1. La apendicitis aguda afecta al 1% de las operaciones quirúrgicas y es más común entre los 10-30 años. 2. La obstrucción del lumen apendicular seguida de infección causa la apendicitis, generalmente debido a hiperplasia linfoidea, fecalitos u otras causas. 3. El tratamiento de la apendicitis aguda no complicada incluye antibióticos preoperatorios y laparotomía exploratoria con remoción quirúrgica del apéndice a través de una incis

1. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
DRA. KATHERINE LOZANO
PERALTA

2. EPIDEMIOLOGIA
• 1% de las operaciones quirúrgicas
• Máxima incidencia: 10-30 años
• Relacions M:F = 3:2
• Mayores de 25 años la relación es
igual
• 1

3. PATOFISIOLOGIA
Obstrucción del lumen seguido de infección.
Secundario a:
• Hiperplasia de folículos linfoideos submucosos
• Fecalitos
• Estenosis
• Tumores
• Otros

4. Apendicitis localizada
Obstrucción
Acumulación de moco dentro del lumen
Apendicular
Aumento de la presión dentro del organo
Transforman moco en pus
Aumento de secreción+inelasticidad
Aumento de presion del lumen
Obstrucción de drenaje linfatico
Edema de apendice
Diapedesis bacteriana
Ulceras mucosal

5. Apendicitis localizada
• Dolor visceral (epigastrio o area
periumbilical)
• Nauseas y Vomitos
• Anorexia

6. Aumento de presión del lumen
Obstrucción venosa
Isquemia de apendice
Apendicitis supurada
• Dolor somatico: Serosa inflamada, apendice en
contacto con peritoneo parietal Dolor en
FID
Trombosis de art y vena en pared de apendice
Apendicitis gangrenada
Pequeños infartos escape de bacterias y
contaminación de cavidad peritoneal
Perforación apendicular

7. Síntomas
Dolor abdominal
– Difuso central y minimamente severo
– Epigastrio o periumbilical
• Luego de 8 horas
– Dolor irradia a FID (somático y más severo)
– Cronología de Murphy: 45%
– Apendice retrocecal: Solo dolor difuso en flanco D
– Apendice en pelvis verdadera: Tenesmo y disconfort en
área suprapúbica

8. Síntoma y signos
• Anorexia y nauseas: casi todos los
pacientes
• Vómitos <50% : después del dolor
• Constipación y diarrea

9. EXAMEN FISICO
• Dolor en FID
• Resistencia muscular
• Rebote +
– Irritación peritoneal demostrada por: Tos y dolor y
rebote en talones dolor 85%
• Rovsing +
• Hiperestesia cutánea
• Dolor pélvico de lado D en tacto rectal
– Apendicitis no complicada (-)
– Perforación apendicular (+)
• Signo de psoas y obturador +
• Fiebre 39°C relación a formación de absceso

10. LABORATORIO
• Hemograma:
– Poco valor: 1/3 de pacientes principalmente ancianos,
es normal
– Mas de la ½ es normal
– Anormal: no se relaciona con el grado de inflamación
apendicular
– Proteina C reactiva + Hm : Mejora el Dx
• Examen de orina: Dx/D
• Test de función hepática: alterado en apendicitis
avanzada, abscesos apendiculares y peritonitis
generalizada

11. RADIOLOGÍA
• Rara vez es útil (excepto: fecalito)
• Diagnostico de otras patologías van a ser
excluidas
– Colecistitis aguda
– Ulcera duodenal perforada
– Nm de colon perforado
– Diverticulitis aguda
– Pielonefritis
• Distención ciego
• Asa centinela con frec
• Intest.delgado distendido en FID

12. • Escoliosis a Derecha
– Ausencia sombras psoas D°
– Ausencia de gas en FID
– Abundante gas en ID
– Edema de pared abdominal
• Ecografía:
– Dx de Apendicitis aguda >90% si diámetro de sección
>6 mm o apendicolito o masa apendicular

13. • TAC
– Precisión >90% Dx Apendicitis aguda cuando:
– Apendice es gruesa con diametro > 6mm
– Flemón, fluido o absceso presente
– Apendicolito
• Cambios inflamatorios en la grasa apendicular (lisa y
pobremente definida)
– Mujeres en edad fértil o en pacientes dudosos
esta indicado la TAC.
– TAC absceso: drenaje de absceso percutáneo

14. APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS
• Dx. Dificil
• No información por
HCl
• Clínica en relación a
gastroenteritis
– Vomitos
– Fiebre
– Irritabilidad
– Flexión de muslos
– Diarrea
– Distención abdominal ++
• Hemog: no creible
• Incidencia de
perforación infantes
<1 año = 100% y
disminuye con la edad
a 50% a los 5 años
• Mortalidad 5%

