UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

1. PATOLOGÍA DE LA
PARED ABDOMINAL

2. ALUMNO: JOSÉ RICHARD TENAZOA VILLALOBOS
ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA

3. La humanidad tiene sino tres grandes enemigos :
la fiebre , el hambre y la guerra; de éstos , con
mucho, el más grande, con mucho, el más terrible ,
es la fiebre.
Sir William Osler , 1896 Osler W. JAMA 1896 ; 26 :
999
Cuello herniario pequeño =
Complicaciones grandes.
Cuello herniario grande =
Complicaciones pequeñas.

4. DEFINICIÓN

5. Hernia (Significa ruptura) es la protrusión de cualquier víscera de
sus paredes tejido circundante
CLASIFICACIÓN DE
LAS HERNIAS
LA LOCALIZACIÓN
ANATÓMICA
CONTENIDO DE LA HERNIA
ESTADO DE LOS
CONTENIDOS
REDUCIBLE ESTRANGULADA

6. TIPOS DE HERNIAS
Una hernia se llama reducible cuando el saco
herniario en sí es suave y fácil de sustituir de nuevo a
través del defecto cuello hernia
Una hernia es encarcelado cuando sea firme, a
menudo doloroso, y no reducible por presión manual
directa.
La estrangulación se desarrolla como consecuencia
del encarcelamiento y es la alteración del flujo de
sangre (arterial, venosa o ambas).
Una hernia estrangulada presenta exquisita dolor
grave, en el sitio de la hernia, a menudo con signos y
síntomas de obstrucción intestinal, aspecto tóxico, y,
posiblemente, cambios en la piel que recubre el saco
de la hernia.
Una hernia estrangulada es una emergencia
quirúrgica

7. El tratamiento conservador
de las hernias inguinal
asintomática es aceptable.
El uso de malla protésica
como refuerzo mejora
significativamente las tasas
de recurrencia , si la
reparación está abierta o
laparoscópica.
PUNTOS
CLAVE
Una comprensión dominio
de la anatomía de la ingle es
esencial para el tratamiento
de la hernia inguinal con
éxito.
La recurrencia , dolor y
calidad de vida son factores
importantes de los resultados
Reparación electiva de
hernias inguinales puede
realizarse mediante un
abordaje laparoscópico o
abierto.
Resultados de la reparación
de la hernia inguinal
laparoscópica en menos
dolor y una recuperación
más rápida , sin embargo,
requiere entrenamiento y
equipo especializado.

8. FISIOPATOLOGÍA

9. Debilidad de pared abdominal marcada
Degradación de
proteínas
Hábitos alimenticios, cigarros, sedentarismo

10. ANATOMÍA

13. COMPONENTES DE UNA HERNIA
 Envoltura
 Saco Herniario
 Contenido.
 Habitualmente las visceras más próximas y con mayor movilidad.
Cuello.
Cuerpo.
Fondo.

14.  Región inguinal.
 Región crural.
 Región umbilical.
 Región epigástrica.
 Regiones laterales.
 Región obturatríz.
 Región izquiática.

15.  Contenido:
 Epliplocele.
 Vejiga.
 Enterocele total o parcial (de Richter).
 Colon. (ciego, sigmoides).
 Apendice. (Aymand)
 Divertículo de Meckel (de Littre).

16. Reductible
Irreductible
Coercibles
Incoercibles
Crónicas
Agudas Atascadas
Estranguladas
Deslizadas

17. LAS HERNIAS INGUINAL EN ADULTOS
• Las hernias inguinales son mucho más común en hombres que en mujeres.
• Los pacientes con síntomas de la encarcelación y la estrangulación aguda requieren cirugía de
cirugía de emergencia.
• La conducta expectante es un método seguro para los pacientes varones asintomáticos con
asintomáticos con hernia inguinal, pero los datos de los ensayos aleatorios sugieren que la mayoría
mayoría de hombres en última instancia, será remitido a cirugía, principalmente a causa del dolor,
del dolor, dentro de 10 años.
• Para una hernia inguinal unilateral no complicada, la reparación abierta tiene las ventajas de un
ventajas de un eventual con anestesia local y de incurrir en costos iniciales más bajos; resultados de
resultados de la reparación laparoscópica en menos dolor postoperatorio y un retorno más rápido
más rápido a las actividades normales, pero requiere anestesia general de forma rutinaria y
y conlleva un pequeño riesgo de lesión intraabdominal importante.
• Hernias femorales son más frecuentes en mujeres que en hombres, se asocian con mayor riesgo
mayor riesgo de estrangulación, y pueden ser difíciles de distinguir de las hernias inguinales;
inguinales; espera vigilante no es recomienda en mujeres.
PUNTOS CLÍNICOS CLAVES

