1. HERNIAS Y EVENTRACIONES II
HERNIA EPIGÁSTRICA.
HERNIA UMBILICAL.
HERNIA OBTURATRIZ.
HERNIA DE SPIEGEL.
DIÁSTASIS DE RECTOS.
EVENTRACIONES : DEFINICIÓN,
ETIOPATOGENIA, SINTOMATOLOGÍA.
EVISCERACIONES.

2. HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL O
HERNIAS VENTRALES
Son defectos de la fascia y los músculos de la pared abdominal a
través de los cuales puede salir contenido intrabdominal o
peritoneal.
Es la protrusión del contenido intrabdominal a través de orificios
naturales o áreas de la pared abdominal debilitados.
Clases:
1.- Congénitas, primarias, verdaderas o no incisionales.
Denominadas adecuadamente según su localización
anatómica.
2.- Adquiridas: Se forman por :
a.- Un deterioro lento de la estructura aponeurótico muscular.
b.- Un fracaso de la cicatrización de una incisión o trauma en la
pared anterior del abdomen (hernia incisional o eventración).

4. CLÍNICA
Lo más común es la presencia de una masa o
abultamiento en la pared anterior del
abdomen que aumenta de tamaño con la
maniobra de Valsalva o el esfuerzo y que
puede reducirse espontáneamente al
acostarse o por presión manual.
Las hernias ventrales pueden ser asintomáticas
o provocar gran molestia y a menudo crecen
con el tiempo.

5. HERNIA EPIGÁSTRICA o DE LA
LÍNEA BLANCA
Se ubican en la línea media entre el apéndice
xifoides y el ombligo y muy raramente por
debajo.
Corresponden al 1% de todas las hernias, no siendo
este el verdadero porcentaje, pues muchos de
ellos no son diagnosticadas o registradas.
Casi siempre son pequeñas y pueden ser múltiples.
Pueden contener epiplón o una porción del
ligamento falciforme.

6. ANATOMÍA DE LA LÍNEA BLANCA
Se extiende del extremo del cartílago xifoides hasta la
sínfisis púbica y se ubica en el borde interno de ambos
músculos rectos del abdomen, a los que separa.
Está formada por la fusión de las aponeurosis de los
músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso.
Estas aponeurosis previamente han formado las vainas de
ambos rectos, excepto en la parte sub umbilical del
abdomen, por debajo del arco de Douglas en la cual no
hay pared posterior subaponeurótica.
Entre el xifoides y el ombligo la línea blanca es más ancha
(12.5 a 25 cm) debido a que los rectos se alejan entre sí
para dirigirse a sus inserciones costales.
Por debajo del ombligo la líneas blanca forma un delgado
rafe, estando los rectos en contacto por sus bordes
internos.
El ligamento falciforme del hígado se vincula al diafragma y
con la línea blanca un poco a la derecha de la línea media.

7. E En la línea blanca, existen por lo común cinco (5)
orificios que dan pasos a vasos y nervios
acompañados de una prolongación de la aponeurosis
transversal entre ellos.
E Estos orificios son los puntos débiles de la formación
conjuntiva muy poderosa en sí y por ellos se labra
paso la grasa pre peritoneal o el ligamento falciforme
FORMANDO LA HERNIA EPIGÁSTRICA por la
influencia de la presión intrabdominal.
C Con frecuencia esta grasa pre peritoneal es muy
pequeña y muy dolorosa por estar acompañada de
un filete nervioso que es fuertemente comprimida
por los bordes rígidos del orificio pequeño.

