Guía GES (Chile) de IAM c/SDST, comparación con guías europeas y sus limitaciones.

1. GUÍA GES 2010-2018
IAM C/SDST
Dra. Bárbara Álvarez Donoso
Becada Medicina Interna, USACH
Complejo Hospitalario San José

2. EPIDEMIOLOGÍA
ENFERMEDADES CV  PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE
EN CHILE
(1) Departamento de Estadísticas e Información en Salud (2015). Base de Datos de egresos hospitalarios y defunciones 2015. Santiago, Ministerio de Salud de
Chile.
(2) Departamento de Estadísticas e Información en Salud (2023). Base de Datos de Defunciones 2021-2023. Santiago, Ministerio de Salud de Chile.
2015, el 27,5% del
total de defunciones
x enfermedades CV
• 30% fueron a causa
de ACV y el 29%
por IAM. (1)
2021 hasta abril
2023
• IAM ha causado un
10,3% del total de
defunciones. (2)

3. DEFINICIÓN
Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago, MINSAL.
EVIDENCIA DE NECROSIS
MIOCÁRDICA
• Al ECG, enzimática +
manifestaciones
clínicas.
OBSTRUCCIÓN
COMPLETA DE LA
ARTERIA CORONARIA
• 2daria a trombosis
oclusiva como
consecuencia de
accidente de placa
ateromatosa 
ausencia de flujo
sanguíneo al miocardio
y desarrollo de
isquemia grave, que
progresa hasta la
necrosis transmural del
músculo cardíaco.
CONSECUENCIAS SON
TIEMPO DEPENDIENTE
• Se traducen en
arritmias, insuficiencia
cardíaca, rotura del
miocardio y muerte.

4. DEFINICIÓN SEGÚN ESC 2017
European Society of Cardiology (2017). Guidelines on Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment
Evidencia de
injuria miocárdica
Dolor torácico
persistente u
otros síntomas
que indiquen
isquemia
Elevación del
segmento ST
en al menos 2
derivaciones
contiguas

5. Noonan, J., Bobik, A., & Peter, K. (2022). The tandem stenosis mouse model: Towards understanding, imaging, and preventing atherosclerotic plaque
instability and rupture. British Journal of Pharmacology, 179( 5), 979– 997. https://doi.org/10.1111/bph.15356.

6. SOSPECHA CLÍNICA
DOLOR TORÁCICO
OPRESIVO PERSISTENTE
RETRO
ESTERNAL
PUEDE
IRRADIARSE
INTENSIDAD
VARIABLE
OJO CON
PRESENTACIONES
ATÍPICAS
Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago, MINSAL.

7. DIAGNÓSTICO
TROPONINAS
*
ECG: REALIZAR EN
<10MIN DESDE
LLEGADA A S.U.
CLÍNICA
Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago, MINSAL.

8. CRITERIOS DG: ECG GUÍA MINSAL
2010
Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago, MINSAL.
Elevación del segmento ST en
0.2 mv o más en las
derivaciones V2-V3.
Elevación del segmento ST en
más de 0.1mv en las otras
derivaciones.
Presencia de bloqueo completo
de rama izquierda o derecha,
especialmente si es de novo.

9. CRITERIOS DG: ECG SEGÚN ESC 2017
■ Al menos 2 derivaciones contiguas con una elevación del segmento ST ≥ 2,5
mm en los varones menores de 40 años, ≥ 2 mm en los de 40 o más o ≥ 1,5 mm
en las mujeres en las derivaciones V2-V3 o ≥ 1 mm en otras derivaciones (en
ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo [VI] o bloqueo de la rama
izquierda [BRI]).
■ En pacientes con IAM inferior, se recomienda registrar las derivaciones
precordiales derechas (V3R y V4R) en busca de la elevación del segmento ST e
identificar el infarto del ventrículo derecho (VD) concomitante.
■ La depresión del segmento ST en las derivaciones V1-V3 indica isquemia
miocárdica, especialmente cuando la onda T terminal es positiva (equivalente
a la elevación del segmento ST), y la confirmación de una elevación del
segmento ST ≥ 0,5 mm registrada en las derivaciones V7-V9 se considera un
medio para identificar el IAM posterior.
■ La presencia de ondas Q en el ECG no debe influir necesariamente en las
decisiones sobre la estrategia de reperfusión.
European Society of Cardiology (2017). Guidelines on Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment
Elevation.

