCRITO EN LOS ARTICULOS 848 Y 849 DEL CODIGO CIVIL, SE
EXPIDE LA PRESENTE CERTIFICACIÓN, EN EXTRACTO, EN _________________________________
__________________ EL DIA _______ DE _____________________DEL _____________
EL C. ____________________________JUEZ DEL REGISTRO CIVIL.
C.__________________________________ _________________________
NOMBRE FIRMA