8. PATOLOGÍA
La hernia epigástrica está formada ordinariamente por una pequeña masa
de grasa y ocasionalmente por el ligamento falciforme hepático.
Las hernias grandes son excepcionales y presentan un saco herniario bien
conformado cuyo cuello no se adhiere al borde del anillo y contiene
epiplón, a veces colon transverso, íleon y muy raramente otro segmento
del colon o estomago.
Es común que la hernia sea pequeña, ubicada un poco a la izquierda de la
línea media.
Se ubica en cualquier parte del segmento supra umbilical de la línea
blanca, aunque con frecuencia aparece en su parte media, equidistante
del xifoides y el ombligo.
Las que están muy próximas al borde superior del ombligo no son
excepcionales y se las llama HERNIA SUPRAUMBILICAL por su gran
proximidad y en ocasiones son de mayor tamaño y contiene la parte
correspondiente del ligamento redondo del hígado.

9. CLÍNICA
La hernia epigástrica se investiga, se comprueba y
se opera la mayoría de las veces por dolor local a
la presión, aunque puede doler sin que sea
presionada.
El paciente consulta por la molestia y preocupación
que tienen o por trastornos gástricos que se
suponen son úlcera gástrica o gastritis (el 25% de
estos síntomas coinciden, a menudo con
hiperacidez y signos físicos de este órgano y el
encuentro de úlcera gastroduodenal es muy
frecuente).
La hernia epigástrica muy rara vez se estrangula y
ello sólo ocurre en las Hernias Saculares.

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe ser estricto respecto a la úlcera
gastroduodenal, litiasis biliar y otra patología
digestiva.
Durante la cirugía es necesario explorar
directamente y a conciencia estos órganos en
consideración a los síntomas mencionados.
Por esto, con frecuencia se debe efectuar
laparotomía supra umbilical adecuada para
tratar estas patologías en este momento
quirúrgico o en forma diferida según el rigor
clínico.

13. TRATAMIENTO
Es exclusivamente quirúrgico.
Realizar si hay certeza de que el padecimiento
lo justifica.

14. HERNIA UMBILICAL
Es la procidencia de una víscera abdominal por el anillo
umbilical que no se habría obliterado durante la vida
embrionaria o que habiendo ocurrido se ha abierto
patológicamente en la infancia o en el adulto.
Constituyen el 2% de las hernias parietoabdominales.
Pueden coexistir al nacer o desarrollarse de manera
gradual durante la vida de la persona.
Se encuentra en el 10% de los Recién Nacidos y son
más comunes en los prematuros.
Después de los 3 años de edad disminuye de manera
considerable y entre los 25 a 50 años aumenta
ampliamente y después su frecuencia decrece
progresivamente.

15. Casi todas las hernias umbilicales se cierran de
manera espontánea alrededor de los 5 años
de edad. Si no se cierran hasta ese momento
se aconseja la reparación quirúrgica electiva.
Sus dimensiones varía notablemente desde
muy pequeñas, discutiendo a veces su
existencia, hasta aquellas muy grandes que
deforman al paciente y entorpecen su vida.

16. PATOLOGÍA
Existen tres tipos de hernia umbilical:
1.- Congénita.
2.- Infantil.
3.- Del adulto.

17. 1.- HERNIA UMBILICAL CONGÉNITA- ONFALOCELE O
EVENTRACIÓN UMBILICAL.
Defecto del desarrollo presente de 1 entre 5000 a 10000 RN.
Está vinculado a la prematuridad entre el 10 a 50 % de casos y a
restricción en el crecimiento intrauterino 20 %.
Es una falla o defecto congénito en el cierre de la pared abdominal
iniciado en el periodo intrauterino en la cual el intestino y los
órganos sólidos están cubiertos por peritoneo y membrana
amniótica.
Las alteraciones cromosómicas son > frecuentes en niños con
defectos más pequeños.
Pese a su infrecuencia es muy importante.
El RN tiene un defecto de la pared anterior por el que sale una masa
visceral que ocupa la base del cordón umbilical y que continúa
hasta el vértice de dicha masa de considerable variación en sus
dimensiones, desde pocos cm hasta llegar a ser suficientemente
grande para contener la mayor parte de las vísceras abdominales.

