Presentacion acerca de la anatomia normal de la pared abdominal y las distintas hernias que pueden ocurrir, sus causas y su manejo

1. Hernias de la pared abdominal
Docente: Dra. Adriana Morales
Ricardo Antonio Rosales García
Cirugía

2. Hernia es una palabra
derivada del latín (significa
rotura).
La hernia se define como una
protrusión anómala de un
órgano o tejido a través de
un defecto fijado en alguna
de las paredes circundantes.
Las hernias de la pared
abdominal solo ocurren
cuando la aponeurosis y la
fascia no están cubiertas por
músculo estriado.
Se dice que la hernia es
reducible si su contenido se
puede reponer dentro de la
musculatura que lo rodea, e
irreducible o incarcerada en
caso contrario.
La hernia estrangulada es
aquella cuyo contenido no
muestra una perfusión
sanguínea suficiente y
constituye una complicación
grave y potencialmente
mortal.

3. Epidemiologia
• La reparación de la
hernia inguinal es
una de las bases de
la práctica de la
cirugía general y
uno de los
procedimientos
realizados más a
menudo en Estados
Unidos por la
incidencia
significativa a lo
largo de la vida y la
variedad de
modalidades
terapéuticas
exitosas.
• En las reparaciones
de hernia inguinal,
90% se realizan en
varones y 10% en
mujeres; casi 70%
de las reparaciones
de hernia femoral se
realizan en mujeres;
sin embargo, en
mujeres es casi
cinco veces más
frecuente la
reparación de hernia
inguinal en
comparación con
hernia femoral
• La enseñanza
clásica sugiere que
la mayor parte de
hernias unilaterales
se originan en el
lado derecho, sin
embargo se ha
identificado que
hasta casi 33% de
los pacientes
sometidos a
reparación de hernia
inguinal unilateral
desarrolla una
hernia inguinal
contralateral.

4. Etiología

5. Anatomía

7. Capas del abdomen en la región
inguinal
Piel Fascia subcutánea Fascia inominada
Aponeurosis del M.
oblicuo ext
Cordon espermatico
M. Transverso del
abdomnen, y
aponeurosis, M.
oblicuo int y area
conjunta
Lamina anterior
de la Fascia
transversa
Lamina posterior
de la lamina
transversa
Tejido conectivo
preperitoneal con
tejido adiposo
Peritoneo

9. Clasificación
Clasificación de
Gilbert
• requiere la valoración
transoperatoria y divide
a las hernias en cinco
tipos, tres indirectas y
dos directas
Clasificación de
Nyhus
• Es más detallada y
valora no sólo la
ubicación y tamaño del
defecto, sino también la
integridad del anillo y
del piso inguinales
Schumpelick
• La principal
característica es la
adición del tamaño del
orificio a los sistemas
tradicionales.
• Aunque el sistema
propone ser más
objetivo, las diferencias
en la intensidad de la
distensión abdominal
durante el
neumoperitoneo pueden
afectar la medición.

10. Diagnostico

11. Anamnesis
Dolor inguinal.
Con menos
frecuencia los
pacientes presentan
síntomas
extrainguinales
como cambios en el
hábito intestinal o
síntomas urinarios.
Presión
generalizada, dolor
local agudo y dolor
irradiado secundario
a presión en los
nervios cercanos.
dolores neurógenos
pueden irradiarse al
escroto, testículo o
cara interna del
muslo.
Duración y
progresión de los
síntomas.

12. Exploración física
El paciente debe ser explorado en
posición de pie con exposición
completa de la región inguinal y al
escroto. La posición de pie tiene la
ventaja sobre el decúbito dorsal de
que incrementa la presión
intraabdominal y por tanto puede
detectarse con mayor facilidad la
hernia.
La palpación se lleva a cabo al
colocar el dedo índice en el escroto,
en dirección al anillo inguinal
profundo.
Se pide al paciente que tosa o que
incremente la presión intraabdominal
(p. ej., maniobra de Valsalva) para
favorecer la protrusión del contenido
herniario.
La exploración de la región
contralateral da la oportunidad al
médico de comparar la extensión de
la herniación en ambos lados. Esto
es de especial utilidad en casos de
hernias pequeñas.