18. Hernias ventrales se desarrollan como resultado de un defecto en la pared abdominal
anterior y pueden ser ya sea espontánea o adquirida. Por lo general, se caracterizan por su
localización anatómica como epigástrica, umbilical, incisional o hipogástrica
HERNIA VENTRAL
Línea arcuata
Hernia epigástrica
Hernia umbilical
Hernia de Spigel

19. CLASE DESCRIPCIÓN
Tipo I Hernia indirecta, anillos abdominales internos normales, típicamente en infantes, niños y adultos
adultos pequeños.
Tipo II Hernia indirecta, anillo inguinal agrandado sin pinzamiento en le piso del canal inguinal, no
seextiende hacia el escroto.
Tipo IIIA Hernia directa, tamaño no se toma en cuenta.
Tipo IIIB Hernia indirecta que se ha agrandado lo suficiente hasta usurpar la pared inguinal posterior,
posterior, deslizamiento indirecto o hernias escrotales y usualmente colocadas en esta categoría
categoría porque están asociados comúnmente con la extensión a espacios directos. También
También incluyen las hernias en pantalón.
Tipo IIIC Hernias femorales
Tipo IV Hernia recurente, modificadores A-Oson algunas veces asociadas, con respecto a las indirectas,
indirectas, directas, femorales y mixtas, respectivamente.
CLASIFICACIÓN DE NYHUS

20. HERNIA INGUINAL

21. Existen 4 tipos:
Todas se
originan en las
fosas de la
pared anterior
del abdomen:
•Indirecta
•Directa
•Supravesicales
externas
•Femorales
4 Músculos de
la pared
abdominal: (De
profundo a
superficial)
•Oblicuo
interno
(menor)
•Oblicuo
externo
(mayor)
•Transverso del
abdomen
•Rectos del
abdomen
LIMITES DEL CONDUCTO INGUINAL:
Anterior:
aponeurosis del músculo oblicuo
externo (mayor)
Músculo oblicuo interno (menor)
del abdomen
Posterior:
Lateralmente
75% la aponeurosis del
músculo transverso del
abdomen y la fascia
tranversalis
25% solo por la fascia
transversalis
Medialmente: aponeurosis del
Superior:
Borde inferior del músculo
oblicuo interno del
abdomen
Aponeurosis del músculo
transverso
Inferior:
ligamento Inguinal (Poupart)
ligamento lacunar
(ligamento de Gimbernat)

22. ETIOLOGÍA
 Combinación de factores predisponentes y desencadenantes.
EDAD.
SEXO.
HERENCIA.
OBESIDAD.
 DISNEA.
 TOS.
 CONSTIPACIÓN.
 TRABAJO FORZADO.
 EMBARAZO.
 HIPERPLASIA PROSTÁTICA

23. PATOGENIA
 Herencia
 Persistencia del conducto peritoneovaginal.
 Falta de fibras de refuerzo de la pared posterior.
 Inserción alta del tendón conjunto en la vaina del recto.
 Amplitud de la pelvis.
 Mayor diámetro anillo femoral (sexo femenino).

24. HERNIA INGUINAL.
 Clasificación: Corbellini(1905).
Intrainguinales (indirectas).
Punta de hernia.
Hernia funicular.
Hernia inguinoescrotal o
inguinolabial.
Retroinguinal (directas). Saculares.
Lipomatosas.
Viscerales.
Mixtas.