18. Puede tener hasta 8 cm de diámetro (es de 2 a 4 cm).
La cubierta del onfalocele es delgada, traslúcida, verde
grisácea y está formada por la fusión del amnios con
la envoltura peritoneal.
La piel se detienen en el borde del onfalocele y a veces
cubre su base en unos pocos milímetros.
Todos los órganos se han encontrado en su interior
siendo más frecuente el ID, colon e hígado .
En un 1/3 de los onfaloceles hay diversas anomalías
cardiacas, digestivas congénitas, divertículo de
Meckel y otras que no son del tubo digestivo.

19. Pronóstico: depende fundamentalmente de su
diagnostico y tratamiento precoz, antes de su
dilatación gástrica e intestinal por la deglución de
líquidos y formación de gases, como también de las
anomalías congénitas asociadas.
En sacos de < de 8 cm de diámetro la supervivencia
alcanza el 75%, en los de > o < 8 cm el promedio es
de 28% y en los mayores, no excede el 17%.
En operados en las primeras 12 horas la mortalidad
alcanza el 21.4%; hasta las 24 horas el 44% y
después de este periodo el 61.6%.
El onfalocele gigante pueden romperse durante la
vida intrauterina o durante el parto eviscerándose.
La cirugía inmediata evita la peritonitis mortal y de no
ser así la situación es incompatible con la vida.

20. Tratamiento
Es inmediato.
Atención de los signos vitales y mantenimiento de la temperatura
corporal.
Cubrir con gasa empapada de solución salina y el tronco envolver en
forma circunferencial.
No presionar el saco para reducirlo pues se aumenta el riesgo de
romperlo y puede interferir el retorno venoso abdominal.
Si se rompe administrar antibióticos profilácticos.
Si es posible efectuar la reparación primaria resecando la membrana
del onfalocele y cierre de la aponeurosis (probable prótesis para
lograr el cierre.
En defectos grandes > de 7 cm de diámetro que no se puede cerrar de
1ra intención es por no haber espacio para reducir las vísceras en la
cavidad abdominal.
Otros RN pueden tener otras anomalías que complican la cirugía y el
tratamiento no es quirúrgico tratando el saco del onfalocele con
sustancias secantes (yodopovidona) pasando casi siempre 2 o 3
meses para su epitelización. Los compuestos de mercurio ya no
se usan por su toxicidad sistémica.

22. 2.-HERNIA UMBILICAL DE LA INFANCIA
Son muy frecuentes hasta los 3 años de edad.
Suelen ser muy pequeñas y se asientan en el área débil al lado del
ombligo.
Son estadísticamente más frecuentes en la raza negra, atribuyéndose
esto a los deficientes cuidados del RN y la hipo nutrición.
En la infancia estas hernias permanecen pequeñas y asintomáticas y su
estrangulación es rara.
La mayoría desaparecen espontáneamente sin durar mucho tiempo y las
que persisten alcanzan no más de 3 o 4 cm.
Esto es debido a la mayor presión intrabdominal sobre la resistencia
de la cicatriz umbilical (se ve > en niños desnutridos, con trastornos
digestivos y meteorismo habitual).
Un buen porcentaje de niños y adultos sanos tienen pequeños defectos
umbilicales que no causan molestias y que se ignoran.
Algunos, causan cólicos que ceden al reducir la masa mantenida por el
llanto del niño.
El mejor y más conocido procedimiento para lograr la reducción de la
estrangulación es mantener al niño cabeza abajo sosteniendo los pies
en alto.

23. 3.- HERNIA UMBILICAL DEL ADULTO
Constituyen el 4 % de todas las hernias.
En algunos se debe a la persistencia de una hernia juvenil
pero en otros no hay historia de hernia previa.
Aparece como consecuencia de la presión intrabdominal
elevada y el debilitamiento de los elementos parietales
(embarazos reiterados, desnutrición o principalmente
por obesidad, cirrosis, etc.).
La obesidad es un importante factor predisponerte en
la formación y crecimiento de la hernia umbilical del
adulto:
a.- Por aumento de la presión intrabdominal debida a la
gran adiposidad del mesenterio y del epiplón mayor.
b.- Por deslizamiento de la serosa y formación de lipomas
que contribuyen al deslizamiento.
c.- Infiltración adiposa de los músculos
parietales, disminuyendo su calidad y función por su
relajación y atrofia.

