Materia de clínica quirúrgica y técnica quirúrgica

1. Apendicitis aguda

2. Anatomía
Embriológicamente el apéndice cecal
es continuación del ciego.
Localización: postero medial.
A 2,5 cm aproximadamente dela
válvula ileocecal.

3. Apendicitis aguda
Es la inflamación aguda del apéndicececal.
Antes del reconocimiento de Reginald Fitz
(1880) era considerada una enfermedad del
ciego (tiflitis o peritiflitis)

4. Epidemiologia
Es una de las causas mas comunesde
cirugía abdominal urgente.
Se estima que es mas frecuente en elvarón
que en la mujer.
Edad de mas alta incidencia es entre los 10
a 20 años (poco frecuente en menores de 2
años y mayores de 60)

5. Etiopatogenia
Obstrucción luminal.
 Luminales
 Parietales
 Extraparietales

6. Luminales
Fecalitos, parásitos, cuerpos extraños y el bario
espeso.
Obstrucción por fecalito predomina en adultos.
Obstrucción por parásitos, resultado de una
infestación intestinal, habitualmente por
enterovius vermicularis o Áscaris lumbricoides.
Cuerpo extraños y bario espeso es poco
frecuente.

7. Parietales
Hiperplasia de los folículos linfoides y tumoresdel
apéndice cecal.
Hiperplasia de los folículos es el factor mas
común (60%) y es mas frecuente en jóvenes.
Aproximadamente el 1% de las AP el mecanismo
desencadenante son los tumores del ciego o del
apéndice.

8. Extraparietales.
Compresión luminal extrínseca portumores
o metástasis es una causa poco frecuente
de apendicitis.
Pacientes mayores de 60años.

9. Fisiopatología
Aumento de la presiónendoluminal.
Falta de elasticidad de la pareddel
apéndice.
Virulencia delos gérmenes.

10. Fisiopatología
A partir de la obstrucción luminal,
acumulación de mucus.
Falta de elasticidad de lapared.
Eleva la presión endoluminal conbloqueo
del drenaje linfático.
Acumulación de moco mas estasisluminal
favorece al desarrollo bacteriano.

11. el AP presenta ulcera mucosa y edema parietal
(apendicitis congestiva)
Si el proceso continúa, bloquea el drenaje venoso,
con mayor edema e isquemia del AP mas expansión
bacteriana (apendicitis supurativa)
Luego a la trombosis venosa y compromiso arterial,se
produce infarto (apendicitis gangrenosa)
Perforación de las zonas infartadas (apendicitis
perforativa)

12. Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)
APENDICITIS AGUDA
12

13. APENDICITIS AGUDA
13
Apendicitis aguda flegmonosa “Supurada”

14. APENDICITIS AGUDA
14
Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)

15. Diagnostico
CLINICO

16. PRESENTACION CLINICA
Dolor abdominal
Nauseas y vómitos

17. Al comienzo dolor abdominal difuso brusco,mas
pronunciado en la región periumbilical.
Después de 3 a 4hs el dolor migra aFID.
Esta secuencia de dolor periumbilical y migración
del dolor para localizarse en FID es conocida
como Cronología de Murphy y se encuentra en el
55% de los casos.
Nauseas presentan 9 de 10 pacientes mientras que
los vómitos ocurren en el 60% de los enfermos.

18. Variaciones del AP
Las desviaciones de la posición
normal están influenciadas
por la longitud del apéndice y
por la sujección y movilidad del ciego.

19. Signos típicos
Dolor a la palpación y descompresión.
Defensa muscular sobre la FID
Signo de Blumberg +
Signo del Psoas +
Signo del Obturador +
Signo de Rovsing +
Temperatura menor de 38ºC (cifras mayores son
infrecuentes)
Tacto

20. Signo de Blumberg +
Dolor a la descompresión brusca de la mano,
después de la palpación profunda y sostenida en
el punto de Mc Burney.

