Murcomicosis

1. Caso de acceso abierto
ReportDOI: 10.7759/cureus.10726
Mucormicosis rino-orbital asociada a COVID-
19
SalilMehta1 , AbhaPandey2
1. 1. Oftalmología, Hospital Lilavati y Centro de Investigación, Mumbai, IND 2. Medicina del tórax, Hospital
Lilavati y Centro de Investigación, Mumbai, IND Medicina torácica, Hospital Lilavati y Centro de Investigación,
Mumbai, IND
Autor correspondiente: Salil Mehta, drsalilmehta@gmail.com
Resumen
Las infecciones por Coronavirus 2019 (COVID-19) pueden estar asociadas a una amplia gama de
coinfecci on es bacterianas y fúngicas. Presentamo s el caso de un paciente con infección por COVID -19 que,
en el transcurso del tratamient o, desarrolló una mucormicosis rino-orbital. Un paciente varón de 60 años,
diabético de larga data, con una reacción en cadena de la polimeras a con transcriptasa inversa (RT-PCR)
positiva para el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-Co V-2), fue ingresado para
recibir tratamiento. Recibió meropenem parenteral y oseltamivir oral con metilprednis olon a parenteral. En el
transcurso del ingreso, desarrolló signos de celulitis orbital. La resonancia magnética (RM) del cerebro, las
órbitas y los senos paranasales reveló una inflamació n de los tejidos blandos en las regiones preseptal,
malar, premaxil ar y retrobulbar derechas con sinusitis paranasal. Una biopsia nasal reveló amplias hifas
fúngicas filamentos as aseptadas, sugestivas de mucormi cosis , que se confirmaro n en el cultivo. El uso
extensivo de esteroides/anticu erp os monoclonal es/ anti bióti cos de amplio espectro puede conducir al
desarrollo/exacerb ació n de una enfermedad fúngica preexistente. Los médicos deben ser conscientes de la
posibilidad de infeccion es fúngicas invasivas secundarias en pacientes con infección por COVID -1 9.
Categorías: Medicina Interna, Oftalmología, Enfermedades Infecciosas
P alabras clave: mucormicosis, órbita, covid-19, infecciones fúngicas
Introducción
La infección por coronavirus 2019 (COVID -19 ) causada por el nuevo coronavirus del síndrome respiratorio
agudo severo 2 (SARS-Co V-2 ) puede estar asociada a una amplia gama de patrones de enfermedad , que van
desde la neumonía leve hasta la potencial ment e mortal. Puede existir una amplia gama de coinfeccion es
bacterianas y fúngicas que pueden estar asociadas a una morbilidad preexistent e (diabetes mellitus,
enfermedad pulmonar) o pueden desarrollarse como una infección adquirida en el hospital, como la
neumonía asociada a la ventilación. La India tiene una elevada tasa de prevalencia de diabetes mellitus de
tipo 2 (8,9% de los adultos, 77 millones de pacientes), que es un factor de riesgo bien conocido [1]. Informamos
del caso de un paciente con infección por COVID -1 9, que durante el curso del tratamiento desarrolló una
muco rmi cos is rino-orbital.
Recibido el 28/08/2020 La
rev isión comenzó el
02/09/2020 La rev isión
terminó el 29/09/2020
Publicado el 30/09/2020
Copyright 2020
Mehta et al. Este es un artículo de
acceso abierto distribuido bajo los
términos de la Licencia de Atribución de
Creative Commons CC-BY 4.0., que
permite el uso, distribución y
reproducción sin restricciones en
cualquier medio, siempre que se
acrediten el autor y la fuente originales.
Presentación del caso
Un paciente varón de 60 años ingresó con una historia de tres días de disnea grave, pirexia, taquipnea y
malestar general. Era un diabético de larga duración (más de 10 años) que tomaba compri mi dos
antihipoglucémi cos por vía oral. En la exploración , su pulso era de 80/minuto, la presión arterial era de
150/90 mmHg , estaba afebril al ingreso, la frecuen cia respiratoria era de 26/minuto, con una saturación
específica de oxígeno del 86% con suplement o de oxígeno (10 litros/min). El examen físico pertinente
reveló crepitaciones bilaterales en las bases pulmonares con un examen cardiovascular y neurológico
normal. En el pie derecho se observó una úlcera no cicatrizant e consistente con la enfermed ad vascular
periférica diabética.
La reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) de un hisopo nasofaríngeo fue
positiva para el virus del SARS-CoV-2. Una tomografía computarizada (TC) del tórax mostró múltiples
opacidades en vidrio deslustrado en ambos pulmones que afectab an a los dos lóbulos superiores, el lóbulo
medio derecho y la língula, predomin ant ement e en una distribución periférica que sugería fuertement e una
infección por COVID-19 (Figura 1).
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2. Cómo citar este artículo
Mehta S, Pandey A (30 de septiembre de 2020) Mucormicosis rino-orbital asociada a COVID-19. Cureus 12(9): e10726. DOI
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Se le empezó a administrar meropenem intravenoso (1 gm tres veces al día), oseltamivi r oral (75 mg dos
veces al día), con metilprednisol on a intravenosa (40 mg dos veces al día) y dexametason a (4 mg dos veces
al día), de acuerdo con el protocolo local, junto con cuidados generales de apoyo. Su diabetes mellitus fue
tratada con insulina ajustada según una escala móvil basada en sus niveles de azúcar en sangre antes de las
comidas, ajustados para mantener 180-200 mg/dl. Tambi én recibió enoxaparin a subcutánea (40 mg/0,4 ml)
dos veces al día.
Se deterioró gradualmente con la aparición del síndrome de dificultad respiratoria aguda durante los días
siguientes. El tercer día, se le cambió a ventilación no invasiva para manten er su saturación de oxígeno. El
cuarto día, recibió una dosis única de tocilizumab inyectable (400 mg) y se inició una combinaci ón oral de
sitagliptina/met formin a (50/500) dos veces al día y metformi n a oral (500 mg) tres veces al día con insulina
glargina subcutánea (20 unidades) por la noche con insulina regular según fuera necesario para seguir
manteniendo un nivel de azúcar en sangre de 180-200 mg/dl.
El día 10, se observó un edema bilateral del párpado con prominen cia del ojo derecho y se prescribió
moxi flo xacin a tópica. Al día siguiente, en la resonancia magnéti ca del cerebro, las órbitas y los senos
paranasales , se observó una inflamació n de los tejidos blandos en las regiones preseptal, malar, premaxil ar
y retrobulbar derechas , que aparecían hiperintensas en T2 y en la recuperaci ón de inversión atenuada por
fluidos (FLAIR). Los músculos extraoculares derechos estaban abultados y se observaba una leve
proptosis derecha. Tambi én se observó sinusitis en forma de engrosami ent o significativo de la mucosa en
el seno frontal, maxilar y etmoid al derecho (Figura 2).
FIGURA 2: Resonancia magnética de la órbita
(A) RM N axial (T2) mostrando hiperintensidad del seno etmoidal y nasal y del espacio retrobulbar
FIGURA 1: Tomografía computarizada (TC) del tórax
TC que muestra extensas opacidades periféricas en v idrio deslustrado en ambos pulmones

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Se hizo un diagnóstico preliminar de celulitis orbital derecha y fue trasladado a un centro de atención
terciaria. Al ingresar, estaba afebril, sin respiración e hipóxico. Se le hizo una evaluación sistémica y de
laboratorio completa. Las investigaciones basales pertinentes revelaron un valor de hemoglobi na de 10,40
gm/dl (normal 13-17 gm/dl), linfopenia leve (9,60%; normal 20-40%), creatinina sérica elevada (1,57
mg/dl; normal 0,70- 1,20). La proteína C reactiva (PCR) era de 29,53 mg/l (normal <5,0), la procalcitonina
(PCT) era de 0,34 ng/ml (normal
<0,5), con un ensayo de dímero D de 1547 ng/ml (normal 0-243) y un nivel de IL6 de 3439 microgramos/ ml
(normal 0- 7,0), sugestivo de una grave tormenta de citoquinas.
Se continuó con meropen em intravenoso (1 gramo tres veces al día) y vancomi cin a (1 gramo dos veces al
día) con la adición de anfoterici na B (0,5 mg/kg/día) y el cese del tratamient o con esteroides.