24. La hernia se ubica en el mismo ombligo o
inmediatamente encima de él (hernia de la parte
más baja de la línea blanca?) en el sector supra
umbilical. Es muy rara su ubicación por debajo de
esta y puede salir por un costado del anillo.
A veces permanece pequeña pero con más frecuencia
es de mediano tamaño.
En otros casos es de grandes dimensiones y hasta
enormes por el efecto de los factores
predisponentes o determinantes y por el
debilitamiento muscular propio de la mayor edad y
de algunas enfermedades crónicas productoras de
tos, estreñimiento pertinaz, vómitos
frecuentes, etc.

25. La hernia umbilical suele producir en el adulto
estrangulación: dolor, tensión tumoral con cambios
de coloración e irreductibilidad, siendo su
diagnóstico fácil.
Si hay formación lobular, hay adherencias del
epiplón mayor con dolores y trastornos digestivos
frecuentes molestias por distensión y meteorismos.
La estrangulación en algunas de las celdas que forman
esta modalidad puede ser de diagnóstico difícil y a
veces su cirugía es tardía: ESTAR ATENTO al
examen semiológico porque suele conducir al
diagnóstico correcto, por el dolor y aumento en la
consistencia del tumor herniario y timpanismo a la
percusión de algunos de los lóculos.

26. CLINICA DE LA HERNIA UMBILICAL
Se sobrelleva con frecuencia mal en el adulto.
A veces llama la atención su buena tolerancia aún si son
muy voluminosas.
La tumoración herniaria irreductible puede estar
inflamada sin estar estrangulada.
Puede haber manifestaciones digestivas variadas
inespecíficas y de diversa intensidad debidas a las
adherencias epiploicas al saco y con menor frecuencia
al colon e íleon ocasionando tracciones viscerales y
complejos fenómenos reflejos: crisis de dolores
mitigados y persistentes, náuseas, mareos y vómitos.
Las hernias ovoides o esferoides al crecer
progresivamente cuelgan acentuándose las molestias y
estas se atenúan en la posición horizontal.

27. COMPLICACIONES DE LA HERNIA UMBILICAL
La estrangulación es la complicación más frecuente y no es
excepcional en el adulto y es el 10 % del total de las
estrangulaciones herniarias.
Es más frecuente en la mujer y la más grave de las
estrangulaciones comunes.
Su mortalidad oscila entre el 20 y 25 %.
Su mayor gravedad y mortalidad se explica por:
a.- La hernia pequeña estrangulada en el obeso no se diagnostica
fácilmente.
b.- En el saco a veces multilocular, la estrangulación, puede
asentar en un de las celdas estando en el resto normales
debida a la constricción progresiva producida en su orificio de
entrada de la celda y no a nivel de su cuello.
c.- La complicación predomina en personas añosas
(diabéticas, obesas, cardiorrenales u otros trastornos
orgánicos, produciéndose graves complicaciones
postoperatorias).
d.- La peritonitis produce en estos pacientes cuadros clínicos
disimulados y equívocos.

28. En estas hernias el diagnóstico correcto de estrangulación
tiene más posibilidades de demorarse por diversas
causas: edad, obesidad, volumen del tumor
herniario, sintomatología confusa o equívoca, etc., por lo
cual la demora aumenta considerablemente el riesgo ( la
homeostasis se altera rápida y gravemente más que en
otras oclusiones).
La demora en el diagnóstico puede deberse a que en un
síndrome oclusivo el tumor herniario umbilical no se
reduce o es incoercible sin que el proceso asiente en
él, sino dentro del vientre y por otra etiología ajena a la
hernia (ileo biliar: edad, adiposidad, colelitiasis).
La rotura del saco herniario, es rara complicación debida a
un gran esfuerzo, traumatismo o maniobras bruscas de
taxis (cirugía inmediata: peritonitis: mortalidad).
.