21. Signo del Psoas +
Cuando el apéndice se halla en contacto con el musculo
psoas.
Es positivo cuando el paciente experimenta dolor al
contraer el musculo.
Resistencia a la flexión activa o a la extensión pasiva del
miembro inferior.

22. Signo del obturador +
Cuando el apéndice esta en contacto con el musculo
obturador interno.
Dolor en hipogastrio el estiramiento del músculo.
Rotación interna y pasiva del muslo derecho flexionado.

23. Signo de Rovsing +
Dolor en flanco derecha y FID provocado por la palpación
profunda del flanco izquierdo y FII.
Desplazamiento de gas desde la izquierda a la derecha
distensión del apéndice.

24. Exámenes complementarios
Laboratorio
Radiografía
Colon por enema
Ecografía
Tomografía

25. Laboratorio
Recuento de glóbulos blancos y suformula.
70 % de los pacientes presentan leucocitosis mayor a
10.000 mm3
30% de los pacientes suele ser normal.
Laboratorio normal, el paciente debe permanecer en
observación, en lugar de operar inmediatamente.

26. Ecografía
Criterios diagnósticos de apendicitis
 Demostración de apéndice no compresible
 Diámetro mayor o igual a 7mm
 Presencia de fecalito
 Solución de continuidad de la mucosa (necrosis o
perforación)
 Colección liquida periapendicular o liquido libre en
cavidad. (ap perforada)

27. Tomografía
Los signos tomográficos son:
 Presencia de apéndice engrosado (mayor a 6mm)
 Signos inflamatorios periumbilical
 Detección de absceso o flemón pericecal.
Útil para detectar complicaciones de la
apendicitis aguda, flemón, absceso, obstrucción
intestinal, absceso hepático o trombosis
mesentérica.

28. Tratamiento
A. apendicitis aguda no complicada: apendicectomia sin
demora
B. flemón y absceso apendicular:
 Flemón: tratamiento medico (ATB) y suspender la
alimentación VO.
 Absceso: drenaje percutáneo (drenaje Qx cuando falla
este tto)

29. Técnica Quirúrgica
Las incisiones que se utilizan, con mayor
frecuencia para la apendicectomía son:
Paramedia Infraumbilical derecha: excelente
porque se puede prolongar muy fácil en
casos complicados y porque brinda una
buena exposición operatoria.
Técnica de Mc Burney, de gran utilidad en
etapas tempranas de la apendicitis aguda
(sin peritonitis) cuando existe un diagnóstico
preciso.

30. Técnica Quirúrgica

31. Después de abrir la cavidad y de confirmar el diagnóstico, se
exterioriza solo el apéndice cecal, de ser posible, para evitar la
contaminación de la cavidad peritoneal durante la apendicectomía y
la manipulación excesiva del intestino.
Se evita hacer presa del apéndice con pinzas para tracción, pues
cuando está friable se puede romper y causar, en ocasiones, una
verdadera catástrofe.
El siguiente paso es aislar el mesoapéndice con la arteria
apendicular con una sola ligadura de catgut crómico número 0.
Después de hecho el nudo al mesoapéndice, se hace ligera tracción
de este para la sección del meso distal.
Técnica Quirúrgica

32. La base del apéndice también se liga con catgut crómico número 0
Maniobra de coprostasia, luego de ligadura con catgut crómico número 0.
Después de la coprostasia, que se realiza clampeando el apéndice con pinza
de Kocher a 0,5 cm por encima de la ligadura, se secciona el apéndice con
bisturí junto a la pinza y se aplica algún antiséptico en la luz del muñón
(yodo).
Cuando hay dudas de la factibilidad de una ligadura simple de la base o se
considera que no es necesaria la cecostomía, se realiza una sutura en bolsa
en el ciego, junto a la base, de manera que el muñón apendicular se
invagine.
Técnica Quirúrgica

33. Gracias …