10. CRITERIOS DG: ECG SEGÚN ESC 2017
Bloqueos de rama
■ Bloqueo de rama izquierda:
– Se han propuesto algunos algoritmos algo complejos para ayudar al
diagnóstico, pero no proporcionan certeza diagnóstica. La presencia de
elevación del segmento ST concordante (es decir, en derivaciones con
desviaciones QRS positivas) parece ser uno de los mejores indicadores de
IAM en curso con una arteria ocluida.
– A los pacientes con sospecha clínica de isquemia miocárdica y BRI, se los
debe tratar igual que a los pacientes con IAMCEST, independientemente
de que el BRI ya fuera conocido.
■ Bloqueo de rama derecha:
– De mal pronóstico y difícil diagnóstico.
– Considerar angiografía urgente e ICP en caso necesario.
European Society of Cardiology (2017). Guidelines on Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation.

11. CRITERIOS DG: TROPONINAS
Thygesen et al, the Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. (2012) How to use high-
sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care, European Heart Journal, Volume 33, Issue 18, September 2012.

12. TRATAMIENTO
OBJETIVO PRIMARO REESTABLECER FLUJO CORONARIO
■ Monitorización cardíaca continua, PA y FC no invasivas.
■ 2 vías venosas periféricas permeables.
■ Reposo absoluto las primeras 12-24 horas.
■ Restricción de la alimentación las primeras 12 horas.
■ Oxigenoterapia para mantener saturación de oxigeno > 90%
■ Para el manejo del dolor:
– Nitroglicerina sublingual 0,6 mg, puede repetirse hasta 3 veces en
ausencia de hipotensión (PAS > 100 mmHg).
– Opiáceos como cloruro de morfina 2 a 4 mg en dosis repetidas sin
sobrepasar un total de 10-15mg, en ausencia de hipotensión (PAS > 100
mmHg).
■ En caso de ansiedad persistente, considerar benzodiazepinas.
Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago, MINSAL.

13. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
El tratamiento de reperfusión inicia con la administración de
antiagregantes plaquetarios, en todos los pacientes con IAM con
SDST, independiente de la elección de la terapia específica
(fibrinolisis/angioplastía).
MANEJO INICIAL
Administrar AAS 500 mg, vía oral
(solicitar sea masticado), luego
100mg c/24hrs vía oral.
Clopidogrel dosis de carga
300mg vía oral, en pacientes <
75 años.
>75 años, reemplazar la dosis
de carga por dosis de
mantención 75 mg vía oral.
Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago, MINSAL.

14. FIBRINOLISIS
Administración de medicamentos endovenosos con el propósito de
lisar el trombo y restaurar el flujo coronario.
UTILIDAD Mayor utilidad ha sido demostrada al ser administrada antes de
3 horas, con efecto benéfico decreciente posterior.
RIESGOS
Hemorragia intracraneal: hasta en un 0,9-1% de los paciente, sus predictores son: edad
avanzada, bajo peso corporal, sexo femenino, enfermedad cerebrovascular previa e
hipertensión sistólica y diastólica al ingreso.
Arritmias ventriculares.
Estreptokinasa puede asociarse a hipotensión y a reacciones alérgicas.
Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago, MINSAL.

15. Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago, MINSAL.

16. Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago,

17. ELECCIÓN FIBRINOLÍTICO
Guía 2010 no
propone un fármaco
específico.
Actualización 2018
SUGIERE
tenecteplase o
alteplase por sobre
estreptoquinasa.
Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago, MINSAL.
Ministerio de Salud de Chile (2018). Guía de Práctica Clínica Infarto Agudo al Miocardio con Supradesnivel del segmento ST. Santiago, MINSAL.

18. CRITERIOS DE REPERFUSIÓN
Se evalúan dentro de 90 a 120 minutos del inicio de la trombólisis.
Descenso del segmento ST mayor al 50%,
idealmente más del 70%.
Desaparición o disminución del dolor.
Alza precoz de
enzimas miocárdicas.
Arritmias de
reperfusión.
Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago,

19. ANGIOPLASTÍA CORONARIA
PERCUTÁNEA
Procedimiento de reperfusión de
elección en pacientes con IAM
con SDST y < 12 horas de
evolución.
GUÍA 2018:
Personas con IAM con SDST
dentro de los 120 minutos desde
el inicio de síntomas, el
Ministerio de Salud SUGIERE
angioplastía por sobre
trombolisis.
Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago, MINSAL.
Ministerio de Salud de Chile (2018). Guía de Práctica Clínica Infarto Agudo al Miocardio con Supradesnivel del segmento ST. Santiago, MINSAL.