29. Las maniobras de taxis incorrectamente ejecutadas y
con imprudencia llevan a graves consecuencias por lesión
de los órganos estrangulados Intestino, mesenterio); por
persistencia de la estrangulación debido a: falsa reducción,
reducción en masa, desgarro del saco, persistencia de la
oclusión, etc.)
En la cirrosis hepática, la ascitis ocupa el saco y su
irreductibilidad puede inducir a veces a diagnóstico de
estrangulación.
La Herniorrafia umbilical en el cirrótico es más delicada por
su alta mortalidad (31 %).
La hematemesis y melena frecuentes se deben a que el
circuito coronario esofágico no puede acomodarse al
repentino aumento de volumen sanguíneo venoso bajo
el efecto de la mayor presión y por lo tanto habrá
reducción de la red venosa colateral después a la
Herniorrafia

30. TRATAMIENTO DE LA HERNIA UMBILICAL
Si no está complicada se efectúa bajo anestesia
general o regional y aún puede ser un procedimiento
ambulatorio.
Se hace una pequeña incisión curva ajustada al pliegue
de la piel umbilical, se diseca el saco liberándolo de
la piel que lo cubre.
El defecto aponeurótico se repara con sutura
permanente o absorbible de larga duración y
puntadas colocadas en plano transverso pudiendo
reforzarse con material protésico (malla) si es
requerido y dada la magnitud del defecto.
La piel se cierra con puntadas subdérmicas.

32. Los pacientes con hepatopatías
avanzadas, ascitis y hernia umbilical son de
consideración especial.
En esta situación clínica el anillo umbilical crece
como resultado de la elevación de la presión
intrabdominal por ascitis sin control.

33. Tratamiento:
Lo primero es la corrección médica intensiva de la ascitis con
diuréticos, dieta y paracentesis por ascitis a tensión y con
alteraciones respiratorias.
A menudo estas hernias están llenas de líquido, pero también el
defecto puede estar ocupado por epiplón o intestino después de
la paracentesis de un gran volumen.
La ascitis sin control altera la piel de la hernia protuberante y al final
se perfora y escapa líquido ascítico predisponiendo a una
peritonitis bacteriana.
Los pacientes con ascitis resistente pueden ser candidatos a
derivación:
a.- Porto cava intrahepática transyugular.
b.- Porto sistémica quirúrgica no selectiva.
c.- Trasplante hepático.
Es más adecuado reparar la hernia umbilical una vez controlada la
ascitis.

34. HERNIA OBTURATRIZ
Es la protrusión de contenido abdominal a
través del orificio obturador de la
pelvis, preferentemente en el lado derecho.
Son excepcionales y la mayoría de cirujanos
verán pocas a lo largo de su carrera.
Son más frecuencia en mujeres mayores
delgadas y multíparas.
La incidencia es superior en países asiáticos, por
lo que las mayores series son de autores
chinos y japoneses.

35. La hernia obturatriz, descrita por primera vez en 1724 por
Ronsil, es una entidad rara, con una frecuencia de
presentación entre un 0,05-0,14% de todas las hernias de
la pared abdominal, y es causa de una obstrucción de
intestino delgado entre un 0,2-1,6% de los casos.
En general, aparece en mujeres delgadas, ancianas y
multíparas y más frecuentes en el lado derecho (64,7%
), debido a que el colon izquierdo cubre el agujero
obturador izquierdo, y en un 50-60% de los casos son
hernias tipo Richter.
Debido a que los signos y síntomas son inespecíficos, el
diagnóstico y el tratamiento a menudo se retrasa, siendo
el diagnóstico preoperatorio sólo posible en un 10-30% de
los casos. Este retraso asocia un incremento de las tasas
de estrangulación herniaria (entre un 25-100%) y
mortalidad (12-70%).
En consecuencia, un diagnóstico y tratamiento precoces son
esenciales para reducir la tasa de estrangulación y
mortalidad.