Al día siguiente se solicitó una evaluación oftalmol ógi ca. En la exploració n, el ojo derecho estab a
ligerament e proptósico con extensas áreas de edema en la región periorbital con necrosis de tejidos
blandos a lo largo de la mitad medial de los párpados superior e inferior. El ojo derecho estaba
congestionado con edema conjuntival y signos de queratitis por exposición. El ojo izquierdo parecía fijo y
tenía la pupila dilatada y no reactiva (a la luz), ya sea por la extensión de la infección al otro seno
cavernoso o por la coagulopatía COVID-1 9 . La agudeza visual y los movimi ent os oculares detallados no
pudieron ser evaluados, ya que la paciente estaba somnolienta y no respondía. El cuadro clínico y la
imagen de la RMN sugerían fuertement e una infección fúngica invasiva, probablement e mucormicosis. Un
hisopo nasal no contribuyó, pero una biopsia nasal del cornete medio reveló amplias hifas fúngicas
filamentos as asépticas sugestivas de mucormi cosis , lo que se confirmó en un cultivo de Agar Sabourauds
Dextrose.
El paciente continuó deteriorándos e, fue ventilado y finalmente requirió soporte inotrópico. Debid o a la
hipotensión persistente, no pudimos repetir el diagnóstico por imagen ni aplicar ninguna medida de
desbridamiento . A pesar de todas las medidas , falleció el sexto día de este ingreso.
Debate
Una compleja interacción de factores, entre los que se incluyen enfermed ad es preexistent es, como la
diabetes mellitus, la patología respiratoria previa, el uso de terapia inmunosup reso ra, el riesgo de
infeccion es adquiridas en el hospital y las alteraciones inmunológicas sistémicas de la propia infección por
COVID-1 9, puede dar lugar a infeccion es secundarias, que cada vez se reconocen más por su impacto en la
morbilidad y la mortalidad [2]. En una revisión reciente, 62/806 (8%) pacientes presentaron infecciones
bacterianas o fúngicas secundarias durante el ingreso hospitalario. Hubo un uso generalizad o
de antibióticos de amplio espectro, con hasta 1450/2010 (72%) de los pacientes que reciben estos
fármacos , a menudo sin evidencia subyacente de infección [3].
Las directrices actuales en la India recomiend an la metilpred nisol on a intravenosa de 0,5-1 mg/kg/día
durante tres días en los casos moderados y de 1-2 mg/kg/día en los casos graves [4]. El Instituto Nacional
de Salud recomi end a el uso de dexamet aso na (6 mg al día durante un máxi mo de 10 días) en pacientes
ventilados o que requieren oxígeno suplementario , pero no en los casos más leves [5]. Las directrices
mencion an específicament e el riesgo de desarrollar una infección secundaria [6].
Existen características fisiopatológicas específicas de la COVID-19 que pueden permitir la aparición de
infeccion es fúngicas secundarias, incluida la propensión a causar una amplia enfermedad pulmonar y la
subsiguiente patología alveolo-intersti cial que puede aumentar el riesgo de infeccion es fúngicas invasivas.
En segundo lugar, la desregulació n inmunitari a asociada a la COVID-19, con un número reducido de
linfocitos T, CD4+T y CD8+T, puede alterar la inmunid ad innata [7].
En un grupo de Nueva Delhi, India, 15 pacientes ingresados con infección por COVID-1 9 desarrollaron
infeccion es por Candida en el torrente sanguíneo. De ellos, 10 tenían una infección por Candida auris, de
los cuales seis murieron (60%) [8]. White et al. exami naron a 135 adultos con infección por COVID-19 e
informaron de una incidencia de infecciones fúngicas invasivas del 26,7% (comúnmente aspergilosis
(14,1%), o levaduras, normalment e cándida (12-6%)). Los pacientes con enfermed ad es fúngicas invasivas
tuvieron una mayor mortalidad (53% con frente al 31% sin), que se redujo significativament e con un
tratamiento adecuado. El tratamient o con corticosteroid es y los antecedent es de enfermed ad pulmonar
crónica se asociaron a un mayor riesgo de enfermed ad fúngica invasiva [9]. Asimismo , se han observado
incidencias elevadas en Pakistán (23/147, 15,6%) e Italia (30/108, 27,7%), y los autores sugieren que el
desarrollo de infeccion es fúngicas invasivas altera la historia natural de la enfermed ad [10-11]. Song et al.
han sugerido un algoritmo para el diagnóstico precoz y el tratamiento de las infeccion es fúngicas i nvasivas
comunes (aspergillus, candidiasis, criptococosis y mucormicosis ) [12].
