2. OBJETIVOS
• CONOCER LA DEFINICION DE ENFERMEDAD DE CHRON
• ENUNCIAR SU INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
• ESTUDIAR SU ETIOLOGIA Y MANIFESTACIONES CLINICAS
• DESCRIBIR SU TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO
3. ENFERMEDAD DE CROHN
• Es una enfermedad inflamatoria crónica transmural del tubo
digestivo, de causa desconocida. Puede afectar a cualquier
porción del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, pero
suele localizarse en el intestino delgado y en el colon.
• Manifestaciones clínicas : dolor abdominal, diarrea y perdida de
peso.
• Complicaciones : obstrucción intestinal o perforación localizada
con aparición de fistulas.
4. HISTORIA
• El primer caso documentado, Morgagni en 1761.
• En 1913, el cirujano escoces Dalziel describio 9 casos de
enfermedad inflamatoria intestinal.
• Detalles anatomopatologicos y clínicos, 1932, Crohn et al.
5. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
• Enfermedad quirurgica primaria mas comun del intestino delgado
• Incidencia en la poblacion general es de 3 a 7 casos por 100.000 anual;
• la maxima incidencia : Norteamerica y el norte de Europa.
• Adultos jovenes en la segunda y tercera décadas de la vida. segundo pico menor en la sexta decada de
la vida.
• Habitantes de la ciudad, Fumadores, Judios
• Ambos sexos se afectan por igual.
• Las tasas de los negros estadounidenses se parecen a las de los blancos.
• Fuerte asociacion familiar : riesgo aumenta 30 veces entre los hermanos y de 14 a 15 veces entre los
familiares en primer grado. Tasa de concordancia del 67% para esta enfermedad entre los gemelos
monocigoticos.
6. ETIOLOGIA
• Infecciosas : Mycobacterium paratuberculosis, y el virus del
sarampión.
• Inmunitarias : reacciones humorales y celulares dirigidas contra
las celulas intestinales
• Geneticas : locus en el cromosoma 16q (locus IBD1) , gen
NOD2, variantes alelicas de CARD15/NOD2 presentan un riesgo
relativo de enfermedad de Crohn 40 veces mayor que el de la
población general, IBD2 del cromosoma 12q (colitis ulcerosa),
IBD3( complejo histocompatibilidad cromosoma 6p)
7. ANATOMIA PATOLOGICA
• Las localizaciones mas frecuentes son el intestino delgado y el colon.
• 55% afecta ID y IG
• 30% solo ID
• 15% limitada al IG
• Proceso es discontinuo y segmentario
• Falta de lesion rectal (ayuda a diferenciarla de la colitis ulcerosa)
• 1/3 sufre daño perirectal y perianal aquellos con afectacion del colon
• Tambien puede afectar boca, esofago, estomago, duodeno y
apendice
8. RASGOS
ANATOMOPATOLOGICOS
MACROSCOPICOS
• Asas intestinales engrosadas, de color rosa
grisaceo o rojo purpura, empastadas, con
zonas de exudado espeso, blanco grisaceo, o
fibrosis de la serosa
• áreas salteadas : intestino normal
• crecimiento perimetral de la grasa
mesenterica alrededor de la pared intestinal
• Adherencias, fistulas internas
• lesion macroscopica mas precoz : ulcera
aftosa superficial de la mucosa
• ulcera se acentua y origina una inflamacion
transmural completa.
• coalescen -> trayectos fistulosos
transversales, con islotes de mucosa normal
(Adoquinado)
9. RASGOS
ANATOMOPATOLOGICOS
MICROSCOPICOS
• Edema de la mucosa y de la submucosa
• infiltrado inflamatorio cronico aparece en la
mucosa y en la submucosa y se extiende a
traves de via transmural
• edema extenso, hiperemia, linfoangiectasia,
infiltrado abundante de celulas
mononucleares e hiperplasia linfática
• lesiones histologicas caracteristicas de la EC :
granulomas no caseosos con células gigantes
de Langerhans, aparecen taridiamente
localizados en pared del intestino o ganglios
linfáticos regionales 60 – 70% pacientes
10. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Inicio : insidioso
• Periodos sintomaticos : dolor abdominal y diarrea
alternados con fases asintomaticas de duracion
variable.