36. La etiología y patogénesis de la hernia obturatriz se
debe a una disminución del tejido graso y linfático
pre peritoneal que ocupa el canal obturador.
Aquellas situaciones que incrementan la presión
abdominal, como la delgadez
extrema, caquexia, embarazo y
multiparidad, EPOC, estreñimiento
crónico, cifoescoliosis, ascitis, etc., son factores
predisponentes.
Normalmente el saco contiene intestino delgado
(íleon), también colon, apéndice, ovario, trompa
de Falopio, epiplón y vejiga.

37. Los síntomas son inespecíficos, debutando en un 90% de los
pacientes como un cuadro de obstrucción intestinal.
Si se aprecia una masa dolorosa al tacto rectal o vaginal, nos
debe hacer sospechar su existencia.
El signo de Howship-Romberg (dolor a lo largo de la zona
media del muslo por compresión del nervio obturador) se
encuentra en un 15-50% de los casos , pero no es
patognomónico, y a menudo se confunde con un proceso
osteoarticular ( artrosis degenerativa y/o osteoporosis).
La inespecificidad de sus síntomas hace que un correcto
diagnóstico preoperatorio sólo sea posible entre un 10-
30% de los casos (En las series de
Yokohama, Nakayama, Chang y Kammori se llega a un 50-
60%).
Es importante la realización de un LAPAROSCOPÍA
DIAGNÓSTICA abdominopélvico, consiguiéndose
incrementar la tasa de diagnóstico preoperatorio desde un
16,6% hasta el 41,2% actual.

38. La laparoscopía facilita un correcto diagnóstico de la hernia
obturatriz, disminuyendo el tiempo desde el inicio de los
síntomas hasta la cirugía de 3,6 a 3 días, no reduciéndose
la tasa de resección intestinal ni de mortalidad.
A pesar de esto, es recomendable en el caso de mujeres
multíparas y de edad avanzada con sintomatología de
obstrucción intestinal, se debería realizar una
laparoscopía abdominopélvico lo más pronto posible.
No obstantes hay autores, que abogan por una laparotomía
precoz: "La hernia obturatriz necesita una laparotomía, no
un diagnóstico".
Sin embargo, la inespecificidad de los signos y síntomas en
estos pacientes, asociados a que en general son personas
de edad avanzada y con un deteriorado estado de
salud, hace preferible realizar de forma precoz una
laparoscopía diagnóstica para asegurar el diagnóstico
antes de la cirugía.

39. TRATAMIENTO
El tiempo medio entre el inicio de los síntomas y el tratamiento
oscila entre 3 -4-6 días.
Hay una gran variedad de abordajes quirúrgicos sin haber una
técnica estandarizada.
Siempre que tengamos un diagnóstico preoperatorio de hernia
obturatriz o con sospecha de sufrimiento intestinal, la elección
es una laparotomía media exploradora.
En general, se considera suficiente un cierre primario del orificio
en el caso de hernias de pequeño tamaño.
En grandes defectos herniarios no siempre es posible dada la
pobre distensión de los tejidos adyacentes y algunos utilizan
flaps de fascia peritoneal, pared vesical o fondo uterino, sin
embargo, la tendencia actual es la reparación del defecto
usando material protésico cubriendo correctamente la malla
con peritoneo.