15. APENDICITIS AGUDA EN MUJERES
JOVENES
• Laparotomía (-) en 20% de pacientes que se
sospecha Apendicitis.
• En mujeres <30 años es 45%
• Dolor puede estar relacionado a ovulación,
enf de ovarios, trompas, utero y cistitis
mujeres sin signos clásicos:
observar, luego realizar TAC

16. Apendicitis en el Embarazo
• 1/2000 embarazos
• Más frecuente en los primeros 2 trimestres
• Síntomas iguales a cuando no hay embarazo
• IQ es la elección
• 3er trimestre: Ciego y apéndice desplazados
lateralmente y son rotados por útero alargado
Dolor en flanco D
• Retardo en el Dx y perforación
• Apendicitis no complicada: pronostico de infante
luego de apendicitis en relación peso nacimiento.
• Peritonitis y sepsis Aumenta mortalidad
por prematuridad y efecto de sepsis.

17. APENDICITIS EN ANCIANOS
• Mayor mortalidad
• Clásicos síntomas pero menos pronunciados
• Perforación 30% pacientes a la operación

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NIÑEZ TEMPRANA
• Gastroenteritis
• Linfadenitis mesentérica
• Divertículo de Meckel
• Pielitis
• Intusepción intestinal delgado
• Duplicación enterica
• Perforación basilar

19. APENDICITIS EN
ADOLESCENTES Y ADULTOS
VARONES
• Inicio agudo de
enteritits regional
• Cálculo ureteral renal
derecho
• Torsión testicular
• Epididimitis aguda
MUJERES
• Embarazo ectópico
roto
• Endometriosis
• Salpingitis
• Estreñimiento crónico
• Inicio enteritis
regional
• Mittelschmerz

20. PACIENTES ANCIANOS
• Diverticulitis
• Ulcera péptica perforada
• Colecistitis aguda
• Pancreatitis aguda
• Obstrucción intestinal
• Carcinoma de ciego perforado
• Oclusión vascular periferica
• Aneurisma aortico roto

21. •
• The classic McBurney incision is made at a point two-thirds
the distance (McBurney's point) between umbilicus and
anterior superior spine of the ilium.

22. TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Reemplazo de fluidos: Dte si tiene buen flujo
urinario
1. SNG:
• Pacientes con peritonitis
• Ileo
1. Disminución de temperatura si es > 39°C
2. ATB de amplio espectro:
• Cefoxitina
• Contro de sepsis
• Disminuye incidencia de infección de herida operatoria
• Una dosis pre y una post (AA tempreana)
• Continuar TTO en A.A. Gangrenada o perforada con
peritonitis localizada o generalizada

23. Apendicitis No complicada sin
masa palpable
• Mejor pronóstico
• Morbilidad de apendicitis complicada es
100 veces > que la no complicada
• Mortalidad < 0,1 % vs 10% después de la
ruptura de apéndice

24. TECNICA QUIRURGICA
• Incición transversa:
• Rockey Davis
• Fowler Weir
• Mitchell
• Mc Burney
– Posición: 1-3 cm bajo ombligo centrada en LMC
– Longitud: 1cm más larga que el ancho de la mano del
cirujano
– Aponeurosis y músculos de la pared abdominal son
cortados en sentido de sus fibras
– Uso: Mejor para A.A. retrocecal

25. TECNICA QUIRURGICA
• Incisión Mc Burney
– Apendicitis no complicada
– Incisión: 1/3 de camino entre EIAS y ombligo
– Longitud: 8-10 cm extensión más medial que
lateral
– Aponeurosis y músculos de la pared abdominal
son cortados en dirección de sus fibras.
– Apertura peritoneo
– Laparotomía exploratoria: Incisión mediana si
hay dudas

26. • The distance between the lateral edge of the rectus abdominis and the
anterior superior iliac spine is only a few centimeters, so it is beneficial to
move the line of a McBurney incision even more lateral than the two
thirds point

27. • Incisión transversa de Rocky-Davis. ½ de incisión es sobre el
músculo recto

28. •
El ciego se encuentra en la FID. El apendice puede cruzar la
pelvis verdadera (causa irritación de vejiga y rectal
resultando en disuria o diarrea). Este puede cruzar la línea
media y produce signos en el lado izquierdo.

29. • La dirección de la incisión profunda debe ser de 45° de
vertical a perpendicular a la superficie de la curvarura del
peritoneo parieta.

30. • Una dirección verical pude terminar fuera del
reflacción peritoneal.

31. • La incisión es profundizada a la aponeurosis del oblicuo
externo usando electrocauterio.