25. CLASIFICACION (GILBERTH)
 TIPO I Hernia inguinal indirecta.
Anillo profundo normal (niños).
 TIPO II Hernia inguinal indirecta.
Anillo inguinal dilatado, pared posterior normal
(adultos jovenes).
 TIPO III Defectos de la pared posterior
A. Hernia inguinal directa.
B. Hernia inguinal indirecta anillo inguinal dilatado,
hernias en pantalón, gigantes y por deslizamiento.
C. Hernia crural.
 TIPO IVHernias recurrentes de cualquier tipo.

26. Origen: congénito
Falta de obliteración del proceso vaginal (saco herniario)
durante su descenso hacia el escroto.
El saco herniario transcurre:
Hombres: Cordón espermático
Mujeres: Ligamento redondo
HERNIA INGUINAL DIRECTA

27. HERNIA INGUINAL DIRECTA
Fascia transversalis
Transverso del
abdomen
Oblicuo interno
Oblicuo externo
Proceso vaginalis
obliterado
Vasos epigástricos
inferiores
Cuello de la hernia
Aponeurosis de
Transverso
Aponeurosis del
oblicuo externo
Anillo inguinal externo
Testículo

28. Origen: adquirido
Mas frecuente en varones 7:1
Mas frecuente del lado derecho
Menos riesgo de encarcelarse o estrangularse que
la indirecta
HERNIA INGUINAL INDIRECTA

29. HERNIA INGUINAL INDIRECTA
Transverso del
abdomen
Oblicuo interno
Oblicuo externo
Proceso vaginalis
persistente
Vasos epigástricos
inferiores
Aponeurosis de
Transverso
Aponeurosis del
oblicuo externo
Anillo inguinal externo
Anillo inguinal interno

30. ETIOLOGÍA
Multifactorial
Aumento de
la presión
abdominal
Debilidad
relativa de la
pared
inguinal
Peso al nacer
menor 1500g
Antecedente
familiar de
hernia
Aneurismas
arteriales
Tabaquismo

31. ETIOLOGÍA
aumento
de la
presión
abdominal
esfuerzo
súbito
ejercicio
intenso
obesidad
tos crónica
ascitis
estreñimiento
Embarazo

32. ETIOLOGÍA
Debilidad
relativa de
la pared
inguinal
Trastornos
congénitos
del tejido
conjuntivo
Incisión
previa en el
cuadrante
inferior

33. HERNIA CON DESLIZAMIENTO.
• Hernias voluminosas de la variedad intrainguinal.
• Pared del saco está formada por la víscera.
• Representan alrrededor 3 %.
• Contenido: cólon, trompa y ovario.
• Hernias directas: vejiga.
• Mecanismo: por tracción del peritoneo parietal.
• Tipos: parasacular, intrasacular, extrasacular.

34. CUADRO CLÍNICO
La mayoría = asintomáticos
Se descubre a la exploración física
Tumoración en región inguinal o en parte superior de
escroto
Dolor en la región intermitente y se irradia a testículo
Malestar en región que se alivia mediante la reducción
manual de la hernia hacia la cavidad peritoneal
La hernia suele reaparecer al ponerse de pie, o
aumentar la presión abdominal (ejercicio)

35. EXPLORACIÓN
FÍSICA
 Inspección: aumento de volumen en ingle
 Palpación: se coloca el dedo índice sobre la superficie lateral
de la piel escrotal y este se invagina a lo largo del cordón
espermático hasta que la punta del dedo llega al anillo
inguinal externo
 Palpa tumoración a nivel del anillo inguinal interno, que se vuelve mas
prominente cuando el paciente tose

36. EXPLORACIÓN
FÍSICA
 Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa e indirecta :
en ambos casos el tratamiento suele ser quirúrgico, por lo que
puede hacerse el diagnóstico al momento de la cirugía
 Indirecta: descenso hacia el escroto
 Directa: tumoración localizada a nivel de anillo inguinal externo y puede
recolocarse en cavidad peritoneal

37. EXPLORACIÓN
RADIOLÓGICA
 Cuando no es suficiente el examen físico
 Evita una exploración quirúrgica
 Herniografía: En caso de dolor inguinal cuando no se siente una hernia
después de múltiples maniobras para aumentar la presión intrabdominal.
 Ultrasonido