• Al avanzar periodos sintomaticos mas frecuentes,
graves y duraderos.
• Sintoma mas comun : dolor abdominal intermitente
y colico en abdomen bajo, puede imitar : apendicitis
aguda.
• Siguiente sintoma mas comun : Diarrea intermitente
85%, casi nunca : moco, pus o sangre.
• Sx inespecificos : febricula, adelgazamiento, perdida
de fuerza, y malestar general
11.
12. PRINCIPALES COMPLICACIONES
• Obstruccion: exacerbacion aguda de la enfermedad activa o el resultado de lesiones fibrosantes cronicas,
que finalmente estrechan la luz del intestino.
• Perforacion:
• perforaciones libre poco frecuente
• mas frecuente que las fistulas aparezcan entre las zonas de perforación y los organos adyacentes, como asas de
intestino delgado o grueso, vejiga urinaria, vagina, estomago y a veces la piel, habitualmente en la zona de una
laparotomia previa
• Megacolon toxico: dilatacion, dolor abdominal, fiebre y leucocitosis.
• Hemorragia: usualmente escasa cuantia y cronica, en ocasiones hemorragia digestive masiva asociada a
ulcera cronica
• Cancer de ID y colon : sobretodo ileon, displasia es la lesion precursora.
• La enfermedad perianal (fisuras, fistula, estenosis o absceso) es corriente y afecta al 25% EC limitada al ID,
al 41% ileocolitis y al 48% afectacion del colon, sospechar EC en px con enfermedad perianal crónica y
multiple.
13.
14. DIAGNOSTICO
• episodios cronicos recidivantes de dolor abdominal,
diarrea y adelgazamiento
• los estudios de contraste baritado : empedrado (ulceras
lineales), trayectos fistulosos transversales, y hendiduras.
• signo del cordon de Kantor: tramos largos de ileon
terminal estenosado
• TC: engrosamiento transluminal
• US: valor limitado
• Endoscopia : ulceras aftosas caracteristicas junto con la
granularidad y una mucosa vecina de aspecto normal
• los anticuerpos anticitoplasmicos perinucleares de los
neutrofilos (pANCA)
• los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA)
15. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Inflamacion bacteriana : salmonella y shigella
• Tuberculosis intestinal
• Amebiasis
• Micobacterias
• CMV
• Colitis Ulcerosa : afecta mas al recto.
• Apendicitis aguda
16.
17. TRATAMIENTO MEDICO
• No tiene cura!!
• Tratamiento paliativo
• Aminosalicilatos : sulfasalacina, mesalamina 1ra Linea
• Corticosteroides: inducen remision pero no la mantienen, budesonida
• Inmunodepresores: azatioprina, 6-mercaptopurina y metotrexato
• Antibioticos: metronidazol 1ra linea, otros ciprofloxacino, la tetraciclina, la ampicilina y la clindamicina
• Infliximab
18. TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Probabilidad acumulativa de cirugía hasta 78% con una enfermedad de mas de 20 anos.
• Indicaciones quirurgicas se limitan a las complicaciones: obstruccion intestinal, perforacion intestinal
con formación de fistulas o abscesos, perforacion libre, hemorragia digestiva, complicaciones
urologicas, fracaso o intolerancia al tratamiento esteroideo, cancer y enfermedad perianal.
• solo se debe extirpar el segmento de intestino afectado por la complicación.
• Resecciones seguidas y amplias -> Sindrome del intestino corto (complicacion catastrofica)
• Pacientes con nutricion adecuada y minima infeccion -> reseccion y anastomosis T-T
• Pacientes malnutridos y septicos -> ostomia inicial con reconstruccion tardia.
19. ILEITIS AGUDA (NO
ESTENOSANTE-NO PENETRANTE)
• dolor abdominal agudo localizado en la FID y signos
y sintomas compatibles con el diagnostico de
apendicitis aguda.
• Campylobacter y Yersinia -> ileitis aguda.