40. La tasa de recurrencia es alrededor del 10%.
Dado que es muy difícil acortar el tiempo
desde el inicio de los síntomas hasta la
consulta hospitalaria, es esencial una
sospecha clínica y un tratamiento quirúrgico
precoz desde la llegada del paciente al
hospital.
La tasa de mortalidad es de 12-
70%, debiéndose en su mayor parte a la edad
avanzada , el retraso en el diagnóstico, la
gangrena del intestino, el pobre estado
nutricional y enfermedades de base del
paciente

42. En conclusión, un diagnóstico y tratamiento
precoces son esenciales para reducir la tasa de
estrangulación (25-100%) y mortalidad.
Por este motivo, debemos sospecharlo en mujeres
ancianas, delgadas y multíparas con síntomas de
obstrucción intestinal, especialmente en ausencia
de cirugías abdominales previas, y debemos dirigir
la exploración hacia la realización de un tacto
rectal y vaginal, así como de un TAC
abdominopélvico lo más pronto posible, con la
idea de no demorar la intervención quirúrgica en
el caso de efectuarse el diagnóstico de hernia
obturatriz incarcerada.

43. HERNIA DE SPIEGEL
Pueden aparecer en cualquier parte a lo largo de la línea o zona
spigeliana que es una banda aponeurótica de ancho
variable, en el borde externo del recto del abdomen.
Hay una protrusión a través de la fascia spingeliana, próxima a la
terminación del músculo transverso del abdomen, cerca de la
unión de la línea semilunar de Douglas con la línea semicircular.
Sin embargo, el sitio más frecuente de estas hernias raras es la
línea arqueada y apenas arriba de ella.
Son hernias intersticiales donde el saco herniario penetra a través
de la aponeurosis del musculo transverso del abdomen y el
musculo oblicuo externo.
La mayoría de las veces se sitúan por encima de los vasos
epigástricos.
Son muy raras y constituyen entre el 0.12 y 2%v de todas las
hernias de la pared abdominal.

44. Pueden ser de difícil diagnóstico pues el contenido
intestinal está entre los músculos de la pared
abdominal y por ello están incluidas en el diagnóstico
de dolor abdominal de origen oscuro
Pueden ser congénitas o adquiridas, pero la mayoría de
ellas son adquiridas.
Los factores etiológicos clásicos asociados con estos
defectos comprenden la obesidad, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, la cirugía previa y los
traumatismo abdominales.
No hay distinción de género y la relación hombre mujer
es de 1:4
Pueden llamar la atención por dolor o por incarceración.

45. A diferencia del resto de las hernias, el síntoma
cardinal en una hernia de Spiegel es el dolor de
tipo punzante, con masa palpable o sin ella pero se
intensifica con el esfuerzo, de localización imprecisa
y de larga evolución. Al principio el dolor es
intermitente.
El tamaño del orificio es de vital importancia, debido a
que del 20% al 30% de los casos de hernias de
pequeño diámetro se presenta con incarceramiento
en los servicios de urgencia y entre el 14% al 21%
sufren estrangulamiento.
El incarceramiento está ocupado por el epiplón con
mayor frecuencia, seguido de las asas intestinales.

46. Para las hernias no palpables el Ultrasonido es de
gran ayuda, puesto que el orificio herniario en la
región semilunar se observa como un defecto
en la aponeurosis.
El diagnostico diferencial más importante son los
hematomas post traumáticos de los músculos
rectos y los desgarros del musculo.
La ecografía, Rx y la TAC pueden confirmar el
diagnóstico en pacientes con dolor abdominal
localizado.

48. DIASTASIS DE RECTOS- DIASTASIS
RECTI
Separación obvia , en términos clínicos , de los pilares de los
músculos rectos del abdomen a consecuencia de la disminución
del tono de la musculatura abdominal.
Ocasionalmente el abultamiento característico de la pared
abdominal del abdomen en el epigastrio confunde con una
hernia ventral, a pesar de estar intacta la aponeurosis en la línea
media y no existir un defecto herniario (sin saco).
La diástasis puede ser congénita por inserción más externa de los
músculos rectos en las costillas y las uniones costocondrales.
Pero de manera característica, es un trastorno que se adquiere con
el envejecimiento, obesidad o embarazo.
En el postparto tiende a ocurrir diástasis de los rectos en mujeres
de edad materna avanzada, después de embarazos múltiples o
gemelares o en mujeres que dan a luz niños con peso elevado al
nacer.