38. EXPLORACIÓN
RADIOLÓGICA
 Herniografía:
 Radiografías después de la inyección de un medio contraste
itraperitoneal.
 Se observa una dilatación anormal del diámetro anteroposterior del
conducto inguinal o una saliente simultanea de grasa o intestino dentro
del conducto inguinal

39. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Varicocele
Linfadenopatía
Criptorquidia
Lipoma de cordón
Hematoma residual posterior a traumatismo
hemorragia espontánea en pacientes que toman
toman anticoagulantes
Hidrocele
Torsión testicular

40. COMPLICACIONE
S
 Encarcelación
 Estrangulación
 Obstrucción intestinal
 Infarto intestinal

41. COMPLICACIONES
Factores de riesgo para
predecir complicaciones:
Adultos:
• Edad avanzada
• Corta duración
• Hernia femoral
• Enfermedades crónicas
Niños:
• Edad muy pequeña
• Masculino
• Corta duracion
• Hernia del lado derecho

42. ENCARCELACIÓN
 Hernia irreductible
 No es una urgencia quirúrgica,
sino, emergencia.
 Tratamiento: quirúrgico
 No pone en peligro la vida

43. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
 Síntomas:
 Vómito
 Estreñimiento
 Constipación
 Causas de obstrucción intestinal en países
occidentales:
1. Adherencias
2. Cáncer
3. Hernia inguinal

44. ESTRANGULACIÓN
 El contenido de la hernia puede tornarse
isquémico
 Urgencia quirúrgica
 Hernia tensa muy sensible
 Piel eritematosa o azulosa
 Ausencia de ruidos intestinales
 Leucocitosis con desviación a la izquierda
 Deshidratado
 Febril
 Acidosis metabólica

45. ESTRANGULACIÓN
 Tratamiento:
 Reducción quirúrgica:
 incisión para hernia inguinal abierta, si el intestino es viable se reduce
hacia el interior de la cavidad abdominal antes de repara la hernia
 En situaciones ideales se crea una anastomosis terminoterminal, se
reduce el intestino a la cavidad de la hernia y se repara la hernia.
 Cuando exista la mas minima sospecha de no poder efectuar todo el
proceso desde la ingle debe realizarse una laparotomía exploradora
para comprobar que se reseco todo el tejido inviable.

46. TRATAMIENTO
MÉDICO
 Tratamiento “vigilante”
 Solo aplicable para hernias asintomáticas
 Asesoramiento acerca de las complicaciones
 Braguero: dispositivo que consiste en un cinturón con un cojín
que se aplica a la ingle después de la reducción espontánea o
manual de la hernia. Tiene dos propósitos: conservar la
reducción y evitar el crecimiento
 Se obtiene un alivio sintomático
 Molesto

47. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Incisión transversal lineal 2-3cm por arriba del ligamento
inguinal (paralela)
 Se continua la incisión: Tejidos subcutáneos--Fascia de
Scarpa--Fascia del músculo oblicuo externo
 Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal e
hiliohipogástrico

48. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Se separa el cordón espermático
 Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, se retiran las
estructuras, se liga el cuello del saco y se extirpa el saco sobrante

49. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Herniotomia: implica una ligadura alta del saco herniario,
usada en niños con hernias indirectas.
 Herniorrafía: ligadura y o sección del cuello del saco herniario +
reparación con tejidos vecinos (anatómica) técnicas Bassini,
Mc Vay, Shouldice
 Hernioplastia: ligadura, sección o inversión del saco herniario +
colocación del material protésico (malla) para reforzar la
pared posterior del canal inguinal. Técnicas las anteriores +
malla o colocación de plug

50. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Una reparación exitosa requiere:
 Tratar cualquier factor agravante corregible:
 Tos crónica
 Obstrucción prostática
 Tumores
 Ascitis
 Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponibles que
puedan aproximar sin tensión

51. COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
10% de los pacientes
•Lesión de nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico = parestesia sobre la región
inguinal 6.7%
•Lesión arteria espermática = oorquítis
isquémica y atrofia testicular 1.8%
•Hemorragia escrotal 0.7%
•Infección de herida en 2%
•Hidrocele 0.5%
•Sección de vaso deferente 0.3%