32. • Una muesca es hecha en el oblicuo externo con el bisturí.

33. • La aponeurosis del oblicuo externo es abierta a lo largo de
la incisión de la piel en dirección de sus fibras usando la
tijera Mezzenbaum .

34. • Usando 2 pinzas Pean perpendiculares una a la otra, las
fibras del músculo son separadas a nivel del ttransversus.

35. • Dos dedos son usados para separar suavemente las fibras
del oblicuo interno, haciendo espacio para 2 retractores.

36. • Cuidado debe ser ampliado el oblicuo interno. El nervio
iliohypogastrico es encontrado lateralmente en la hendidura entre
oblicuo interno y musculo tranversus. Exceso de estiramiento
puede rasgar el vasa nervorum que corre con este nervio.

37. • El delgado musculo tranverso es cortado en forma similarpara
exponer la grasa preperitoneal y bajo ella el peritoneo.

39. • El peritoneo es pinzado cuidadosamente con dos pinzas y
los pliegues resultante es palpado con los dos dedos para
asegurarse que no hay nada debajo.

40. • Una muesca es hecha en el pliegue peritoneal. Cultivos son
tomados de cualquier fluido presente.

41. • El peritoneo es abierto a corta distancia en la línea de la incisión.
La incisión peritoneal no necesita ser tan larga como la incisión
de la piel, poque el peritoneo facilmente se estira. Un corte
pequeño hace facil el cierre.

42. • La arteria apendicular es la rama terminal de la ileocolica y
corre bajo el ileo terminal cubierto por el mesenterio
apendicular.

43. Apendicitis es comunmente iniciada por hinchamiento del tejido linfoideo
submucosal que bloquea el lumen apendicular. Raramente un fecalito es
encontrado.

44. Los cambios inflamatorios tempranos progresa a supuración o gangrena.
En un individuo normal, productos inflamatorios en la superficie del
apendice causa que el omento adyacente, mesenterio o asa intestinales se
adhieren a la apendice.

45. • Si la perforación ocurre, detritus elevan el riesgo de
formación de abscesos intraabominal tardio.

46. • Desde que el mesenterio apendicular corre de medial al lateral, es
seguro introducir el dedo del peritoneo parietal lateral bajo el
apendice hacia el lado medial para explorar y controlar la
situación.

47. • A veces el apendice puede ser movilizada y linerada solo
con la disección del dedo. El apendice es controlado con
una pinza Babcock.

48. • En este caso, la apendice fue separado del omento adherente

49. • Sie el apendice no es facilmente accesible o es retrocecal, la
siguiente maniobra es para identificar el ciego y la tenia.

50. • Las 3 tenias convergen en la base apendicular.

51. • A veces la porción media del apendice es rasgada por una
banda que debe ser cortada para movilizar el apendice.

52. • En mas de la mitad de la población la apendice es parcialmente o
totalmete retrocecal. Esta puede encontrarse detrás de un ciego flacido y
ser facilmente movilizado o puede estar pegado detrás del ciego por
reflecciones peritoneales cecales.

53. • If the appendix is retrocecal and retroperitoneal, it is necessary to
mobilize the cecum from the lateral peritoneal reflection. Difficult
exposure may require extension of one or both ends of the skin
incision.

54. • El apendice es movilizado dentro de la herida y la base es visualizada en
su unión con el ciego. Esta esxposición es alcanzada con suave tracción
del ciego. Debido a su friabilidad, jalada para exponer la base.

55. • El mesenterio apendicular es clampad, ligado y
dividido de distal a proximal dejando la base limpia.

56. • Una pinza es usada para clampar la base del apendice. Una sutura de 2-0
absorbible es usada para ligar la base sin estrangular el tejido.

57. • La apendice es cortada junto con la pinza usando un
bisturí. Algunos cirujanos cauterizan la mucosa del muñon.

58. • Si la base es friable o gangrenosa, esta debe ser dejada
abierta y asegurada por inversión y suturada en jareta.

59. • The appendix is passed off the field along with attached
contaminated instruments.

60. • After local irrigation and checking the mesentery for hemostasis,
the peritoneum is closed with continuous absorbable 4-0 suture
material.

61. • The transversus layer is usually too insubstantial to close. The
internal oblique is closed by suturing the fascia on its outer
surface. Each layer is irrigated to decrease the risk of wound
infection.

62. • The external oblique aponeurosis is closed, also with
continuous 4-0 absorbable suture.

63. • Scarpa's fascia is tacked together with three interrupted
sutures.

64. • The skin is closed with staples if contamination has not been
excesiva and the risk of wound infection is not a major concern
(eg. immunocompromised patient).