1. PNEUMOCISTIS POR SIDA Elaborado por: Iris Henríquez Magaly Franco José Ángel Castillo

2. El VIH/SIDA es un problema a nivel mundial. La Neumonía en el escenario de SIDA representa una de las infecciones oportunistas más frecuentes. El VIH colapsa el sistema inmune. El agente etiológico mas frecuente es un hongo llamado Pneumcistis jiroveci. INTRODUCCION

3. INTRODUCCION VIH Infecciones Oportunistas

4. OBJETIVOS DEL TRABAJO OBJETIVO GENERAL Presentar a los Estudiantes de Post Grado de Cuidado Crítico el Proceso de Atención de Enfermería de un Paciente con Pneumocistis por SIDA (B24) y su relación con sepsis severa y SDRA en UCI - 1 del HST.

6. Enumerar mediante el avalúo físico las necesidades más importantes que se presentan en este paciente.

7. Identificar los diagnósticos de enfermería más relevantes que nos permitan mejorar algunas alteraciones que se presentan en estos paciente. .

9. PNEUMOCISTIS POR SIDA

10. VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

11. LINFOCITOS Respuesta inmunitaria Linfocitos B y Linfocitos T Linfocito T4 CD4

13. Pneumocistis jiroveci Quiste de Pneumocystis jirovecii en un lavado broncoalveolar con tinción de Giemsa.

14. Pneumocistis jiroveci Pneumocystis jiroveci es un hongo que parasita el árbol respiratorio del ser humano produciendo una infestación que se manifiesta en muchos pacientes que han sufrido de inmunosupresión.

15. PATOGENIA P. jiroveci parece adherirse a las membranas celulares alveolares para luego formar agrupaciones que progresan a desarrollar quistes.

16. HISTOPATOLOGIA Los hallazgos histopatológicos se han dividido en tres etapas: PRIMERA ETAPA SEGUNDA ETAPA TERCERA ETAPA

17. La enfermedad compromete a niños y adultos con inmunodeficiencia. 2. La patología es principalmente pulmonar. 3. El cuadro clínico corresponde al de una neumonía intersticial. Las etapas de desarrollo del parásito en el huésped son: a) quiste vacío; b) esporozoito que salió del quiste; c) trofozoíto pequeño originado en el esporozoito; d) trofozoíto grande; e) estado reproductivo del trofozoíto; f) estado de transición entre trofozoíto y prequiste; g) prequiste; h) quiste maduro con trofozoítos. CICLO DE VIDA

18. SINTOMAS La Pneumocistis jiroveci se manifiesta por fiebre, disnea, tos, pérdida de peso e insuficiencia respiratoria. La exploración física evidencia taquipnea, taquicardia y afectación variable del estado general. La auscultación pulmonar puede ser normal o mostrar alteraciones en los ruidos respiratorios.

19. DIAGNOSTICO Rx TAC Muestras de esputo

20. TRATAMIENTO TMP/SMX

21. PREVENCION Prevención Primaria Prevención Secundaria

22. SEPSIS SEVERA

25. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EN EL ADULTO Es un síndrome agudo causado por la alteración de la permeabilidad de la membrana capilar pulmonar, dando lugar a un edema pulmonar no cardiogénico. Caracterizado por insuficiencia respiratoria muy grave, infiltrados pulmonares bilaterales difusos y disminución extrema de la distensibilidad pulmonar. De instauración aproximada en 72 horas. Su reconocimiento y tratamiento precoz mejora el pronóstico.

26. CAUSAS Mecanismo Indirecto: Mecanismo Directo: Infecciones pulmonares: Neumonía Bronco aspiración Contusión pulmonar Casi ahogamiento Sepsis Trauma Shock Transfusiones múltiples Quemaduras Las causas pueden ser múltiples y pueden ser de origen pulmonar o extrapulmonar.

27. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EN EL ADULTO HEMORRAGICOS HUMEDOS Y DENSOS EMBOTADOS NO DISFUNDEN OXIGENO CONGESTIODADOS

28. Los pulmones están embotados porque los alvéolos están llenos de un exudado proteináceo que proviene de los capilares pulmonares lesionados. Hay descenso de la distensibilidad pulmonar, como resultado se requiere más presión en las vías aéreas para cada respiración, lo que deja disponible menor volumen de aire para la transferencia de oxígeno. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EN EL ADULTO

29. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EN EL ADULTO También se reduce la capacidad residual funcional (FRC), porque los alvéolos llenos de líquido tienden a colapsarse al final de la espiración. Los alvéolos colapsados reducen el tejido pulmonar disponible para el intercambio de oxígeno.

30. Es ocasionado por la lesión de la célula endotelial pulmonar secundaria a una exagerada respuesta inflamatoria sistémica mediada por células y mediadores químicos que culmina en daño de la membrana alveolo capilar. El fenómeno patogénico básico es la alteración de la microcirculación pulmonar. La cascada de eventos pro inflamatorios que desencadenan el SDRA es similar a la sepsis. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EN EL ADULTO

31. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EN EL ADULTO PRONOSTICO La mortalidad de los pacientes con SDRA continúa siendo muy elevada y se cifra globalmente en el 60%. Estudios recientes han revelado que los pacientes con mejor comportamiento gasométrico durante las primeras 48 horas presentan mejor pronóstico.

32. PRESENTACION DEL PACIENTE

33. DATOS GENERALES Paciente: A.A.D.L. Edad: 37 años Sexo: masculino Institución: Hospital Santo Tomás; UCI-1. Servicio: UCI 1 Estado Civil: casado Composición Familiar: Un hijo. Fecha de admisión: 15/12/2010 (Urg.) y fue trasladado a UCI el 26/12/10. Días de hospitalización: 29 días. Historia anterior

34. CONDICION ACTUAL

35. VALORACION FISICA Sedado y bloqueado; Glasgow 3/15, encamado y restringido en ambos brazos, entre barandales; en posición supina, totalmente dependiente; con signos vitales de: PA: 150/54mmHg con PAM de 79, Fc: 134; Fr: 25x’; T°: 37.8°C, Peso:32.8 kg, Talla: 1.70; con sonda uretral a bolsa colectora drenando mas o menos 50 cc con balance hídrico positivo de 596cc (5/12/x) oligúrico con orina concentrada.

37. Ojos

38. Nariz

39. Boca

40. Oídos

41. Cuello

42. Tórax

43. Mamas

44. Abdomen

45. Genitales

46. Sacra

47. Miembros Superiores

49. LISTADO DE DIAGNOSTICOS DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO: GSA: pH: 7.34, HCO3: 22.7, pCO2: 30, pO2: 95%, SO2: 96%, en presión control PEEP 14, Hb: 6.5 mg/dl, piel pálida, diaforética, llenado capilar lento, mucosa oral pálida relacionado a desequilibrio ventilación perfusión. DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO: FC: 125 lpm, edema generalizado de 2 +, edema , pulsos periféricos disminuidos, oliguria, palidez, relacionado a incremento de la postcarga. LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS: secreciones espesas blanquecinas, moderadas relacionado a obstrucción de vías aéreas (TET).

50. LISTADO DE DIAGNOSTICOS DEFICIT DE AUTOCUIDADO ( BAÑO / HIGIENE): Sedado, bloqueado, Glasgow 3/15, relacionado a deterioro cognitivo. PERFUSION TISULAR INEFECTIVA (CARDIOPULMONAR): GSA: pH: 7.20, HCO3: 22.7, pCO2: 58, pO2: 98, SO2: 96%, Fr: 25 lpm, Hb: 6.5 mg/dl relacionado a desequilibrio ventilación perfusión. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA: ulcera en área sacra, piel reseca, escamosa, talones con leve enrojecimiento relacionado a inmovilización física y/o déficit inmunológico. HIPERTERMIA: Piel enrojecida, caliente al tacto, Tº 38.7, FC: 130 relacionado a proceso infeccioso.