• Apendice normal, ileon terminal : edema y color
rojo carne, mesenterio engrosado, y adenopatías
• No se debe efectuar reseccion intestinal!
• Hay que realizar Apendicectomia!
20. OBSTRUCCION
• indicacion mas frecuente : TX QX de los pacientes
EC.
• obstruccion completa o de obstruccion parcial
refractaria a las medidas conservadoras.
• Tratamiento preferido reseccion segmentaria del
area lesionada con reanastomosis primaria!
• Mas a menudo, el ciego se afecta por continuidad
con el ileon terminal, en cuyo caso se requiere
una reseccion del ileon terminal y del colon
afectados y el ileon se anastomosa con el colon
ascendente o transverso
21. OBSTRUCCION CAUSADA
POR ESTENOSIS
• plastia que ensanche eficazmente la luz y evite la reseccion
intestinal.
• incision longitudinal por la zona estenosada del intestino
seguida del cierre en sentido transverso de manera análoga a
la piloroplastia de Heineke-Mikulicz
• Segmento afectado > 10 cm : piloroplastia de Finney
• Plastia se aplica : varias zonas de estenosis cortas a lo largo de
segmentos intestinales largos, a aquellos sometidos a
resecciones previas del intestino delgado o cuando las zonas
de estenosis obedecen a una obstruccion fibrosa mas que a
una inflamación aguda.
22. ENFERMEDAD PENETRANTE
• La fistula y el absceso : intestino delgado adyacente, el colon u otras visceras vecinas (vejiga)
• fistula enteroenterica : abordaje quirurgico conservador, al avanzar enfermedad --> resección
• fistulas enterocutaneas : extirpando el trayecto fistuloso junto con el segmento afectado del intestino y
procediendo a una reanastomosis primaria
23. PERFORACION
• Perforacion libre + minima contaminacion : resección +
anastomosis primaria.
• Peritonitis generalizada : enterostomias hasta que se
controle la septicemia intraabdominal y despues
anastomosis.
24. HEMORRAGIA DIGESTIVA
• debe extirparse el segmento afectado y restablecerse la continuidad intestinal
25. OBSTRUCCION URETERAL
• Reseccion + anastomosis primaria.
• Si hay fibrosis ureteral ureterolisis
26. CANCER
• reseccion del cancer con bordes
adecuados y de los ganglios
linfaticos regionales
27. ENFERMEDAD DE
COLON Y RECTO
• Indicaciones de QX : falta de
respuesta al tratamiento medico o
la presencia de complicaciones de
la colitis de Crohn, entre las cuales
se incluyen obstruccion,
hemorragia, perforacion y
megacolon toxico.
• Colectomia segmentaria con
anastomosis colocolica
• Colectomia subtotal con
ileoproctostomia
• Proctocolectomia total con
ileostomia de Brooke
28. ENFERMEDAD PERIANAL
• fisuras y fistulas
• antibioticos e inmunodepresores (p. ej., azatioprina y 6-mercaptopurina) : exito variable.
• Resultados alentadores con el anticuerpo anti-TNF-ot infliximab y el tacrolimus.
• No esta indicada la extirpacion amplia de los abscesos ni de las fistulas, sino operaciones mas
conservadoras, como la colocacion generalizada de cateteres de drenaje y sedales no cortantes.
29. ENFERMEDAD DUODENAL
• 2-4%
• obstruccion del duodeno que no
responde al tratamiento
medicogastroyeyunostomia
30. PRONOSTICO
• Operaciones no curan
• Alivian sintomatologia
• Tasas de recidiva 70% tras primer año, 85% primeros 3 años, la mayoria asintomaticas
• Despues de la primera reseccion por enfermedad de Crohn, cerca del 45% de los pacientes acaba
precisando una segunda operacion y, de estos, solo un 25% es reintervenido por tercera vez.
31. CONCLUSIONES
• PUEDE AFECTAR CUALQUIER PARTE DEL INTESTINO DELGADO O GRUESO
• SE MANIFIESTA CON PERIODOS ALTERNADOS SINTOMATICOS Y ASINTOMATICOS
• TRATAMIENTO ES PALIATIVO, NO HAY CURA