13. • La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un
dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al paciente
que tosa.
• Si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar, entonces
la hernia es indirecta. Si el impulso de la tos aún se
manifiesta, entonces la hernia es directa
• Así, con un dedo en el conducto inguinal, la fuerza producida
por la tos puede utilizarse para establecer el tipo de hernia. Si
dicha fuerza se percibe en la punta del dedo, entonces la
hernia es indirecta en tanto que si se percibe en el dorso del
dedo esto sugiere que es directa.

14. Estudios de imagen
Ecografía
• Es la técnica con menos penetración corporal
y no aplica radiación al paciente.
• El movimiento de este contenido es esencial
para establecer el diagnóstico po ecografía,
pero la falta de movimiento puede ocasionar
resultados negativos falsos.
CT y MRI
• proporcionan imágenes estáticas que tienen la
capacidad de delinear la anatomía inguinal y
muestran la presencia de hernias inguinale al
tiempo que permiten el diagnóstico diferencial
con otros trastorno que pueden simular el
cuadro clínico

15. Tratamiento

16. Acceso abierto
Antes del uso amplio de material protésico, las reparaciones de hernia
inguinal se basaban en restablecer la fuerza de los tejidos con el uso de
materia de sutura.
Con la introducción de material de prótesis en las reparaciones sin tensión,
estos procedimientos se conocieron como reparaciones con tensión; sin
embargo, esto implicaba que tales procedimientos no se apegan a los
principios quirúrgicos básicos de evitar la tensión entre los tejidos

17. Movilización de las
estructuras del cordón
Identificación y
reducción del saco
herniario
Cierre de la herida

19. Complicaciones

20. Dolor
Lesión del cordón inguinal y testículos
Infección de la herida
Seroma
Hematoma
Lesión vesical
Retención urinaria

22. Hernia Femoral

23. Tiene lugar a través del conducto
femoral, delimitado por arriba por la
cintilla iliopúbica, por abajo por el
ligamento de Cooper, por el lado
externo por la vena femoral y por el
interno por la confluencia entre la
cintilla iliopúbica y el ligamento de
Cooper.
Los elementos esenciales para
reparar la hernia femoralcomprenden
la disección y extracción del saco
hemiario y la obliteración del defecto
del conducto femoral, bien con la
aproximación de la cintilla iliopúbica
al ligamento de Cooper o con la
colocación de una malla protésica
para tapar el defecto.
La incidencia de la estrangulación es
elevada en las hernias femorales; por
eso, hay que examinar la viabilidad
del saco de toda hernia femoral
incarcerada.
La recidiva de la hernia femoral tras
la cirugía es solo del 2%. Las
reparaciones de la hernia femoral
recurrente presentan tasas de
repetición de la recidiva de en torno
al 10%.

25. Hernia Umbilical

26. Afectan al anillo umbilical y pueden existir
al nacer o desarrollarse de modo gradual
durante la vida de la persona. Se
encuentran en 10% de todos los recién
nacidos y son más comunes e prematuros.
Casi todas las hernias umbilicales
congénitas se cierran de manera
espontánea alrededor de los cinco años de
edad. Si no se cierran en ese momento, se
aconseja una reparación quirúrgica electiva
El tratamiento quirúrgico consiste en la
reparación primaria con sutura o
colocación de malla protésica para los
defectos más grandes (>2 cm), ya sea por
métodos abiertos o laparoscópicos.