52. PRONÓSTICO
 Factores de mal pronostico:
 Tos crónica
 Prostatismo
 Estreñimiento
 Diálisis peritoneal

53. HERNIA CRURAL

54. DEFINICIÓN
 Es una protrusión de un saco peritoneal por debajo del
ligamento inguinal, entre el ligamento lacunar por
dentro y la vena femoral por fuera

55. EPIDEMIOLOGÍA
Mas frecuente en mujeres que en
hombres
3ª causa de hernia en mujeres
Edad avanzada
Hombres en los que se reparo antes una
hernia inguinal

56. HERNIA FEMORAL
Factores predisponentes:
El tamaño y la forma
del anillo femoral
La elevación de la
presión intrabdominal

57. HERNIA FEMORAL
 Limites del conducto femoral:
 Anterior:
 tracto ilipúbico
 ligamento inguinal
 Posterior:
 ligamento pectíneo (de Cooper)

58. HERNIA FEMORAL
 Limites del conducto femoral:
 Lateral:
 tabique de tejido conectivo
 vena femoral
 Medial:
 aponeurosis del músculo transverso
 fascia transversalis
 ligamento lacunar

59. HERNIA FEMORAL
 Anillo femoral (proximal): entrada al conducto
femoral desde la cavidad peritoneal; límites:
 Anterior: tracto iliopúbico y ligamento inguinal
 Posterior: ligamento de Cooper
 Lateral: vena femoral
 Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar

60. HERNIA FEMORAL
 La salida del conducto femoral hacia la fosa oval esta
restringida por el anillo distal:
 Anterior: fascia lata
 Posterior: fascia pectinea
 Lateral vaina femoral
 Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar

61. HERNIA FEMORAL
 Has iliopectíneo: se inserta 1 -2 cm a lo largo de la cresta
pectínea entre el tubérculo púbico y la porción media de
la rama del pubis.
 Puede presentarse una hernia: si la inserción es menor a 1-
2cm o esta desviada hacia la línea media,
 efecto: ensanchamiento del anillo femoral.

62. CUADRO CLÍNICO
 Asintomáticos hasta que hay estrangulación
 Mas molestias en abdomen que en ingle
 Dolor, sin tumefacción palpable en ingle
 Encarcelación en 40% de los casos

63. SIGNOS
 Pequeña protuberancia, tumoración en la parte
medial del muslo, justo debajo del ligamento inguinal

64. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
 Hernia inguinal
 Varice de la safena
 Adenopatía femoral

65. TRATAMIENTO
 Principios del tratamiento
 1.-Escisión completa del saco herniario
 2.- Uso de suturas no absorbibles
 3.-Reparación del defecto en la aponeurosis transversal
 Uso del ligamento de Cooper para la reconstrucción, debido a que
proporciona un soporte firme

66. TRATAMIENTO
 Tipos de reparación por vía:
 Inguinal
 Muslo
 Preperitoneal
 Abdominal
 Difícil reducirla
 Es necesario cerrar el conducto femoral.
 Si hay liquido sanguinolento en el saco de la hernia al exponerlo y abrirlo, cabe sospechar
que hay intestino no viable dentro de la cavidad; hay que abrir el abdomen y explorar.

67. HERNIA UMBILICAL

68. Limites del anillo herniario umbilical son:
Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del
Derecha e izquierda: laminas del músculo recto mayor del
abdomen
Factores predisponentes:
Múltiples embarazos con trabajo de parto
prolongado
Ascitis
Obesidad
Tumores intrabdominales grandes

70. CUADRO CLÍNICO
 En adultos no tiende a la reducción espontánea
 Aumenta de manera constante de tamaño
 E saco herniario tiene con frecuencia múltiples loculaciones
 Suelen contener epiplón, puede haber intestino delgado y
grueso
 Con frecuencia requieren reparación de urgencia porque el
cuello de la hernia suele ser muy estrecho : estrangulación
 Dolor intenso al toser o pujar
 Sensación de arrastre o de malestar

71. TRATAMIENTO
 Quirúrgico:
 Si persiste después de los 4 años
 Si antes de los 4 años es muy
grande (motivo estético)
 Se puede encarcelar
 Se utiliza malla, excepto en las
hernias umbilicales muy pequeñas.
 Recurrencia muy rara