20. ¿FIBRINOLISIS O ACP?
GUÍA
2018:
En personas con infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST
(SDST) dentro de los 120 minutos desde el inicio de síntomas, el Ministerio de Salud
SUGIERE angioplastía por sobre trombolisis.
Si el centro donde consulta el paciente NO cuenta con angioplastía disponible y se
estima que esta no podrá ser realizada antes de las 2 horas desde el comienzo de
los síntomas, se sugiere realizar trombolisis lo antes posible por sobre angioplastía.
El tiempo de acceso debe considerar el tiempo efectivo hasta realizar la
angioplastia, NO solo el tiempo de traslado.
Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago, MINSAL.
Ministerio de Salud de Chile (2018). Guía de Práctica Clínica Infarto Agudo al Miocardio con Supradesnivel del segmento ST. Santiago, MINSAL.

21. TERAPIA ASOCIADA:
ANTICOAGULACIÓN
Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago, MINSAL.
Ministerio de Salud de Chile (2018). Guía de Práctica Clínica Infarto Agudo al Miocardio con Supradesnivel del segmento ST. Santiago, MINSAL.
La guía solo se refiere a la anticoagulación parenteral
asociada a fibrinolisis.
• En el caso de anticoagulación parenteral asociada a fibrinolisis con
tenecteplase/alteplase, se debe preferir el uso de enoxaparina por
sobre HNF, reduce el riesgo de muerte y reinfarto.
NO se refiere a anticoagulación previa/durante ACP.
Tampoco a casos especiales como FA en TACO asociada a
IAM c/SDST (TACO + DAPTTAPT).

22. TERAPIA ASOCIADA
AAS
• Tiempo indefinido en dosis vía oral de 75-100 mg al día.
Clopidogrel
• GUÍA 2010: Mantener por 14 días, 75mg al día vía oral.
• GUÍA 2018: Mantener por 3 meses, 75mg al día vía oral.
Betabloqueadores
• Iniciar una vez estabilizado el paciente.
• Sólo habla de Carvedilol como opción de tratamiento, NO define criterios de estabilización.
IECA
• En pacientes con deterioro de la FEVI (FE < 40%).
• Iniciar en las primeras 24 horas en ausencia de hipotensión u otra contraindicación.
ARM
• Sobrevivientes de IAM con deterioro de la FEVI (FE < 40%).
Estatinas
• Propone uso de estatinas a dosis de alta potencia; atorvastatina 80mg.
Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. Santiago, MINSAL.
Ministerio de Salud de Chile (2018). Guía de Práctica Clínica Infarto Agudo al Miocardio con Supradesnivel del segmento ST. Santiago, MINSAL.

23. Intervencione
s de tipo ≪no
olvidar≫ en
pacientes con
IAMCEST
referidos a
estrategia de
ICP primaria.
European Society of Cardiology
(2017). Guidelines on Management
of Acute Myocardial Infarction in
Patients Presenting with ST-Segment

24. European Society
of Cardiology
(2017). Guidelines
on Management
of Acute
Myocardial
Infarction in
Patients
Presenting with

25. Intervencione
s de tipo ≪no
olvidar≫ en
pacientes con
IAMCEST que
reciben
fibrinolisis
eficaz.
European Society of Cardiology
(2017). Guidelines on Management
of Acute Myocardial Infarction in
Patients Presenting with ST-Segment

26. European Society
of Cardiology
(2017). Guidelines
on Management
of Acute
Myocardial
Infarction in
Patients
Presenting with

27. COMENTARIOS
■ GRANDES LIMITACIONES
■ DESDE DEFINICIÓN HASTA CRITERIOS DG: NO INCLUYE VALORES DE CORTE DE
TROPONINAS.
■ MANEJO DESACTUALIZADO, POCO ESPECÍFICO EN ÁMBITO HOSPITALARIO
■ NO MENCIONA ANTICOAGULACIÓN PARENTERAL EN ACP
■ NO INCLUYE OTROS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS YA UTILIZADOS EN
GUÍAS INTERNACIONALES: PRASUGREL, TICAGRELOR
■ CANASTA LIMITADA

28. GRACIAS!