51. LISTADO DE DIAGNOSTICOS DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO: Pérdida de peso de mas de 20 libras en 1 mes; palidez de conjuntivas y mucosas relacionado a incapacidad para absorber nutrientes. DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL: Lengua saburral, ulceras orales sangrantes, palidez, descamada relacionado a factores mecánicos (tubo endotraqueal) y/o inmunosupresión. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA: sedado y bloqueado, con PEEP : 14, Glasgow de 3/15 relacionado a prescripción de restricción de movimientos y / o inestabilidad hemodinámica.

52. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO: GSA: pH: 7.34, HCO3: 22.7, pCO2: 30, pO2: 95%, SO2: 96%, en presión control PEEP 14, Hb: 6.5 mg/dl, piel pálida, diaforética, llenado capilar lento, mucosa oral pálida relacionado a desequilibrio ventilación perfusión.

53. NOC Demostrará una respiración más correcta y oxigenación adecuada de los tejidos por gases arteriales dentro de los valores de referencia y ausencia de síntomas de insuficiencia respiratoria.

57. EVALUACION Evaluación: Paciente mejoró los gases arteriales y la hipoxemia con SPO2 de 98% durante el turno, pero fue momentáneo ya que el paciente siguió complicándose y falleció.

58. MEDICAMENTO TRIMETROPIN CON SULFAMETOXAZOL TMP/SMX, BACTRIM, SEPTRA, COTRIMOXAZOLA

61. OPINIONES

62. DEBATE ABIERTO ¿ SE PODRA MOVILIZAR A ESTE PACIENTE CON UN PEEP EN 14?

63. http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Ventilacion.html Posición prono en SDRA grave. Para pronar el paciente se requiere el apoyo de al menos 3 o 4 personas, para proteger ojos y puntos de apoyo y evitar la desconección de tubos y catéteres (panel izquierdo). En el panel derecho se aprecia un paciente en posición prono recibiendo simultáneamente óxido nítrico y remoción extracorpórea de CO2

64. DEBATE ABIERTO ¿QUE ES EL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR?

65. REFLEXIONES FINALES

66. CONCLUSIONES El SIDA es una enfermedad que cada día cobra más vida y ataca a todos los grupos sociales. La inmunosupresión del paciente permite que organismos oportunistas como la Pneumocistis carinii hoy conocido como Pneumocistis jiroveci, ataque a estos pacientes y le produzca falla respiratoria la cual es mortal si no se corrige a tiempo y va muy asociado al SDRA. El colapso inmunológico del paciente trae como consecuencia que se produzca sepsis, empeorando el cuadro. Al identificar las necesidades del paciente podremos obtener diagnósticos que nos permitirán realizar intervenciones oportunas. Es importante conocer la fisiopatología de la enfermedad para brindar una atención de calidad con conocimiento científico.

67. RECOMENDACIONES Es la realización de estos trabajos porque nos permiten ver al paciente como un ente biopsicosocial y nos brinda el conocimiento para actuar de manera eficiente y eficaz mediante intervenciones que nos ayudan a mejorar las necesidades del paciente. Mediante el trabajo en equipo de todo el personal de salud se pueden obtener mejores resultados en beneficio del paciente. Es importante realizar el lavado de manos continúo cada vez que se atiende un paciente para evitar infecciones cruzadas. Mantener siempre las medidas de bioseguridad, ya que estamos expuestos a una gran cantidad de microorganismos.

68. BIBLOGRAFIA García San Miguel J. Infecciones por Pneumocistis Carini. En: Farreras ValentíP,Rozman C. Medicina Interna. 13° ed. España-Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995: vol. 2: 2455-2457. GONZÁLEZ M.A. RESTREPO G. (2003). Paciente en Estado Crítico Fundamentos de Medicina. 3° Edición. Colombia. Editorial CIB. Montaner J, Zala C. Enfermedad por HIV/SIDA-Infecciones Oportunistas. En: Gorodner J.O. Enfermedades Infecciosas. Argentina Corrientes: EUDENE, 1998: vol 1: 344-352. MONTEJO J.C. DE LORENSO A.G (2006). Manual de Medicina Intensiva. 3° Edición. Madrid España. Editorial El Silver. NANDA INTERNACIONAL (2007-2008) Diagnósticos de Enfermería. Definición y clasificación. Madrid España. Editorial El Silver.