72. HERNIAS INFRAGÁSTRICAS

73. HERNIA DE SPIEGEL
 Es una hernia ventral adquirida, en la línea semilunar
 Línea de Semilunar:
 Borde externo de la vaina del recto,
 Spiegel: línea que señala la transición entre las fibras musculares y la aponeurosis del
músculo transverso del abdomen

74. HERNIA DE
SPIEGEL
 Si la hernia se localiza en la intersección
de la línea semilunar (de Spiegel) con la
línea semicircular de (Douglas) el anillo
herniario esta compuesto por la
aponeurosis del músculo oblicuo interno
(menor) y la aponeurosis del músculo
transverso del abdomen

75. CUADRO CLÍNICO
Dolor en la región que aumenta con cualquier maniobra que aumente
la presión intrabdominal
Tumoración abdominal localizada por debajo del ombligo y por fuera
del músculo recto.
Se puede reducir a la digitopresion y se escucha un ruido de gorgoteo,
después de reducirla es posible palpar el orificio de la hernia,
Hipersensibilidad en el orificio de la hernia
Obesos

76. HERNIA DE SPIEGEL
 Diagnóstico:
 Clínica
 TC y US
 Riesgo alto de encarcelación
 Raras las recurrencias

77. TRATAMIENTO
 Quirúrgico:
 Incisión transversa sobre el sitio de la hernia y esta se expone por debajo de la
aponeurosis del músculo oblicuo externo, que debe seccionarse en la dirección de
sus fibras para que la exposición sea suficiente.
 El saco herniario a menudo contiene intestino delgado, epiplón y debe disecarse y
resecarse o invaginarse a través del defecto aponeurótico. El defecto de la
aponeurosis del músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno se
repara a continuación con puntos separados y se cierra la aponeurosis del oblicuo
externo.

78. EPIDEMIOLOGÍ
A
 10% de todas las hernioplastías
practicadas
 La frecuencia de este tipo de hernias no
disminuye a pesar de reconocerse los
múltiples factores causales.
HERNIA POST-INCISIONAL
CUADRO CLÍNICO
 Dolor
 Deformidad
 Obstrucción intestinal

79. HERNIA POSTINSICIONAL
Etiología:
•Técnica quirúrgica deficiente: puntos
inadecuados en la aponeurosis, tensión en los
bordes de la aponeurosis o un cierre demasiado
justo
•Infección postoperatoria de la herida
•Edad: cicatrización mas lenta y menos sólida
•Debilidad general
•Coomorbilidades: cirrosis, carcinoma,
enfermedades crónicas
•Alteraciones nutricionales

80. Etiología:
•Obesidad: presión intrabdominal mas alta
•Complicaciones pulmonares postoperatorias:
someten a tensión la reparación como resultado
de tos enérgica. (fumadores, Neumópatas)
•Colocación de drenajes
•Perdida de sangre mayor a 1000ml
•Falta de cierre de la aponeurosis de los sitios de
colocación de trocares mayores de 10mm de
diámetro

81. TRATAMIENTO
 Hernia incisional menor: repararse de inmediato
 Si el paciente se niega o tiene riesgo quirúrgico alto: faja
elástica
 Los defectos muy grandes asintomáticos: pueden dejarse
sin reparación quirúrgica, es poco probable que se
encarcelen.

82. TRATAMIENTO
 Hernias pequeñas:
 Suelen requerir solamente de reparación de aponeurosis con aponeurosis para
cierre adecuado. Suturas no absorbible y puntos sin demasiada tensión,
predisponen a recurrencia
 Hernias grandes:
 No hay un diámetro especifico
 Cuando los bordes de la aponeurosis no pueden aproximarse sin tensión
 Colocación de malla o fijación de una hoja de material sintético a la pared
abdominal como injerto aumenta la durabilidad de la reparación, pero
incrementa el riesgo de adherencias intestinales o formación de fístulas

84. EMC-Chirurgie 2 (2005) 425–439

85. EMC-Chirurgie 2 (2005) 425–439

86. EMC-Chirurgie 2 (2005) 425–439