49. La diástasis se reconoce con facilidad con el examen
físico.
La TAC proporciona un medio preciso para medir la
distancia entre los pilares de los rectos y diferencia la
diástasis de una hernia ventral verdadera (si se quiere
una precisión).
TRATAMIENTO
Indicaciones: a.- Cosméticas.
b.- Incapacidad de función
muscular de la pared abdominal.
Es la corrección quirúrgica de la diástasis de los rectos
cuando es considerable, con el plegamiento de la vaina
anterior del recto.

50. EVENTRACIONES O HERNIAS
INSICIONALES
Se localizan en las incisiones previas, donde existe una
dehiscencia de la pared abdominal y ocurre cuando una
cicatriz operatoria ya se ha consolidado (laparocele crónico)
Las causas son múltiples:
.- Infección de la herida operatoria.
.- Obesidad.
.- Desnutrición.
.- Mala técnica en el cierre de la incisión.
.- Cierre sin relajación.
.- Postraumáticas.
.- Inmunosupresión.
.- Elevación crónica de la presión intrabdominal.
.- Suturas de mala calidad o inadecuadas, etc.

51. Se dan entre el 10 al 15 % de los pacientes
sometidos a cirugía abdominal y con más
frecuencia en las incisiones de la línea media.
Las eventraciones pueden ser asintomáticas o
presentar dolor, incarceración o estrangulación.
TRATAMIENTO
.- Reparación primaria.
.- Abierta con malla.
.- Laparoscópica.

53. EVISCERACIONES
Es la abertura de la celiotomía ocurrida inmediatamente o
poco después de la cirugía.
Es con mucha frecuencia notada por el paciente a veces con
un cuadro patológico serio y en otras suave y silencioso.
Dehiscencia Postoperatoria.- Es la desunión postoperatoria
de la obturación parietal comprendiendo todos los planos
a la vez, incluso la piel y el contenido abdominal escapa o
irrumpe por la abertura.
Otras veces, la piel resiste y las vísceras permanecen
contenidas, o la rotura se produce en dos tiempos: en el
primero el peritoneo y los músculos, aponeurosis y en el
segundo tiempo la piel.

54. La dehiscencia aguda de la herida con la evisceración que es su
inmediata consecuencia, constituye una temible complicación del
postoperatorio inmediato causando con frecuencia un grave
proceso que suele ser reconocido al instante y cuya iniciación es de
pocas horas hasta varios días después de la cirugía.
Clínica:
1.- Fuerte dolor característico en el abdomen con la sensación clara de
haberse roto la herida.
2.- Pérdida de líquido asalmonado o sero hemático que humedece los
apósitos que se atribuye con angustia a hemorragia o supuración de
la herida.
3.- Se afecta el estado general con cierta intensidad:
taquicardia, náuseas, vómitos y depresión general.
4.- Al examen, los apósitos están húmedos, los intestinos están a la vista
a veces sobre la piel, o se presentan entre los bordes cruentos de la
laparotomía, sin rebasarlos.
5.- La piel puede permanecer suturada, aunque con la sutura
entreabierta y entre los puntos hay escurrimiento de líquido y por
encima de esta hay una prominencia herniaria blanduzca.
6.- Es posible establecer por palpación suave los bordes de la
dehiscencia de la pared.

55. A menudo se debe a esfuerzos excesivos y
prematuros, tos intensa y persistente, vómitos o
distensión abdominal acentuada.
Todo esto puede estar ausente y la dehiscencia
puede instalarse silenciosamente sin motivo
aparente existiendo en estos casos pacientes con
procesos que afectan profundamente la
cicatrización: cáncer, caquexia
intensa, tuberculosos, luéticos, nefropatías, cirróti
cos, SIDA, etc.
En el Recién Nacido puede haber íleo
rebelde, taquicardia persistente sin causa que los
justifique, decadencia del estado general.
Tratamiento: Quirúrgico.