28. Hernias Incisionales

29. • Cada año se
practican cerca de
cuatro millones de
operaciones
abdominales y se
calcula que hasta 10
a 20% de estos
pacientes desarrolla
hernias en el sitio de
la incisión.
Cualquiera de estos
fenómenos se
denomina hernia
incisional y puede
considerarse una
falla en la
cicatrización de la
herida.
• Las hernias pueden
ocurrir en sitios con
cicatrización
defectuosa en los
bordes de la
incisión, en los sitios
de punción con
sutura que se crean
durante el cierre o
en ambos
• Las diferencias más
importantes para
describir el manejo
quirúrgico de las
hernias incisionales
son la reparación
primaria frente a la
reparación con
malla, y la
reparación abierta
frente a la
laparoscópica.

32. Hernias Espigelianas

33. Representan
aproximadamente el 1
% de todas las hernias
que se operan en la
pared abdominal. Se
localiza en la zona de
unión entre la fascia del
músculo recto anterior y
las vainas de los
músculos anchos del
abdomen, que se
extiende desde el
reborde costal hasta el
pubis
Pueden aparecer en
cualquier parte a lo
largo de la línea o zona
espigeliana, una banda
aponeurótica de
anchura variable en el
borde externo del recto
del abdomen.
Sin embargo, el sitio
más frecuente de estas
hernias poco comunes
es la línea arqueada y
apenas arriba de ella.
No siempre se
manifiestan en clínica
por un abultamiento y
pueden llamar la
atención médica por
dolor o incarceración.

34. Las manifestaciones clínicas son
inespecíficas y muy variables.
Suelen consistir en dolores
abdominales mal localizados o
referidos a la propia zona
herniaria que aumentan con la
tos o el ejercicio y desaparecen
con el decúbito.
El diagnóstico de sospecha suele
establecerse al palparse la
tumoración, pero en ocasiones
no se detectan durante la
exploración ya que el saco
herniario, a veces pequeño, se
oculta bajo la aponeurosis del
oblicuo mayor.
En los casos de duda es
recomendable la realización de
ecografía o tomografía axial
computadorizada

37. PROBLEMAS
ESPECIALES

38. Hernias por deslizamiento
Se produce una hernia por deslizamiento cuando
un órgano interno comprime una parte de la
pared del saco hemiario. Las visceras implicadas
con más frecuencia son el colon y la vejiga
urinaria.
La mayor parte de las hernias por deslizamiento
son una variante de las hernias inguinales
indirectas, aunque también pueden producirse
hernias femorales y deslizadas directas.
El principal peligro que puede conllevar una
hernia por deslizamiento es que pase
desapercibido el componente visceral del saco
hemiario antes de que el intestino o la vejiga
sufran alguna lesión.

39. Hernias estranguladas
Esta exposición
facilita la
visualización
directa del
contenido del
saco hemiario y
elexamen de su
viabilidad
mediante una
incisión única.
Se identifica el
anillo constrictor,
que se puede
incidir para
reducir la viscera
atrapada con un
peligro mínimo
para los órganos
vecinos, los
vasos sanguíneos
y los nervios.
Cuando hay
necesidad de
resecar el
intestino
estrangulado, se
puede abrir el
peritoneo y
proceder a su
resección sin
necesidad de una
segunda incisión.

40. Hernias bilaterales
• El abordaje destinado a tratar las hernias inguinales bilaterales se
basa en el alcance del defecto de la hernia.
• La reparación simultánea de hernias bilaterales presenta una tasa de
recidiva similar a la de la reparación unilateral, independientemente
de que se use una técnica abierta o laparoscópica
• El uso de un refuerzo protésico gigante del saco visceral o la
reparación laparoscópica son adecuados para reparar
simultáneamente hernias inguinales bilaterales, aunque también es
posible recurrir a reparación anterior bilateral con incisiones
separadas.

41.  Sabiston; Tratado de
Cirugía; 19na edicion;
Beauchamp, Evers,
Mattox; Travessera de
Grácia, Barcelona,
España
 Schawartz; Principios
de Cirugía; 9na
edición; F. Charles
Brunicardi; The
McGraw-Hill
Companies, Inc.
 Skandalakis,
Anatomia quirurgica,
2004, The McGraw-
Hill Companies, Inc.
Bibliografía