Medicine

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CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años con obesidad mórbida y sin antecedentes
clínicos de interés. Comenzó con clínica de comienzo pseudogri-
pal de 4 días de evolución con cefalea, artromialgias, tos no pro-
ductiva, siendo valorada en Atención Primaria y tratada sintomá-
ticamente con antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol. A
las 48 horas, comenzó con fiebre y disnea, siendo prescrito tra-
tamiento con terbutalina inhalada y moxifloxacino oral. Ante el
empeoramiento clínico y la aparición de disnea en reposo acude
al servicio de urgencias de nuestro hospital. La exploración pre-
sentaba una constitución obesa con un IMC 41 kg/m2, frecuencia
respiratoria de 30 resp./minuto y auscultación pulmonar con pre-
sencia de estertores crepitantes húmedos en ambos hemitórax. La
tensión arterial: 145/70 y la frecuencia cardiaca de 100 latidos mi-
nuto. El abdomen era globuloso, no doloroso y las extremidades
inferiores sin anormalidades. Laboratorio. Hemograma: Hb: 11
g/dl, Htc: 31, leucocitos: 5.680 células/mm3 (73 PMN, 19L, 8M),
plaquetas: 175.000 células. Bioquímica con función hepática y re-
nal: normal. Gasometría arterial basal (FiO2: 0,21): PaO2: 44
mmHg, PaCO2: 40 mmHg, PaO2/FiO2 = 209. La radiografía de
tórax (Rx) en proyección postero-anterior y lateral (Fig. 1) de-
mostró una afectación pulmonar en ambos hemitórax con un pa-
trón mixto alveolo-intersticial en lóbulo superior izquierdo (lín-
gula) y lóbulos superior, medio e inferior derecho. A las 24 ho-
ras del ingreso hospitalario la paciente presentó un empeoramiento
clínico, gasométrico y radiológico (Fig. 2) con afectación pul-
monar bilateral, precisando de intubación orotraqueal y ventila-
ción mecánica invasiva. El estudio microbiológico que incluyó:
hemocultivos, cultivo, gram y baciloscopia, de esputo para bac-
terias, micobacterias, etc., fueron negativos. La antigenuria en ori-
na para Legionella y neumococo fue negativa. La determinación
de la PCR en muestra de exudado nasal y faríngeo para virus in-
fluenza H1N1 fue positiva. Permaneció con intubación orotra-
queal durante 8 días, recibiendo tratamiento antibiótico con le-
vofloxacino: 500 mg i.v./24 horas, ceftriaxona: 2 g/24 h durante
14 días y oseltamivir: 150 mg/12 horas (10 días) y corticoides i.v.
(10 días). La paciente presentó buena evolución, siendo extuba-
da y dada de alta a los 20 días de su ingreso.
IMAGEN DEL MES
Neumonía grave por virus influenza H1N1
J.J. Jareño Esteban, A. Fe Marqués1, M.E. Zornoza Pérez2, L. Ferrero3, R. Marrero3
Servicios de Neumología. Enfermedades Infecciosas1, Urgencias2, Medicina Intensiva3. Hospital Central
de la Defensa. Madrid
Correspondencia: Dr. José Javier Jareño Esteban. C/ Felipe II-Nº 4, 7º
D. 28805 Alcalá de Henares. Madrid
E-mail: jjarenoesteban@terra.es
Recibido: 30 de noviembre de 2009
Aceptado: 25 de enero de 2010
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 44-45
Figura 1. Radiografía de tórax postero-anterior y lateral con afectación
pulmonar bilateral en ambos hemitórax, con patrón mixto alveolo-in-
tersticial de predominio en lóbulo superior izquierdo y, língula y lóbu-
los superior, medio e inferior en hemitórax derecho.

2. 45J.J. Jareño Esteban et al. Neumonía grave por virus influenza H1N1
DISCUSIÓN
La nueva infección por el virus influenza H1N1 comenzó en los
meses de marzo y abril de 2009 en la ciudad de Méjico, afectando
rápidamente a la población y adquiriendo el grado de epidemia, por
su fácil transmisión de persona a persona. Los viajes aéreos conti-
nentales e intercontinentales facilitaron la rápida transmisión del vi-
rus y su diseminación a nivel mundial en el resto de los continen-
tes. La OMS, en reunión extraordinaria del 27 abril de 2009, deci-
dió establecer la alerta sanitaria mundial con el grado de pandemia
hasta el nivel 3-4 y posteriormente, en una segunda reunión, ele-
var esta categoría hasta el nivel 5, al comprobar la rápida transmi-
sión en la población mundial y la dificultad en contenerla.
La infección por el virus influenza A (H1N1) presenta en ge-
neral un curso benigno y autolimitado con síntomas de fiebre, tos,
mialgias, cefalea, sudoración, etc. Los brotes epidémicos pueden
ocurrir en comunidades cerradas (cuarteles, prisiones, colegios,
etc.), siendo el primer brote ocurrido en nuestro país en la Aca-
demia Militar de Ingenieros (Hoyo de Manzanares, Madrid).
La presencia de neumonía es infrecuente pero posible en al-
gunos pacientes. Su curso suele ser atípico, caracterizado por opa-
cidades radiológicas alveolo-intersticiales, uni o bilaterales, par-
cheadas, afectando preferentemente a las bases pulmonares y que
cursan habitualmente sin leucocitosis, linfopenia, incremento de
la lactato deshidrogenada, creatincinasa y alteraciones del inter-
cambio gaseoso4,5.
El caso que presentamos reúne las características clínico-ra-
diológicas de neumonía grave por el virus influenza H1N1, sien-
do la obesidad mórbida el principal factor de riesgo, presentan-
do un inicio agudo y acompañada de rápida progresión radioló-
gica y graves alteraciones en el intercambio gaseoso que precisa-
ron intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva. La
respuesta al tratamiento antiviral (oseltamivir) y cobertura anti-
bacteriana fue muy favorable.
En nuestro país el grupo de trabajo de SEMICYUC (Socie-
dad Española de Medicina Intensiva, Cuidados Críticos y Coro-
narios) para el virus H1N1, ha publicado recientemente los re-
sultados de un estudio multicéntrico nacional en 32 pacientes con
infección por el virus influenza A (H1N1) que requirieron ingre-
so en UCI por fallo respiratorio agudo severo asociado a neu-
monía grave y exacerbación en la EPOC, etc. La media de edad
fue de 36 años y la obesidad mórbida fue el factor de riesgo más
importante, junto a la EPOC, el asma bronquial y el embarazo.
Un 33% de los pacientes requirieron ventilación mecánica inva-
siva y 8 (25%) fallecieron6,7.
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Figura 2. Radiografía de tórax antero-posterior. Empeoramiento radio-
lógico a las 24-48 horas del ingreso. Se aprecia progresión e incremen-
to de las condensaciones pulmonares en ambos hemitórax.
Figura 3. Radiografía de tórax a los 6 días de su ingreso. Se aprecia una
mejoría notable de su afectación pulmonar, con práctica desaparición de
los infiltrados pulmonares.
Figura 4. Radiografía de tórax tras ser extubada la paciente al 8 día de
su estancia hospitalaria.