Realizamos una búsqueda bibliográfica en Pubmed (www.pubmed .gov) con los términos de búsqueda
"mucormycosis ", "mucor" y "COVID-19 " para identificar cualquier otro caso notificado. Sólo se ha informado
previamente de un número limitado de casos de mucormicosis secundaria. Hanley et al. han informado de un
(B) sección coronal (T1) que muestra una hiperintensidad irregular del espacio retrobulbar

5. 2020 Mehta et al. Cureus 12(9): e10726. DOI 10.7759/cureus.10726 4de 5
caso de un varón de 22 años con neumonía por COVID-19 y un infarto de la arteria cerebral media en el que se
descubrió incidentalmente una mucormi cosis diseminada que afectaba a los pulmones y al cerebro durante un
estudio postmortem [13].

6. 2020 Mehta et al. Cureus 12(9): e10726. DOI 10.7759/cureus.10726 5de 5
Werthman -E hrenrei ch comunicó el caso de una mujer de 33 años que presentaba ptosis y proptosis del
lado izquierdo con alteración del sensorio. Las investigaciones revelaron cetoacidosis diabética con
infección por COVID-19 . Las imágenes faciales eran significativas por el engrosamiento de la mucosa de
los senos maxilares y etmoidales. Una resonancia magnética del cerebro mostró múltiples áreas de
infarto e isquemia que indicaban una enfermed ad fúngica invasiva. Se demostró la presencia de Mucor a
través de una biopsia nasal y su posterior cultivo. El autor sugiere que la identificación tempran a de las
coinfecci on es fúngicas puede reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad [14].
El paciente que describimos con COVID -19 grave era un diabético de larga duración, como demuestran sus
úlceras de pie diabético. Los signos de infección orbital sólo se detectaron tras 10 días de ingreso por
infección por COVID-19 , durante los cuales fue tratado con antibióticos de amplio espectro y esteroides.
Todos estos factores tienden a facilitar la coinfecció n fúngica, junto con los posibles mecanis mos
fisiopatológico s de la COVID-1 9. En nuestro caso, es posible que se haya agravado una infección por
mucor no diagnosticada previamente o que se haya desarrollado posteriorment e.
Conclusiones
La COVID -19 se asocia con una incidencia significativa de infeccion es secundarias , tanto bacterianas como
fúngicas, probablement e debido a la desregulació n inmunológi ca. Además , el uso generalizado de
esteroides/anti cu erpos monoclon al es/antibióti cos de amplio espectro como parte del armamento contra la
COVID -19 puede conducir al desarrollo/exacerb ación de enfermedades fúngicas preexistent es . Los
médicos deben ser conscientes de la posibilidad de que se produzcan infecciones fúngicas secundarias
invasivas en pacientes con infección por COVID-19 , especialmente en pacientes con factores de riesgo
preexistent es , y deben permitir un diagnóstico y tratamient o tempran os con la consiguiente reducción de la
mortalidad y la morbilidad. El uso de agentes terapéuticos debe ser supervisado para lograr un efecto
terapéutico a la dosis más baja y la duración más corta. Debe reevaluarse el uso de antibióticos de amplio
espectro, especial ment e en ausencia de infección .
Información adicional
Divulgaciones
Sujetos humanos: Se obtuvo el consentimiento de todos los participantes en este estudio. El Comité de Ética
del Hospital Lilavati emitió la aprobación NA. Se concedió la aprobación para la publicación. Conflictos de
intereses: De acuerdo con el formulario de divulgación uniforme del ICMJE, todos los autores declaran lo
siguiente: Información sobre pagos/servicios: Todos los autores han declarado que no han recibido apoyo
financiero de ninguna organizació n para el trabajo presentado . Relacion es financieras: Todos los
autores han declarado que no tienen relaciones financieras en la actualidad o en los tres años anteriores
con ninguna organizaci ón que pueda tener interés en el trabajo presentado. Otras relaciones: Todos los
autores han declarado que no tienen ninguna otra relación o actividad que pueda parecer que ha influido en
el trabajo presentado.
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